昏迷護理抽搐護理壓瘡護理

1、昏迷護理抽搐護理壓瘡護理 昏迷病人的護理昏迷的概念昏迷是腦上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)由于結(jié)構(gòu)和、或生理損傷引起的嚴重而持續(xù)的功能障礙，是臨床上急診急救時常遇到的急危重癥之一。廣義的昏迷包括了病人不同程度的意識障礙，即意識內(nèi)容障礙和覺醒障礙兩個方面。因此，從廣義上來講，當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、精神錯亂、譫望狀態(tài)這些意識內(nèi)容障礙和嗜睡、昏睡、意識喪失等覺醒障礙都可以廣泛地稱為昏迷 。而狹義的昏迷則是最嚴重的意識障礙，也就是患者出于一種意識持續(xù)中斷或完全喪失的狀態(tài)。近年來由于對昏迷認識的提高，臨床上也有人將以意識障礙和顱內(nèi)壓 增高為主要表現(xiàn)的昏迷稱為急性腦功能障礙衰竭?；杳缘某Ｒ姴∫?如何對昏迷的病因進行問

2、診及病史調(diào)查是社區(qū)醫(yī)質(zhì)生面對病人時首先要解決的問題，目前臨床尚無統(tǒng)一的病因分類方法，較常用的方法有以顱內(nèi)或顱外病變分類法， 一、 顱內(nèi)疾病 （1）感染性疾病：腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)靜脈竇炎、腦 寄生蟲病、肉芽腫 （2）腦血管疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦缺血 、腦梗塞、 高血壓腦病。 （3）腦占位性疾病：腫瘤、腦膿腫 （4）顱內(nèi)損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷后顱內(nèi)血腫 （硬膜外血腫、硬膜下血腫）顱骨骨折 （5）顱內(nèi)壓增高綜合癥與腦疝形成 （6）癲癇 昏迷的常見病因二、顱外疾病 （1）重癥急性感染性疾?。翰《靖腥?、細菌感染、立克次體感染、螺旋體感染等全身性感染引起的中毒性腦病。 （2）內(nèi)分泌及代謝障

3、礙性疾?。捍贵w性腦病、甲狀腺危象、黏液水腫性昏迷、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、尿毒癥性腦病、肺性腦病、低血糖性昏迷、高血糖性昏迷、妊娠中毒癥。 （3）心源性腦病：見于陣發(fā)性心動過速，房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。 （4）水、電解質(zhì)平衡紊亂及酸堿中毒：稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒。 （5）外因性中毒：工業(yè)毒物（如一氧化碳、甲醛）中毒，農(nóng)藥、植物類（毒磨菇等）中毒，藥物（如安眠藥、麻醉藥、抗精神病藥等）中毒，動物類（毒蛇、海豚等）中毒，酒精中毒。 （6）物理性及缺氧性損害：高溫中暑、（熱射病、日射?。┯|電、淹溺、高山病。護理評估1.病人的發(fā)病方式及過程，起病緩急情況2.既往健康狀況身體狀況3.了解

4、有無意識障礙及其類型4.判斷昏迷（意識障礙）的程度5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：伴隨癥狀與體征6.實驗室及其他檢查： 實驗室檢查 EKG、EEG、DCT、超聲心動圖，其他電生理 檢查等。 影象學(xué)檢查:CT、ECT、MRI、DSA等 昏迷程度的評估一般情況將昏迷程度分為輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷和過度昏迷1.輕度昏迷患者的意識及隨意運動喪失，可偶有不自主的自發(fā)動作。被動體位，對外界事物、聲、光刺激無反應(yīng)，可偶有不自主的自發(fā)動作及眼球轉(zhuǎn)動。對強烈刺激如掐大腿內(nèi)側(cè)或壓迫眶上孔可出現(xiàn)痛苦表情，用針劃足底可有防御反射性屈曲或躲避運動，不能回答問題和執(zhí)行簡單的命令。各種反射及生命體征無明顯改變。輕度昏迷時患者的各種

5、反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等）都存在，同時呼吸、脈搏、血壓大多正常。部分患者有大小便潴留或失禁。昏迷程度的評估2.中度昏迷 患者對各種刺激均無反應(yīng)，眼球無轉(zhuǎn)動，各種反射減弱（這是與輕度昏迷的區(qū)別），有大小便潴留或失禁。呼吸、脈搏、血壓可有改變，并可出現(xiàn)病理反射。3.重度昏迷 患者肌肉松弛，無任何自主動作，可有去大腦強直現(xiàn)象，對外界一切刺激均無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各種淺深反射和病理反射消失。生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁。4.過度昏迷 患者在深昏迷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫低而不穩(wěn)，腦干反射功能喪失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能喪失，需要以人工呼吸器維持，血壓

6、亦需用升壓藥維持，腦電圖呈電靜息，腦干誘發(fā)電位消失。過度昏迷是“腦死亡”的臨床表現(xiàn)。Glasgow昏迷評分表睜眼計分語言計分運動計分自動睜眼4分有定向力5分能按吩咐做肢體活動6分言語呼喚后睜眼3分對話混亂4分肢體對疼痛有局限反應(yīng)5分疼痛刺激后睜眼2分不適當(dāng)?shù)挠谜Z3分肢體有屈曲逃避反應(yīng)4分對疼痛刺激無睜眼1分不能理解語言2分肢體異常屈曲3分無言語反應(yīng)1分肢體直伸2分肢體無反應(yīng)1分昏迷程度昏迷程度以E、V、M三者分數(shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分-14分。中度昏迷：9分-12分。重度昏迷：3分-8分低于3分：因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者

7、會有2T的評分。注：GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)3個項目，應(yīng)用時，應(yīng)分測3個項目并計分，再將各個項目的分相加求其總和，即可得到病人意識障礙的客觀評分，見上表。GCS量表總分范圍為315分，正常為15分，總分低于7分者為淺昏迷，低于3分者為深昏迷。若GCS評分為36分說明病人預(yù)后差，710分為預(yù)后不良，1115分為預(yù)后良好。應(yīng)用GCS評估病人反應(yīng)時，必須以最佳反應(yīng)計分。治療昏迷一旦發(fā)生，無論是何原因，都提示病情危重，患者必須盡快得到有效的現(xiàn)場急救。1.昏迷的現(xiàn)場急救原則（1）所有患者均需要去醫(yī)院做進一步診治，故應(yīng)盡快將患者送醫(yī)院，留在家中或社區(qū)觀察治療將不利于患者（圖2）。（2）保持患

8、者呼吸道通暢，及時清理氣道異物，對呼吸阻力較大者使用口咽管，亦可使患者采用穩(wěn)定側(cè)臥位，這樣即可防治咽部組織下墜堵塞呼吸道，又有利于分泌物引流，防止消化道的內(nèi)容反流導(dǎo)致的誤吸。因此側(cè)臥位是昏迷患者入院前必須采取的體位。2.支持療法及對癥治療供氧，建立靜脈通道，維持血壓及水電平衡，對呼吸異常者提供呼吸支持（面罩氣囊人工呼吸、氣管插管、呼吸興奮劑等），對抽搐者給予地西泮類藥物，對于高顱壓患者給予脫水藥物等。3.病因治療根據(jù)導(dǎo)致昏迷的原發(fā)疾病及原因采取有針對性的治療措施，如針對感染采用抗生素治療、針對缺氧性昏迷的供氧措施、針對低血糖的補充糖類措施等?；杳曰颊叩淖o理常規(guī)（一）觀察要點1.嚴密觀察生命體征

9、（TPRBP）2.評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。3.觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24小時出入量，為指導(dǎo)補液提供依據(jù)。4.注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)?；杳曰颊叩淖o理常規(guī)（二）護理要點 1.呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。 2.建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。3.保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。 4.保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。 5.促進腦功能恢復(fù)：抬高床頭3045度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入

10、。昏迷患者的護理常規(guī)6.維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時注意無菌技術(shù)7.維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡、修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上擦浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。8.注意安全：躁動者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當(dāng)給予約束，意識障礙伴高度抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舍頰部；固定各種管路，避免滑脫。 昏迷患者的護理常規(guī)9.預(yù)防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼，使用熱水袋時水溫不宜超過50度，不

11、能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。10.預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位清潔、平整。每12小時翻身一次。11.眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。 昏迷患者的護理常規(guī) 健康教育取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩心理護理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。昏迷患者的護理常規(guī)（三）健康教育1.取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩。2.心理護理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認識到

12、自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。抽搐病人的護理評估評估和觀察要點評估抽搐的發(fā)生時間，持續(xù)時間，次數(shù)，誘因，過程，部位，性質(zhì)及既往史等。評估患者生命體征，意識狀態(tài)，有無舌咬傷，尿失禁等。了解患者頭顱影像，電解質(zhì)，腦電圖檢查檢查結(jié)果等。抽搐時的護理1、保護患者免受外傷或墜床，勿用力按 壓其肢體，以免引起骨折2、以纏有紗布的壓舌板或毛巾置于病人一側(cè)上下牙臼齒之間，防治舌唇及頰粘膜咬傷3、保持呼吸道通暢、松開患者衣領(lǐng)、褲帶、托起下頜，防治舌后墜，有假牙應(yīng)取出，立即側(cè)臥，是口腔分泌物流出，以免分泌物吸入肺內(nèi)。 癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理除上述各項抽搐護理外，應(yīng)按昏迷處理。重點防止分泌物吸入肺內(nèi)造

13、成肺炎等并發(fā)癥。立即給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜藥物，以靜脈用藥為主，發(fā)作控制后還應(yīng)維持用藥，切勿強行灌喂藥物，待醒后能口服再改用口服藥物。癲癇發(fā)作時的安全護理當(dāng)患者癲癇突然發(fā)作時切記不要離開患者，應(yīng)邊采取保護措施邊大聲呼救他人趕來共同急救。發(fā)作后的護理1、囑安靜休息，按醫(yī)囑按時督促病人服藥。2、有的患者發(fā)作后會出現(xiàn)一段時間意識朦朧狀態(tài)，應(yīng)注意觀察防止病人傷人或自傷、出走等意外3、如有大小便失禁，應(yīng)及時更換衣褲，保持干燥清潔。4測體溫時，勿用口表，以免發(fā)作時咬破體溫表誤吞水銀5、患者身旁要有人陪同。避免如駕駛員、高空作業(yè)、易疲勞及生活不規(guī)律等不適合的職業(yè)。工作生活中應(yīng)減少或避免精神、感覺刺激改掉不良生活習(xí)慣

14、及生活規(guī)律外出時攜帶由姓名、住址、聯(lián)系電話及病史的個人資料用藥及安全知識指導(dǎo)婚育知識教育健康教育抽搐的急救護理措施（1）立即讓病人原地平臥，頭偏向一側(cè)并略向后仰，頸部稍抬高，松解衣領(lǐng)、皮帶或綏帶等。（2）保持病人呼吸道通暢、吸氧，防止舌根后墜，對強直陣攣型持續(xù)發(fā)作的病人，應(yīng)及時清除口鼻咽喉分泌物與嘔吐物并放置牙墊。進行心電、呼吸、血壓監(jiān)測。（3）注意做好病人防護，防止墜床、舌咬傷及由誤吸造成的窒息和吸入性肺炎，對出現(xiàn)于重呼吸抑制的病人，應(yīng)及時予以氣管插管或氣管切開。防止病人在劇烈抽搐時與周圍硬物碰撞致傷，但不可強力按壓抽搐的肢體，以免引起損傷。（4）立即建立靜脈通道，選用藥物止驚，靜脈注射地西

15、滓或肌注苯巴比妥鈉，或以10%水合氯醛加生理鹽水保留灌腸，迅速控制發(fā)作并尋找病因，予以相應(yīng)的治療。（5）伴有高熱者應(yīng)配合降溫處理。壓瘡的護理壓瘡壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。皮膚壓瘡在康復(fù)治療、護理中是一個普通性的問題。據(jù)有關(guān)文獻報道，每年約有6萬人死于壓瘡合并征。病因1.壓力因素（1）垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。如果長期臥床或坐輪椅、夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、局部長時間承受超過正常毛細血管的壓迫，均可造成壓瘡（一般而言皮膚層下的血管可承受的壓力約為32mm

16、Hg左右，假若超過以上的壓力，局部血管便可能扭曲、變形而影響到血流的通過，則有缺血的現(xiàn)象）。（2）摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。當(dāng)病人在床上活動或坐輪椅時，皮膚可受到床單和輪椅墊表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷后受到汗、尿、大便等的浸漬時，易發(fā)生壓瘡。病因（3）剪切力所謂剪切力是一個作用力施于物體上后導(dǎo)致產(chǎn)生一平行反方向的平面滑動，是由摩擦力與垂直壓力相加而成。它與體位關(guān)系密切，例如平臥抬高床頭時身體下滑，皮膚與床鋪出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導(dǎo)致剪力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。病因2.營養(yǎng)狀況 全身營養(yǎng)缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏 保護，如長期發(fā)

17、熱及惡病質(zhì)等。 全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白 質(zhì)合成減少、負氮平衡、皮下脂肪減少、 肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承 受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力， 受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，引起 血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。病因3.皮膚抵抗力降低皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)、大小便失禁、床單皺褶不平、床上有碎屑等），使皮膚抵抗力降低易發(fā)部位多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護又經(jīng)常受壓的骨隆突處。（1）仰臥位好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。易發(fā)部位（2）側(cè)臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。易

18、發(fā)部位3）俯臥位好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。臨床分期美國全國壓瘡顧問小組2007年最新分類（1）可疑的深部組織損傷（2）第一期壓瘡淤血紅潤期（3）第二期壓瘡炎性浸潤期（4）第三期壓瘡淺度潰瘍期（5）第四期壓瘡壞死潰瘍期（6）無法分期的壓瘡壓瘡分期（1）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。壓瘡分期（2）第一期壓瘡淤血紅潤 期“紅、腫、熱、 痛或麻木，持續(xù)30分 鐘不褪”在骨隆突處 的皮膚完整伴有壓之

19、 不褪色的局限性紅斑。 深色皮膚可能無明顯 的蒼白改變，但其顏 色可能與周圍組織不同。壓瘡分期（3）第二期壓瘡炎性浸潤期“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。壓瘡分期（4）第三期壓瘡淺度潰瘍期表皮破損、潰瘍形成。典型特征：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。壓瘡分期（5）第四期壓瘡壞死潰瘍期侵入真皮下層、肌肉層、骨面、感染擴展，典型特征：全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，

20、常常有潛行或隧道。壓瘡分期（6）無法分期的壓瘡典型特征：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）。壓瘡各期護理要點及敷料選用1、可疑的深部組織損傷 皮膚評估時：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié) ，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象；護理要點： 當(dāng)更換體位時，抬高而不是拖拽患者； 避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管； 避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按 摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置 維持足夠的水分攝入，避免皮膚干燥； 如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免壓力和剪切力集中在骶骨和

21、尾骨。壓瘡各期護理要點及敷料選用期（Stage）：淤血紅潤期敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護膜、透明貼。處理原則：解除局部受壓，改善局部血運，去除危險因素，定時翻身，避免壓瘡進展壓瘡各期護理要點及敷料選用期（Stage）：炎性浸潤期處理原則：防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎壓瘡各期護理要點及敷料選用 4、期、期壓瘡的處理-期壓瘡的敷料選用： （1）存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上 （ 24-48h可使痂皮軟化）。 （2）滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口 水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料； 美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料 或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。 （3）紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長 鹽水紗布濕敷； 根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封 閉敷料覆蓋處理原則清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長（1）對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。（2）感染的瘡面應(yīng)定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。