社區(qū)獲得性肺炎的定義和CAP的抗生素應(yīng)用

1、社區(qū)獲得性肺炎的定義和CAP的抗生素應(yīng)用一般概念社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在非醫(yī)院環(huán)境中受感染因子侵襲所發(fā)生的肺部炎癥，以及住院后48小時(shí)內(nèi)或特殊病原菌在潛伏期10天內(nèi)所患肺炎，又稱院外獲得性肺炎。CAP的發(fā)病率為4.7%11.6%，其中22%51%的CAP需住院治療；住院CAP死亡率7%，重癥CAP死亡率29%。 2CAP的診斷1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道癥狀加重, 并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音4.白細(xì)胞 10109/L,伴或不伴核左移 或 4109/L5.胸透或胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀

2、陰影或間質(zhì)改變，并排除肺結(jié)核及肺栓塞、肺水腫等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一項(xiàng)加上第5項(xiàng)可診斷為肺炎，若符合CAP定義，則可診斷為CAP。CAP病原學(xué)診斷方法標(biāo)本：咳痰、胸液、血液、肺活檢、支氣管灌 洗液、支氣管刷檢物等痰標(biāo)本：采集用抗生素前、嗽口、深部咳痰送檢盡快，不得超過2h實(shí)驗(yàn)室處理以合格標(biāo)本接種于培養(yǎng)基檢測(cè)結(jié)果判斷Cap的病原學(xué)40%50%病人病原菌不明沒有任何一項(xiàng)能檢出所有的病原菌每種診斷方法都有自身的局限性痰染色和培養(yǎng)檢查可能不一致部分是混合感染，細(xì)菌和非典型病原體 ( 3-40%) , 細(xì)菌和病毒診斷前用過抗生素治療不常見的病原體感染（真菌、伯氏柯克斯體）病毒感染類似CAP

3、表現(xiàn)的非感染性疾病還不認(rèn)識(shí)的病原體四川地區(qū)病原學(xué)概述常見病原體感染：病原菌培養(yǎng)陽性的CAP患者中常見致病菌主要為嗜血桿菌屬(873% )、肺炎鏈球菌(767% )及肺炎克雷伯菌(741% )非典型病原體感染：20042005年,四川地區(qū)入選的273例CAP患者肺炎支原體感染為50例(1832% ),肺炎衣原體13例(476% ),嗜肺軍團(tuán)菌6例(219% )多重感染：混合感染率58%115%。其中肺炎支原體是最多見的混合感染病原體,又以肺炎支原體合并肺炎鏈球菌多見。Cap的治療增加感染特定細(xì)菌可能的修正因子CAP患者特異病原體有關(guān)的流行病學(xué)條件條件 常見病原酗酒 肺鏈（含DRSP)、厭氧菌、G

4、NB、結(jié)核COPD/吸煙 綠膿、流感嗜血、卡它莫拉、軍團(tuán)菌住護(hù)理院 肺鏈、GNB、流感嗜血、金葡、厭氧、衣原體、結(jié)核牙齒不潔 厭氧菌流行性軍團(tuán)病 軍團(tuán)菌屬美國西南部旅游 球孢子菌接觸農(nóng)場(chǎng)動(dòng)物 Q熱社區(qū)流感 流感、肺鏈、金葡、流感嗜血可疑大量吸入 厭氧菌、化學(xué)性肺炎或阻塞性肺炎肺結(jié)構(gòu)性疾病 銅綠、金葡注射毒品 金葡、厭氧菌、結(jié)核、肺孢子蟲病支氣管內(nèi)阻塞 厭氧菌近來抗生素治療 耐藥肺鏈、銅綠CAP的診斷對(duì)急診醫(yī)師的要求：急診醫(yī)生面對(duì)CAP時(shí)的首要任務(wù)是將患者分層,識(shí)別出SCAP,不能等同看待所有CAP患者.急診醫(yī)生判斷SCAP的標(biāo)準(zhǔn)中CURB index(Thorax 2001;56:296-30

5、1)比較適用于急診醫(yī)生： (1)RR30次/min, (2)舒張壓60 mm Hg, (3)BUN7mmol/L, (4)意識(shí)障礙。 四項(xiàng)評(píng)價(jià),0-4分,十分簡單而實(shí)用:滿足0個(gè),死亡率01%;12個(gè),8%;34個(gè),30%。一旦用正確的標(biāo)準(zhǔn)診斷了SCAP,應(yīng)當(dāng)在1 h內(nèi)選擇廣譜而強(qiáng)有力的抗生素方案,同時(shí)依據(jù)PK/PD原理正確使用藥物(包括足夠的劑量,給藥次數(shù),點(diǎn)滴持續(xù)時(shí)間等等)?？蛇x擇的藥物主要是如下三大類:內(nèi)酰胺類;大環(huán)內(nèi)酯類;新型氟喹諾酮類病人的分類與治療根據(jù)治療場(chǎng)所分為四組： 門診病人 普通住院病人 ICU病人 同時(shí)伴有心肺疾病 慢性阻塞性肺病 充血性心力衰竭 或有“危險(xiǎn)因素”存在 DR

6、SP感染 GNB感染（包括曾住過護(hù)理中心） 綠膿桿菌感染（尤其對(duì)須入住ICU病人）CAP病人門診治療住院治療無心肺疾病無危險(xiǎn)因素心肺病史+/或危險(xiǎn)因素III輕中度重度心肺病史+/或危險(xiǎn)因素?zé)o心肺疾病，無危險(xiǎn)因素BA有銅綠危險(xiǎn)因素?zé)o銅綠危險(xiǎn)因素AB圖示I 組：門診病人，無心肺疾病，無危險(xiǎn)因素病原體 治療肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血菌肺炎衣原體等青霉素類(青霉素、阿莫西林等);多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素);大環(huán)內(nèi)酯類;第一代或第二代頭孢菌素:呼吸喹諾酮類(如左旋氧氟沙星、莫普沙星等)不包括HIV危險(xiǎn)；50%90%病人無病原學(xué)；紅霉素對(duì)流感嗜血桿菌無效；許多肺炎鏈球菌分離株對(duì)四環(huán)素耐藥病 原 體治 療肺炎鏈

7、球菌(包括DRSP) 二代頭孢或者-內(nèi)酰胺類肺炎支原體(口服頭孢泊肟、頭孢呋肟、肺炎衣原體高劑量阿莫西林、阿莫西林混合感染/克拉維酸?；蛭改c外頭孢曲流感嗜血桿菌松、隨后口服頭孢泊肟)腸道GNB單用或者+呼吸道病毒大環(huán)內(nèi)酯類 或 多西環(huán)素 卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌或結(jié)核菌、地方性真菌 呼吸喹諾酮類(通常單用)II 組：門診病人有心肺疾病和/或危險(xiǎn)因素不包括HIV危險(xiǎn)；50%90%病人無病原學(xué)IIIa 組：住院病人無心肺疾病和危險(xiǎn)因素病 原 體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌混合感染(包括厭氧菌)需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎衣原體呼吸道病毒等 治 療 靜脈注射第二代/第三代頭孢單用或+靜脈

8、/口服注射大環(huán)內(nèi)酯類; 靜脈注射呼吸喹諾酮類;C.靜脈注射-內(nèi)酰胺類 單用或+靜脈/口服注射大環(huán)丙酯類病 原 體治 療肺炎鏈球菌(包括DRSP) 靜脈應(yīng)用第三代頭孢或-內(nèi)酰流感嗜血桿菌胺類 單用或靜脈使用大環(huán)內(nèi)肺炎支原體酯類肺炎衣原體 靜脈用呼吸氟喹諾酮類(單用) 混合感染(細(xì)菌+非典型病原體) 厭氧菌 病毒軍團(tuán)菌 其它：結(jié)核菌、地方性真菌 卡氏肺孢子蟲IIIb 組：住院病人有心肺疾病或危險(xiǎn)因素IVa 組：ICU住院病人，無假單胞危險(xiǎn)病 原 體肺炎鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌嗜肺團(tuán)菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金色葡萄球菌等 治 療 第三代頭孢+靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類; 靜脈注射呼吸喹諾酮類+氨基糖苷類; 靜

9、脈注射-內(nèi)酰胺類+靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類; 厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類IVb 組：ICU病人，有假單胞危險(xiǎn)病原體A組常見病原+銅綠假單孢菌治療 具有抗假單孢菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、呱拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等)+靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類,必要時(shí)+氨基糖苷類 具有抗假單孢菌活性的-內(nèi)酰胺類+靜脈注射喹諾酮類; 靜脈注射環(huán)丙沙星或 左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類細(xì)菌生物被膜問題生物被膜形成條件細(xì)菌一旦形成生物被膜后，對(duì)多種抗生素耐藥。生物被膜形成是細(xì)菌為適應(yīng)環(huán)境而采取的一種生存策略。易形成生物被膜的細(xì)菌：綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌

10、。易形成生物被膜病的宿主：支擴(kuò)、長期氣管插管、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺囊性纖維化防治措施使用抗感染導(dǎo)管，可預(yù)防生物被膜的形成。14、15圓環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有抑制生物被膜形成的作用對(duì)已形成的穩(wěn)態(tài)的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌藥物，如：氟喹諾酮類、亞胺培南、派拉西林、妥布霉素。 四川地區(qū)CAP常見病原菌的耐藥現(xiàn)狀肺炎鏈球菌對(duì)阿莫西林-克拉維酸、頭孢曲松的敏感率為1000%,對(duì)頭孢噻肟敏感率為9655%(與國外文獻(xiàn)報(bào)道及國內(nèi)其它地方相比耐藥率低)對(duì)紅霉素、克林霉素的耐藥率較高,分別達(dá)7931%、7586%流感嗜血桿菌對(duì)氨芐青霉素的耐藥率不高,對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率較高;肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐青霉素和

11、頭孢噻吩的耐藥率較高。在社區(qū)獲得性呼吸道感染中, 99%以上的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌對(duì)加替沙星、左氧沙星敏感?？股氐倪x擇新氟喹諾酮藥物 很好的抗肺炎球菌的活性 抗菌譜覆蓋革蘭氏陽性菌、陰性菌和非典型 病原體 通常一天給藥一次 肺組織濃度常高于血藥濃度 口服與靜脈能達(dá)到相同血藥濃度,可院外治療 可從靜脈給藥迅速地改為口服給藥，更早出院 有菌血癥的病人口服喹諾酮類治療有效新的呼吸氟喹諾酮類 吉米沙星莫西沙星加替沙星 司帕沙星左旋氧氟沙星毒性光敏感、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)毒性癲癇發(fā)作治療CAPATS、IDSA、美國疾病控制中心(CDC)、加拿大感染疾病協(xié)會(huì)和胸科協(xié)會(huì)(CIDS/CTS)等,

12、已被廣泛應(yīng)用,我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)也在1998年制定了CAP診斷和治療指南(草案)。從中可以注意到,指南都很注重大環(huán)內(nèi)酯類和新喹諾酮類抗生素在CAP中的應(yīng)用。大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合-內(nèi)酰胺類，或單用有抗肺炎球菌活性的氟喹諾酮類，可縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用。CAP的基本抗菌治療原則各治療指南所遵循的CAP的基本抗菌治療原則為:存在臨床危險(xiǎn)因素的患者易出現(xiàn)耐藥菌株的感染根據(jù)患者危險(xiǎn)程度不同,其感染耐藥菌株的可能度亦不同初始經(jīng)驗(yàn)性治療所選擇抗生素僅需覆蓋引起相應(yīng)組別CAP的大部分致病菌初始經(jīng)驗(yàn)治療不必選擇比相應(yīng)組別CAP所需的抗菌譜更廣的抗生素,因其不僅不能改善患者的預(yù)后,容易導(dǎo)致耐藥菌株的形成對(duì)于

13、住院患者,一旦臨床癥狀好轉(zhuǎn),抗生素應(yīng)由靜脈改為口服序貫治療。治療方案 短程治療使用大環(huán)內(nèi)酯類 靜脈給予阿齊霉素持續(xù)時(shí)間是7-10天 用7天治療時(shí)最好與氟喹諾酮類使用持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)治療7 - 14 天門診病人5 - 7 天住院病人7 - 10 天治療方案 肺炎球菌肺炎和其他的細(xì)菌感染治療7-10天 無資料證明對(duì)于有菌血癥的病人需更長時(shí)間治療 支原體和衣原體肺炎治療10-14天 軍團(tuán)菌病治療10-14天 長期用皮質(zhì)激素治療的病人治療14天或更長抗菌治療后評(píng)價(jià)和處理初始治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)： 1.治療有效：體溫下降，呼吸道癥狀也 可有改 善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收 一般出較遲

14、。 有效者：仍維持原有治療（不一定考慮痰 病原學(xué)檢查結(jié)果如何） 2.治療無效：初始治療72小時(shí)后癥狀無改善或 一度改善復(fù)又惡化。治療無效的原因和處理 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥 處理: 結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義,調(diào)整抗菌藥物, 并重復(fù)病原學(xué)檢查 特殊病原體感染(如結(jié)核桿菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子蟲等） 處理：重新分析有關(guān)資料并進(jìn)行相關(guān)檢查，明確診斷，調(diào)整治療方案 出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害） 處理：進(jìn)一步檢查和確診，進(jìn)行相應(yīng)治療 非感染性疾病誤診為肺炎改用口服藥原則 根據(jù)藥敏的結(jié)果來選擇口服抗菌素 保持與靜脈用藥相同的抗菌譜 非典型病原體混合感染必須考慮在內(nèi)

15、選擇具有最小副作用和一天給藥 1到2次的藥物出院標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)有效治療后,患者病情明顯好轉(zhuǎn),同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外: 體溫正常超過24h; 平靜時(shí)心率100次/ min; 平靜時(shí)呼吸24次/min; 收縮壓90mmHg; 不吸氧情況下,動(dòng)脈血氧飽和度正常; 可以接受口服藥物治療,無精神障礙等情況。臨床病例 患者鄭某，女，64歲，家庭婦女。于2000年11月26日入院。 主 訴：發(fā)熱、咳嗽5天，進(jìn)行性呼吸困難1天。 現(xiàn)病史：患者5天前受涼后發(fā)熱，T39c，伴咳嗽，無 痰，乏力，攝胸片未發(fā)現(xiàn)異常，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī) 院診斷為“上呼吸道感染”給予青霉素+魚腥草 +感

16、冒片治療4天無效。1天前出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸 困難，并進(jìn)行性加重，攝胸片發(fā)現(xiàn)“兩下肺炎” ，改用頭孢他定+丁胺卡那霉素治療1天仍無 效而轉(zhuǎn)我院。有糖尿病史20年。 入院時(shí)體檢：意識(shí)模糊，T39.8c，呼吸40次/分，BP 80/40mmHg， 唇紺，兩肺濕羅音。心率126次 /分，律齊，無病理性雜音。腹部無殊。 痰涂片：革蘭氏陰性桿菌血常規(guī)：白細(xì)胞 24.1109/L，粒細(xì)胞 96.6%。動(dòng)脈血?dú)猓篜H 7.513, PCO2 18.5, PO2 54mmHg HCO3- 14.7mmol/L, SaO2 82.4% ( PO2/FiO2=108mmHg) 胸 片（2007年11月21日） 胸片（2007年11月25日）問題1該病人的診斷是什么？診斷：重癥CAP并發(fā)ARDS診斷依據(jù)： 1. 急性起病，高熱伴咳嗽5天，進(jìn)行性呼 吸困難1天。 2. 意識(shí)模糊，呼吸頻率40次/分，兩肺濕 羅音，BP 80/40mmHg。 3. PaO2 54mmHg , PaO2/FiO2=108 4. 胸片：兩側(cè)肺炎，多肺葉受累。問題2選用何種抗生素治療？泰能+左氧氟沙星理由： 1.患者系重癥肺炎 2.痰涂片檢查為革蘭氏陰性桿菌 3.曾用頭孢他定（第三代頭孢）治