小兒貧血總論

1、小兒造血和血液特點Hematopoiesis and blood character in childhood小兒造血特點：胚胎期（或胎兒期）造血 生后造血小兒血液特點：紅細胞數和血紅蛋白量及其變化規(guī)律白細胞數和分類及其變化規(guī)律血小板數和凝血功能血紅蛋白種類及其變化規(guī)律血容量及其變化規(guī)律小兒造血特點胚胎期造血胚胎期造血的三個階段：中胚葉造血期 (mesoblastic hematopoiesis)： 3w 卵黃囊“血島” 6w肝造血期 (hepatic hematopoiesis)： 2m , 6m 胸腺 淋巴結 脾 骨髓造血期 (medullary hematopoiesis)： 6w發(fā)育，

2、 6m穩(wěn)定 持續(xù)終生胚胎期造血的三個階段不是截然分割的。 “互相交替、此消彼長”小兒造血特點生后造血1.骨髓造血：為生后主要造血部位，制造各種血細胞。骨髓分為： 紅骨髓red marrow 骨髓現實的造血能力 黃骨髓 yellow marrow 骨髓潛在的造血能力嬰兒期：全部為紅髓兒童期（57y前）：紅髓多，黃髓少年長兒：紅髓少，黃髓多小兒造血特點生后造血myeloid hematopoiesismyeloid hematopoiesisinfancy57yr18yr小兒造血特點生后造血正常小兒主要為骨髓造血，髓外造血極少當機體需要增加造血時（如：感染、溶血、貧血、骨髓異常細胞浸潤、骨髓纖維化

3、等情況），由于小兒生后頭幾年（57歲前，尤其是嬰兒期）缺少黃髓，骨髓造血儲備能力甚少，此時肝、脾、淋巴結可適應需要恢復到胎兒期造血狀態(tài)，稱為EMH。其基本特征有：肝、脾、淋巴結腫大，外周血中出現有核紅細胞/幼稚中性粒細胞，病因除去后可恢復正常的骨髓造血狀態(tài)。2.髓外造血（extra-medullary hemotopoesis）小兒造血特點小兒血液特點一、 紅細胞數和血紅蛋白量及其變化規(guī)律RBC數: 出生時5.010127.01012/LHb 量：出生時150220g/LRBC特性：出生時為大細胞，MCV為105113fl，直徑 8.6m出生RBC壽命短，足月兒為80100d，早產兒為6080

4、d網織紅細胞數：高低正常生理性貧血(Physiological anemia)原因：RBC生成，RBC破壞，血液稀釋時間：生后一周開始下降，平均每周下降Hb10g/L 至23月（812周）達最低，6月時恢復正常水平，程度：輕度貧血，自限性。足月兒最低100110g/L早產兒最低7090g/L，早產兒出現早而重小兒血液特點小兒造血特點白細胞數：出生 3-4天 10天 1歲 8歲 1.5-2萬 下降 1-1.5萬 1萬（成人水平）二、白細胞數和分類及其變化規(guī)律白細胞分類：出生時：N 0.65 L 0.3046天：第一次交叉然后：L 0.60 N 0.3546歲：第二次交叉7歲后：達成人比例BPC數

5、與成人相似，150109250109/L凝血因子水平出生時較低，凝血時間與凝血酶原時間較兒童長，3月1歲時達成人水平小兒造血特點三、血小板數和凝血功能四、血紅蛋白種類及其變化規(guī)律1.Hb分子的基本結構：Hb由珠蛋白+血紅素組成四聚體珠蛋白由2對多肽鏈組成4肽結構血紅素由原卟啉+鐵組成每一條多肽鏈與一個血紅素分子結合小兒造血特點2. 6種多肽鏈組合成6種血紅蛋白分子 （僅存在于胚胎早期）胚胎期Hb：Gower1（22） Gower2（22） Portland（22）胎兒期Hb：HbF（22）成人期Hb：HbA（22） HbA2（22）Hb Barts：4（參見珠蛋白生成障礙性貧血） Hb H ：

6、4（參見珠蛋白生成障礙性貧血）小兒造血特點Hb種類的變化規(guī)律胚胎期（3月內）：Gower1 Gower2 Portland胎兒6月時：HbF 90% HbA 5%30%出生時；HbF 70% HbA 30% HbA2 1%1歲時：HbF5% HbA 95% HbA2 2%3%2歲時：HbF2% HbA 95% HbA2 2%3%成人期：HbF5% HbA 95% HbA2 2%3%小兒造血特點五、血容量及其變化規(guī)律新生兒期：約為體重的10%（100ml/Kg）兒童期：約為體重的8%10%（80100ml/Kg）成人期：約為體重的6%8%（6080ml/Kg）小兒造血特點小兒貧血總論一、貧血的定

7、義及診斷標準定義：末梢血中單位容積內的Hb量/RBC數低于正常標準者稱為貧血。它是一個常見的臨床癥狀，而不是最終的或獨立的疾病診斷。診斷標準：6月者： 生理性貧血：為輕度貧血（Hb90g/L） 水平 病理性貧血：新生兒期：Hb145g/L 14月 ： Hb90g/L 46月： Hb100g/L6月6歲： Hb110g/L6歲14歲：Hb120g/L 海拔每1000米，相應診斷標準中Hb4%小兒貧血總論二、貧血的分類方法：1.按貧血的程度分類：Hb（g/L）輕度 中度重度極度新生兒1209060606月兒90603030小兒貧血總論2.病因：生成不足： 造血物質缺乏 缺鐵性貧血，巨幼細胞性貧血(

8、B12、 葉酸缺乏)、Vit B6 缺乏、Vit C 缺乏 蛋白質缺乏、銅缺乏 骨髓造血功能障礙 再生障礙性貧血 單純紅細胞再生障礙性貧血 其它 感染、炎癥、腎病、癌癥、鉛中毒等紅細胞破壞增加 紅細胞內在異常 紅細胞膜結構異常： 遺傳性球形紅細胞增多癥 紅細胞酶缺陷： G6PD缺乏、PK缺乏 血紅蛋白結構或合成障礙: 地中海貧血、異常血紅蛋白病紅細胞外在因素 免疫性： 新生兒溶血癥 ,自身免疫性溶血, 藥物性免疫性溶血 非免疫性： 感染、理化因素、毒素、脾亢、DIC紅細胞丟失過多 急性失血性貧血 慢性失血性貧血 牛奶過敏、鉤蟲、月經過多3.按貧血時RBC形態(tài)分類：MCV（fl）MCH（pg）M

9、CHC（g/L）正常值80942832320380正細胞性80942832320380大細胞性9432320380單純小細胞性8028320380小細胞低色素性8028320小兒貧血總論* MCV 紅細胞平均容積MCH 紅細胞平均血紅蛋白MCHC 紅細胞平均血紅蛋白濃度三、小兒貧血的基本臨床表現：小兒貧血總論與不同病因、起病急慢、貧血輕重有關一般表現 皮膚(面、耳輪、手掌等)，黏膜(口 唇、 臉結膜)蒼白為突出表現 易疲倦、頭暈、耳鳴、毛發(fā)干枯、營養(yǎng)低下，體格發(fā)育遲緩髓外造血表現：肝、脾、淋巴結輕度腫大非造血系統(tǒng)表現 循環(huán)、呼吸系統(tǒng):呼吸、心率加快，脈速、毛細血管搏動;重度時心臟擴大，雜音，心

10、衰;消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心，腹脹、便秘， 偶有舌炎, 舌乳頭萎縮；神經系統(tǒng)：精神不振，注意力不集中，情緒易激動 免疫系統(tǒng)：免疫功能下降，易感染；四、小兒貧血的診斷要點：1.診斷思路：診斷要素： 臨床診斷病因診斷病理生理性診斷并發(fā)癥診斷確定有無貧血及其程度確定貧血的類型及病因確定貧血的并發(fā)癥與合并癥小兒貧血總論小兒貧血的診斷 病史 發(fā)病年齡： 出生時 產前、產時出血 生后48小時內伴黃疸 新生兒溶血病 嬰兒期 營養(yǎng)性、遺傳性 兒童期 失血、再障、其他 病程經過和伴隨癥狀 起病快、病程短： 急性溶血或急性出血； 起病緩慢： 營養(yǎng)性貧血、慢性溶血、 慢性失血； 伴隨癥狀： 黃疸、血紅蛋白尿，出血

11、感染，神經癥狀，骨痛， 腫塊，肝脾腫大等；喂養(yǎng)史：添加輔食，飲食質和量， 食物搭配等過去史：感染史(結核、鉤蟲) 慢性疾病史(腎病、風濕等) 服藥史（氯霉素、磺胺等）家族史：遺傳性貧血3.體格檢查： 生長發(fā)育狀況 營養(yǎng)狀況 皮膚、黏膜表現 指甲、毛發(fā)表現 肝、脾、淋巴結表現小兒貧血總論4.實驗室檢查： 血常規(guī) 網織紅細胞計數 RBC形態(tài)檢查 骨髓檢查 特殊檢查 其他檢查小兒貧血總論5.診斷性治療或實驗性治療 疑診后針對性治療療效判斷診斷小兒貧血總論五、小兒貧血的治療原則：去除病因藥物治療輸血治療并發(fā)癥與合并癥治療一般治療小兒貧血總論英語單詞Hematopoietic systemExtra-m

12、edullary hematopoiesisFetal hemoglobin (HbF)Adult hemoglobin(HbA)ErythropoietinPhysiological anemiaErythrocyteHematology思考題何謂髓外造血，有何特點？何謂生理性貧血，有何原因？白細胞分類中中性粒細胞與淋巴細胞比例出現哪2次交叉？Hb種類的變化規(guī)律有哪些？HbF的特點及意義？何謂小兒貧血，診斷標準如何/舉例說明小兒貧血的形態(tài)學分類方法（各舉12例）簡述小兒貧血的診斷基本思路？營養(yǎng)性缺鐵性貧血nutritional iron deficiency anemia一定義 (Defin

13、ition) ： 由于體內鐵缺乏，造成血紅蛋白合成減少引 起的一種貧血。 小細胞低色素性、血清鐵蛋白減少、鐵劑治療有效 嬰幼兒多見我國某些地區(qū)部分人群缺鐵和缺鐵性貧血的發(fā)病率6月2歲嬰幼兒育齡婦女妊娠3個月1017歲青少年缺鐵75.0%82.5%43.32%66.27%13.17%缺鐵性貧血33.8%45.7%11.39%19.28%9.84%二鐵代謝 (iron metobolism)：(一)鐵的含量及分布： 成人 男性 50mg/kg 女性 35mg/kg 新生兒 75mg/kg Hb 儲存鐵 肌紅蛋白 含鐵酶 運轉鐵 64% 32% 3.2% 0.4% 0.4% (二). 來源: 食物（

14、外源性鐵） 1-1.5mg/天 少量 衰老紅細胞釋放鐵再利用（內源性鐵） 大部分（三）吸收運轉： 吸收：十二指腸及空腸上部 腸粘膜細胞對鐵吸收起到調節(jié)作用 動物食物中的鐵比植物食物中的鐵吸收率高， 母乳優(yōu)于牛乳 維生素C、果酸促進鐵吸收 腸粘膜吸收 轉鐵蛋白 鐵+原卟啉血紅素+珠蛋白Hb衰老紅細胞運轉：血清鐵（serum iron,SI) (Apo-Tf) ( Fe2-Tf) ( Fe-Tf)總鐵結合力 (totoal iron binding capacity,TIBC) 轉鐵蛋白飽和度 (transferin saturation,TS)（四）貯存與利用 儲存方式 鐵蛋白 含鐵血黃素 利用

15、 Fe2+ Fe3 + 轉鐵蛋白結合運送到造血組織（五）鐵的排泄與需要量 排泄 15g/kg/天 需要 嬰幼兒 1mg/kg/d 早產兒 2mg/kg/d 兒童 15mg/d(六)胎兒和兒童期鐵代謝特點 胎兒期特點嬰幼兒期特點兒童期和青春期特點三、病因（Etiology）（1）儲鐵不足：早產兒、雙胎、產時失血、孕母嚴重缺鐵等（2）攝入不足：乳制品含鐵少吸收率低，不及時添加輔食（3）生長發(fā)育因素：體重增加、血容量隨之增加、需鐵增加（4）吸收障礙：食物搭配不合理，反復感染、營養(yǎng)不良（5）丟失過多：牛奶蛋白過敏、鉤蟲、息肉、憩室、慢性腹瀉發(fā)病機制（ Pathology) 缺鐵對各系統(tǒng)的影響（1）血液

16、：小細胞低色素性貧血缺鐵三個階段 鐵減少期 (iron depletion,ID)： 紅細胞生成缺鐵期 (iron deficient erythropoiesis,IDE)： 缺鐵性貧血期 (iron deficient anemia,IDA)： 缺鐵性貧血臨床表現的三個期鐵減少期 ( I. D ) 僅有儲存鐵耗竭，紅細胞合成血紅蛋白的鐵尚未減少，無臨床癥狀， SF ，鐵粒幼細胞 二. 制造紅細胞的鐵缺乏期 ( I. D. E ) 貯鐵 ，紅細胞合成血紅蛋白的鐵不足，Hb尚無明顯，SF 、紅細胞游離原卟啉(FEP)，出現非造血系統(tǒng)癥狀 三. 缺鐵性貧血期 ( I. D. A ) 循環(huán)中 Hb

17、，出現小細胞低色素性貧血，SF、SI 、FEP 、含鐵酶活性 出現造血和非造血系統(tǒng)癥狀 （2）其它系統(tǒng)的影響： 肌紅蛋白 酶：細胞色素C、單胺氧化酶、琥珀酸脫氫酶、核糖核苷酸還原酶等 出現體力下降，神經精神行為，消化，肌肉運動，免疫功能降低 皮膚粘膜上皮損害 四臨床表現(Clinical symptom) ：常見年齡：嬰幼兒 起病情況：一般緩慢（一）一般表現 Hb下降缺氧蒼白、乏力、頭暈（二）髓外造血表現 肝、脾、淋巴結腫大（三）非造血系統(tǒng)癥狀（1）消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉腹脹或便秘等。異食癖（吃紙屑、煤渣等）。（2）呼吸循環(huán)系統(tǒng)：由于缺氧，可有代償性呼吸、心率加快，活動或哭鬧后更

18、明顯，嚴重者可出現全心擴大、心臟雜音甚至心力衰竭。（3）免疫功能降低：易患各種感染。T淋巴細胞功能減弱及粒細胞殺菌能力降低。（4）神經系統(tǒng)：煩躁不安或萎靡不振，注意力、記憶力減退。五實驗室檢查(Laboratory Findings)（一）血象 小細胞低色素：MCV80fl，MCH28pg， MCHC32 （1）小細胞/低色素性貧血 （2）HbRBC （3）RBC大小不等、中空淡染、以小細胞為主 （4）Ret正?；蚪档停欠从朝熜У闹笜耍ǘ┕撬柘?（1）以紅系為主的增生 （2）缺鐵的細胞形態(tài) 核漿發(fā)育不平衡（胞槳發(fā)育落后胞核） （3）細胞內外鐵減少 （4）鐵粒幼細胞減少，15%（三）有關鐵代

19、謝的檢查 血清鐵蛋白（serum ferritin,SF)：0.9umol/L（50ug/L） 血清鐵：10.7umol/L(62.7umol/L(350ug/dl) 轉鐵蛋白飽和度（TS） 15%（四）紅細胞內堿性鐵蛋白（）（五） 骨髓鐵粒幼紅細胞15%缺鐵的分期診斷診斷標準 1998年全國兒科血液專業(yè)組會議1、貧血為小細胞低色素性2、有明確缺鐵病因3、血清鐵10.7 mol/L（60 g/dl）4、總鐵結合力62.7 mol/L（350 g/dl） 運鐵蛋白飽和度15%10%5、骨髓細胞外鐵明顯減少或消失，鐵粒幼細胞15%6、紅細胞原卟啉500g/L7、血清鐵蛋白16 g/L8、鐵劑治療有

20、效符合1條和2-8條中至少2條者可診斷缺鐵貧血。鑒 別 診 斷 地中海貧血有遺傳史、特殊面容、黃疸、肝脾腫大、血紅蛋白電泳異常，SI 鐵粒幼紅細胞性貧血低色素性貧血、網織紅不高、B.M增生，鐵染色后出現大量“ 環(huán)形”鐵幼粒、SI，鐵飽和度感染性貧血有相應癥狀、B.M中內外鐵正常或、SF高于正常、SI和TIBS六. 預防(Prevention)1、提倡母乳喂養(yǎng)2、及時添加輔食3、強化鐵配方奶4、早產兒宜早5、炊具七. 治療(Treatment)(一)一般治療(二)去除病因(三)鐵劑治療 (1)口服鐵劑 鐵元素 4-6mg/kg.d ，兩餐之間服用 （1）二價鐵易吸收：FeSO4、力蜚能、血紅素鐵

21、常用制劑：硫酸亞鐵(含元素鐵20) 富馬鐵(含元素鐵33) 硫酸亞鐵合劑（含元素鐵5mg/ml） 葡萄糖酸亞鐵（含元素鐵12） （2）還原劑促進吸收：VC （3）必須補足儲存鐵，大于2個月 （4）Ret反應療效指標：2-3d上升，5-7d高峰，2-3w恢復 (2)注射鐵劑 適應癥 鐵劑治療后的反應(四)輸血（1）重度貧血；（2）合并感染；（3）急診手術營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血Nutritional megaloblastic anemia一定義(Definition) ： 由于缺乏維生素B12或(和)葉酸所引起一種大細胞性貧血. 貧血、神經精神癥狀、紅細胞胞體變大、骨髓中出現巨幼紅細胞、維生素B

22、12或(和)葉酸治療有效。 葉酸 四氫葉酸 核苷酸尤其胸苷合成 VitB12 DNA合成 RNA合成正常 神經髓鞘中脂 細胞分裂 蛋白質,如Hb 蛋白合成不足 細胞增殖 合成正常 神經纖維功能 細胞巨幼變 不完整 細胞數量下降 表情呆滯,反應差 RBC WBC PLT 其它組織 發(fā)育落后,常倒退 細胞 肢體震顫 可有病理反射 精神神經癥狀 巨幼細胞性貧血二 .發(fā)病機制（ Pathology) 三病因（Etiology）維生素B12的來源: 動物性食物含量豐富,如肉類、肝、腎、 海產品、禽蛋等，生理需要量成人為2-3ug/d，嬰兒為0.5-1ug/d。葉酸的來源: 綠葉蔬菜、水果、果仁、酵母、谷

23、類和動物內臟（肝、腎）等含量豐富，但經加熱即被破壞。葉酸的生理需要量很少，20-50ug/d，人乳和牛乳即可提供足夠的葉酸，但羊乳葉酸明顯不足。維生素缺乏的病因：）攝入量不足：）吸收和運輸障礙：）需要量增加葉酸缺乏的病因：）攝入量不足：）藥物作用：）代謝障礙：四臨床表現(Clinical symptom) ：1虛胖，毛發(fā)稀黃，舌炎2貧血：一般，髓外造血3神經系統(tǒng)：煩躁不安、易怒等， 維生素B12缺乏可出現呆滯、反應遲鈍，少哭不笑， 智力、動作發(fā)育落后，甚至倒退。 震顫，感覺異常、共濟失調、踝陣攣等。五、實驗室檢查(Laboratory Findings):1、血象（1）大細胞性貧血（2）RBCHb（3）RBC大小不等、以大為主（4）Ret常降低，是反映療效的指標（5）中性粒細胞變大、分葉過多、核右移（6）