心血管內(nèi)科見習(xí)教案3心力衰竭

1、教案首頁早下心力衰竭授課內(nèi)容慢性心力衰竭 急性心力衰竭授課學(xué)時3學(xué)時教學(xué)目的掌握心力衰竭的概念和分類掌握心力衰竭的病因掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療 了解難治性心衰原因的分析、治療手段掌握急性心力衰竭的病因、臨床表現(xiàn)及治療教學(xué)重點(diǎn)心力衰竭的病理生理改變，尤其是心衰的代償機(jī)制及心室重構(gòu) 慢性心衰的治療原則、治療方法急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)及處理措施教學(xué)難點(diǎn)左心衰與能引起呼吸困難及肺部啰音的疾病鑒別：肺炎、支哮 右心衰與引起水腫的疾病鑒別：肝硬化、腎病、心包炎 收縮性與舒張性心衰的病因、治療原則二者之間的不問點(diǎn)教學(xué)方法講授法；多媒體輔助教學(xué)法；臨床照片演示法；比較法；提問法教具準(zhǔn)備

2、多媒體設(shè)備；自制課件；軟件教學(xué)參考資料內(nèi)科學(xué)（全國高等教育院校教材）教學(xué)后記實(shí)際和臨床聯(lián)系密切為特點(diǎn)，通過文字圖片的展示，優(yōu)化課堂教學(xué)，增加 容量，提高教學(xué)效率，內(nèi)容層次明確，畫面清晰，美觀，使課件演示與課 堂講授融升-體。教學(xué)過程教師活動教學(xué)內(nèi)容學(xué)生活動備注講授新課r 一、定義：心臟收縮和/或舒張功能障礙引起靜脈系統(tǒng)淤血、動脈系統(tǒng)缺血。列舉二、分類：提問：急性和活躍課堂i.按發(fā)生過程分急性和慢性。慢性是如何劃氣氛，提高2.按癥狀和體征分左、右、全心力衰竭。分的？學(xué)生積極3.按機(jī)理分收縮性和舒張性。性。三、慢性心力衰竭（）舉例【病因】各種器質(zhì)性心臟病均可引起。1.心肌病變心肌收縮功能障礙：心肌

3、結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙。心肌舒張功能障礙。2.負(fù)何過重壓力負(fù)荷過重。容量負(fù)荷過重。舉例【常見誘因】提問：你認(rèn)為理論聯(lián)系1.感染：肺部感染、上呼吸道感染、。最常見的誘因?qū)嶋H。2.心律失常：房顫最多見。是什么？3.水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快。4.過度勞累。5.環(huán)境、氣候急劇變化。6.治療不當(dāng)：洋地黃用量不足。7.高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢。8.肺栓塞。講授【代償機(jī)理】壓力反射T一交感神經(jīng)T-T+心肌收縮T提問：你認(rèn)為一每搏量J 一前負(fù)荷T 一心肌收縮T 一心還有哪些代償肌肥厚周圍組織攝氧T機(jī)制？【左心衰竭臨床表現(xiàn)】講授1.癥狀肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難一夜間陣發(fā)性呼吸困難一端坐呼吸一

4、急性肺水腫咳嗽、咳此部分為重點(diǎn)痰、咯血J :疲勞、之力、神智異常2.體征：原心臟病體征、T、奔馬律、P2T、圖片演示講授圖片演示圖片演示講授兩肺底濕啰音【右心衰竭臨床表現(xiàn)】.癥狀：體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、 嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。.體征：頸靜脈充盈；肝臟腫大；肝 頸靜脈回流征陽性；水腫：下肢、全身、胸水、 腹水；紫綃：周圍性；心臟體征【輔助檢查】.胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血.心電圖：無特異性3:心臟擴(kuò)大、J （收縮性）；心房擴(kuò)大而不 J （舒張性）.血流動力學(xué)： 15.右心衰：周圍靜脈壓升高讓學(xué)生觀看此 胸片，除心力 衰竭外，還應(yīng) 與哪些疾病鑒 別？觀看圖片，回 顧解

5、剖知識， 掌握靜脈系統(tǒng) 循環(huán)。提問：還有哪 些疾病能導(dǎo)致 下肢浮腫，單 側(cè)浮腫與雙側(cè) 浮腫相同嗎？活躍課堂 氣氛?！驹\斷】講授根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷。慢性心力衰竭的類型： 左、右或全心力衰竭， 收縮性、舒張性心力衰竭。心力衰竭的程度：分級：I級：患者患有心臟病，但日?；顒哟瞬糠譃橹攸c(diǎn)舉例量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸 困難或心絞痛。n級：心臟病患者的體力活動受 到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般 活動可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。m 級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一 般活動即引起上述的癥狀。IV級：心臟病患者不 能從事任何體力活動。休息狀態(tài)卜也出現(xiàn)心

6、衰的 癥狀，體力活動后加重。分期：A期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性舉例心臟（心肌）病或心力衰竭癥狀，如患者有禺血 壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等， 可發(fā)展為心臟病的高危因素。B期：已用器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，降低，但無心力衰竭癥 狀。C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰 竭癥狀。D期：需要特殊十預(yù)治療的難治性心力 衰竭?！局委煛恐v授治療目的：.緩解癥狀一一糾正血流動力學(xué)。.改善生活質(zhì)量一一提高運(yùn)動耐量。.延長壽命一一防止心肌損害加重。治療方法：.病因治療：去除或限制病因，消除誘因。.一般治療：休息、限鹽、限水。.基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管。.治療進(jìn)展：、3-受體阻滯劑、起搏器

7、。（一）利尿劑機(jī)理：降低心臟前負(fù)荷。此部分為重點(diǎn)分類：排鉀類和保鉀類。提問：哪些疾1.速尿：排鉀類，快速、強(qiáng)效，靜脈、口服，病的治療常服用于急性和重度心力衰竭，低鉀、低血壓。2:排鉀類，口服，緩較和，低鉀、高血糖、 尿酸增高、血脂異常。3.安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢，高鉀。應(yīng)用：排鉀類和保鉀類聯(lián)用， 小劑量間斷用。（二）擴(kuò)管劑機(jī)制：擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷。類型：擴(kuò)張動脈、擴(kuò)張靜脈、擴(kuò)張動靜脈。用利尿劑？重點(diǎn)掌握舉例.擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類，肺淤血，各型均可。.擴(kuò)張動脈：硝苯口比咤、酚妥拉明，瓣膜狹 窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。.擴(kuò)張動、靜脈：硝普鈉、哌陛嗪，瓣膜狹 窄和肥厚型

8、梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。（三）強(qiáng)心劑非洋地黃類：.多巴胺：興奮a和3受體，療效與劑量有 關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓。.多巴酚丁胺：作用于 3 1受體。.米力農(nóng)：短期應(yīng)用于頑固性心力衰竭，現(xiàn) 在已基本淘汰。洋地黃類：機(jī)理：抑制酶、交換增加，強(qiáng)心；興奮迷走 神經(jīng)減慢心率；負(fù)性傳導(dǎo)。適應(yīng)證：心力衰竭，室上性快速性心律失常， 心臟擴(kuò)大。心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳。禁忌證：預(yù)激合并房顫，緩慢性心律失常， 肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律， 明顯低鉀血癥。種類：.速效：毒K、西地蘭，靜脈應(yīng)用。.中效：地高辛，口服。.慢效給藥方法：洋地黃化法、小劑量法應(yīng)用注意事項：個體化原則，以下情況減量： 腎功能

9、不全、老年患者、甲減、低鉀、冠心病、 心肌炎、心肌病、肺心病、藥物合用毒性反應(yīng)：.消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐。.新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、多 源多發(fā)，心律由不規(guī)則變規(guī)則。.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等。毒性反應(yīng)的處理：早期診斷及時停藥是治療 的關(guān)鍵。（四）作用機(jī)制：.擴(kuò)張小動脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷.預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu).抑制醛固酮注意事項：.慢性心力衰竭首選2、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄者慎用3.一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用提問：擴(kuò)張動 脈與擴(kuò)張靜脈 在治療上有什 么不同？提問：洋地黃 中毒最常見的 心電圖表現(xiàn)是 什么？常見副作用：咳嗽、高鉀、T（五）3 -受體阻滯劑機(jī)理：抑制

10、交感神經(jīng)活性注息事項：.由禁忌癥變?yōu)檫m應(yīng)癥。.適用于慢性心力衰竭，心功能n、出級。.由小劑量開始，逐漸加量，適量維持。.使用初期癥狀可能會加重， 較長時間見效。 副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化常用約：心得安（非選擇性）、倍它樂克、搏蘇、康可（3 1選擇性）（六）作用機(jī)理類似于，但尚無大樣本臨床試驗(yàn)證 實(shí)。（七）心臟起搏器雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器?！臼鎻埿孕牧λソ叩闹委煛?去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血.緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑.調(diào)整心率和心律：終止心動過速，房顫一 竇性.逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：、鈣離子拮 抗劑、3 -受體阻滯劑.不用正性肌力藥物和動脈擴(kuò)張劑四、急性心

11、力衰竭【定義】急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血?！绢愋汀考毙宰笮乃ィ嗡[；急莊右心衰。 【病因】.急性心肌收縮力急性心肌梗死、心肌 炎。.急性容量負(fù)荷過重：輸液過多過快、腱索 斷裂、乳頭肌功能不全。.急性心室舒張受限：心律失常?！九R床表現(xiàn)】.肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、 咳粉紅色泡沫痰。.心動過速、奔馬律、兩肺底濕濕啰音。【診斷】.癥狀和體征.胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影）: 30提問：哪種疾 病患者不口應(yīng)用3 -受體阻 滯劑？提問：和哪種 藥物優(yōu)先使 用，為什么？提問：你認(rèn)為 收縮性心力衰 竭和舒張性心 力衰竭在治療 上都有哪些不 同之處？此部分為重點(diǎn)活躍課堂 氣氛，師生 互動需與支氣管哮喘鑒別。急、慢性心力衰竭的鑒別：癥狀和體征分離。慢性心力衰竭：心臟擴(kuò)大明顯，但癥狀可能 很輕。急