腰椎間盤突出癥微創(chuàng)介入治療5課件

1、體 征（一）、特殊步態(tài)：腰椎間盤突出癥的病人行走時往往顯得軀干僵硬，上身前屈，臀部歪向一側(cè)，不能正常邁步和負(fù)重。癥狀輕者，其步態(tài)可能與正常人沒有明顯區(qū)別，癥狀較重者則行走時上述步態(tài)較明顯，行走及轉(zhuǎn)身較緩，較拘謹(jǐn)。12（二）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的腋下，軀干一般向患側(cè)彎；如突出位于神經(jīng)根的肩上，則脊柱彎向健側(cè)。 345（三）壓痛點(diǎn)及叩擊痛：由于脊神經(jīng)根的背側(cè)支受到刺激，腰部常有壓痛及叩擊痛。壓痛點(diǎn)多在病變間隙的棘突旁距后正中線約一橫指，相當(dāng)于骶棘肌處，為深壓痛。深壓痛點(diǎn)可向臀部及下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域放射。叩擊痛以棘突

2、處為明顯，系叩擊振動病變部位所致?？沙霈F(xiàn)下肢放射痛，雙側(cè)足跟也可出現(xiàn)傳導(dǎo)疼痛。6(四）、脊柱運(yùn)動受限： 腰部正常時，其運(yùn)動范圍為前屈90度，后伸30度；左右側(cè)屈各為20度-30度；左右旋轉(zhuǎn)各為30度。當(dāng)椎間盤突出后，脊柱屈曲時，椎間盤前部受到擠壓，后側(cè)間隙加寬，髓核后移，使突出物的張力加大，同時髓核上移，牽拉神經(jīng)根而引起疼痛。當(dāng)腰部后伸時，突出物亦增大，且黃韌帶皺褶向前突出，造成前后擠壓神經(jīng)根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活動.7（五)、下肢肌力下降或肌肉萎縮 腰椎間盤突出由于壓迫神經(jīng)根而引起神經(jīng)肌肉營養(yǎng)不良，從而使脛前肌、伸拇、趾長肌、腓腸肌等有不同程度的肌肉萎縮，從而導(dǎo)致拇趾背伸力量減弱

3、或跖屈力量下降。肌肉萎縮及肌力下降的另一原因可能是由于坐骨神經(jīng)痛病人因患側(cè)疼痛，因而在活動時總是以健側(cè)來負(fù)重，久而久之出現(xiàn)廢用性患側(cè)肌肉萎縮，從而導(dǎo)致肌力下降。8（六）、感覺改變：主要表現(xiàn)為麻木感，但有時病人主觀感覺麻木，而客觀檢查時并無皮膚痛覺改變，或者感覺改變的部位與病人實(shí)際空出的間隙并不吻合。感覺改變可表現(xiàn)為亢進(jìn)、減退可消失。L3-4為大腿和小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙，L4-5為小腿前外側(cè)、足背和拇趾感覺減退。L5-S1為小腿后外側(cè)、外踝、足背及足底外側(cè)感覺減退。9（七）、反射改變 膝反射異常提示L2-4神經(jīng)根受壓。踝反射異常一般提示S1-S2神經(jīng)根受壓。腱反射異常，不論其為減弱、消失或亢進(jìn)，對診

4、斷均有同樣的重要性，但對突出的定位不可能完全準(zhǔn)確。L5神經(jīng)根受累，側(cè)膝、腱反射均為正常。10(八)、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn) 正常腰骶神經(jīng)可有4mm的滑動范圍，故直腿抬高到70度時，還不致使它緊張。當(dāng)抬高患肢到產(chǎn)生腰痛和下肢放射性痛時，即記錄其抬高度數(shù)；再降低患側(cè)抬高程度至疼痛剛剛消失時，將踝關(guān)節(jié)背屈、癥狀立即出現(xiàn)，此為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。這一檢查方法對診斷本病是一重要依據(jù)。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對診斷有較大價值。1112（九）、拉塞克征 拉塞克征有人認(rèn)為即是直腿抬高試驗(yàn)，但實(shí)際上拉塞克征指病人仰臥時，盡量屈 膝、屈髖，在髖屈曲位下伸膝時，如出現(xiàn)患肢放射樣疼痛者為陽

5、性。其發(fā)生機(jī)制是當(dāng)突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根后，由屈髖、屈膝位改變?yōu)榍y伸膝位時，使神經(jīng)根張力加大，誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛癥狀。13（十）、屈頸試驗(yàn)：患者仰臥位，檢查者輕托患者頸部使下頜頦部接近胸部如有頸部抵抗感或頸腰腿部疼痛即為陽性。這是因牽拉硬脊膜和脊髓而刺激了受壓神經(jīng)根所致。（十一）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：病人俯臥，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90度。將小腿上提，出現(xiàn)股前側(cè)痛為陽性，表明高位腰神經(jīng)受刺激，提示L2-3、3-4椎間盤突出。L4-5L5-S1椎間盤突出時，多為陰性。14（十二）仰臥挺腹試驗(yàn)：病人仰臥，雙上肢置于身旁，以枕部及兩足跟為著力點(diǎn)，作抬臀挺腹動作使臀部及腰背部離開床面，出現(xiàn)患肢放射痛即為陽性。如不明顯

6、，可保持原姿勢作咳嗽動作，或壓迫頸靜脈，或壓迫腹部，出現(xiàn)患肢痛亦為陽性。（十三）壓頸試驗(yàn)：檢查者用拇指和食指壓迫頸 靜脈持續(xù)約1-3分鐘，使椎管內(nèi)壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時為陽性。診 斷主要依據(jù)： 1、腰痛伴下肢放射性疼痛，下肢痛呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛；2、按神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚麻木；3、棘突間旁開一橫指處深壓痛；4、患肢存在感覺障礙、肌力減退、肌肉萎縮、腱反射減退可消失，一般出現(xiàn)其中兩種體征即可支持診斷；5、直腿抬高試驗(yàn)陽性；6、影像檢查能證實(shí)及解釋上述癥狀及體征的椎間盤突出。15常見椎間盤突出定位診斷一、腰3-4椎間盤突出（L4神經(jīng)受壓） 出現(xiàn)腰背痛、髖痛、大腿前方痛及小腿前側(cè)痛；小

7、腿前內(nèi)側(cè)麻木；股四頭肌無力，致膝關(guān)節(jié)伸展力弱；第三腰椎棘突旁有壓痛點(diǎn)；膝反射減弱或消失；髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。161718二、腰4-5椎間盤突出（壓迫L5神經(jīng)根） 出現(xiàn)腰背痛、骶髂部痛、髖痛、向下放射至大腿和小腿后外側(cè)面的疼痛，并放射至小腿前外側(cè)、足背及拇趾；小腿外側(cè)或包括拇趾足背的麻木，偶有足下垂；拇趾背伸力減弱；第四腰椎棘突旁有壓痛點(diǎn)；膝反射、腱反射一般無改變。1920三、腰5-骶1椎間盤突出（S1神經(jīng)根受壓） 出現(xiàn)腰背痛、骶髂部痛、髖痛、向下放射至大腿和小腿后外側(cè)面及足跟痛；小腿后外側(cè)及包括外側(cè)三足趾的足背麻木；肌力減弱不多見，若有肌力改變，則表現(xiàn)為足的跖屈及屈拇力減弱；小

8、腿三頭肌無力可萎縮；跟腱反射一般減弱或消失；第五腰椎棘突旁有明顯壓痛點(diǎn)。2122不同部位腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)椎間盤突出部位L3-4L4-5L5-S1受累神經(jīng)L4神經(jīng)根L5神經(jīng)根S1神經(jīng)根疼痛部位骶髂、髖、大腿前外側(cè)、小腿前側(cè)骶髖、髖、大腿和小腿后外側(cè)骶髖、髖、大腿和小腿及足跟外側(cè)麻木部位小腿前內(nèi)側(cè)小腿外側(cè)或足背（包括拇趾）小腿及足外側(cè)（包括外側(cè)三足趾）肌力改變伸膝無力拇趾背側(cè)無力偶有足跖屈及屈拇無力反射改變膝反射減弱或無力無改變跟腱反射減弱可消失23四、中央型腰椎間盤突出 一般在腰4-5或腰5-骶1之間，壓迫馬尾，出現(xiàn)腰背痛、雙側(cè)大腿及小腿后側(cè)疼痛、雙側(cè)大腿、小腿后側(cè)、足底及會陰區(qū)麻木；膀胱

9、及直腸括約肌無力或麻痹。跟腱、肛門反射消失。24特殊類型腰椎間盤突出1、高位椎間盤突出癥（L1-2、2-3、3-4）2、多發(fā)性椎間盤突出癥3、極外側(cè)型椎間盤突出癥4、前方椎間盤突出癥5、兒童和青少年椎間盤突出癥6、老年性椎間盤突出癥鑒別診斷一、急性腰扭傷 本病有明確的外傷史，腰肌附著點(diǎn)處有明顯壓痛點(diǎn)，壓痛較椎間盤突出癥為淺表，一般位于椎旁兩側(cè)肌肉部位而非靠中線部位，局部封閉療效明顯，下肢無神經(jīng)定位體征，直腿抬高試驗(yàn)陰性。2526二、慢性腰肌勞損 慢性腰肌勞損多繼發(fā)于急性腰扭傷后未完全恢復(fù)或雖無明顯急性扭傷史，但因工作姿勢不良，長期處于某一特定姿勢，過度勞累等而引起慢性勞損性腰痛。病人勞累后感腰

10、部鈍痛或酸痛，可牽涉到臀部或大腿后方，一般腰椎活動不受限，休息后可緩解，直腿抬高試驗(yàn)陰性。27三、腰肌或臀肌筋膜炎：筋膜炎又稱纖維組織炎，是腰腿痛疾病中最常見和最多的一類征象。肌筋膜痛易發(fā)生于筋膜、腱鞘、肌肉起止點(diǎn)、韌帶、骨膜等處，在腰部好發(fā)于腰背筋膜，棘上和棘間韌帶、骶部及髂后上棘旁，髂嵴及橫突尖端等肌筋膜附著處屬軟組織風(fēng)濕性疾患。病人常感腰骶部不同程度疼痛，皮膚麻木不能久坐，夜晚翻身困難，晨起尤重，稍許活動后有所減輕，陰雨天加重。喜按及熱敷，疼痛有時可牽扯到大腿及小腿。壓痛點(diǎn)較明顯，可在皮下摸到硬結(jié)節(jié)，重壓有酸脹感。冶療上以痛點(diǎn)封閉療效最好，配以理療。28四、臀上皮神經(jīng)炎：通常指L1-3神

11、經(jīng)的后支的皮支在骶棘肌外緣穿出，越過髂嵴后分布到臀部皮膚的一段。此皮神經(jīng)炎也是引起腰腿痛的常見原因之一。臀上皮神經(jīng)炎可產(chǎn)生臀部疼痛，腰部運(yùn)動受限，可牽涉到大腿后部，但痛不過膝，壓痛點(diǎn)，多在髂后上嵴前緣或在髂嵴下臀中肌處，有時可觸及到皮下痛性條束樣物。局封止痛明顯。29五、第三腰椎橫突綜合征：第三腰椎位于腰部各脊椎的中心，活動度較大，其兩側(cè)橫突變較粗、長。橫突上有腰大肌、腰方肌的起點(diǎn)。腰部肌肉收縮時，此處受力最大，易自附著點(diǎn)處撕裂致傷。肌肉損傷后產(chǎn)生無菌性炎性腫脹、充血、液體滲出等病理改變，以后可發(fā)生骨膜、纖維組織、纖維軟骨等的增生。也可使鄰近的神經(jīng)纖維受到刺激，日久神經(jīng)可發(fā)生變性。此即為第三腰

12、椎橫突綜合征。檢查時在第三腰椎橫突尖處壓痛明顯，有時壓迫該處可引起同側(cè)下肢反射痛，直 腿抬高可為陽性，但加強(qiáng)為陰性，與腰突不同處為：壓痛點(diǎn)不同，神經(jīng)疼痛部位有及腰突明確，準(zhǔn)確局封立竿見影。30六、腰椎管狹窄癥（多與腰突癥合并存在）1、臨床上病人自訴癥狀很重，而查體則無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。2、間歇性跛行：患者步行出現(xiàn)明顯的下肢跛行、疼痛及麻木等癥狀，蹲下休息稍許即可重新再行走，之后再次發(fā)作，又再次休息。如此反復(fù)發(fā)作并有間歇期。3、腰后伸受限，但可前屈：由于后伸時使腰椎椎管內(nèi)有效間隙更加減少，而加重癥狀引起疼痛。因此患者腰部后伸受限，并樂于采取能使椎管內(nèi)容積增大的前屈位，患者可騎自行車，但難以步行。31

13、七、腰椎結(jié)核 該病發(fā)展緩慢，局部癥狀逐漸加重，脊柱叩擊痛明顯，椎體破壞。壓迫后有后畸形，常有椎旁及腰大肌膿腫。脊柱結(jié)核在活動期常有明顯全身癥狀，如消瘦乏力，低熱等，與椎間盤突出癥鑒別診斷并不困難，早期做腰椎MRI檢查可以明確診斷。32八、馬尾或椎管內(nèi)腫瘤 本病可出現(xiàn)和腰椎間盤中央型突出相似的癥狀，但發(fā)病較慢、進(jìn)行性發(fā)展。臥床較久后疼痛加重，稍活動后可減輕。夜間痛較明顯，脊柱無側(cè)突畸形，也無活動受限。腰脊液檢查有蛋白質(zhì)增高和梗阻現(xiàn)象，MRI等檢查可明確診斷。33九、腰椎滑脫癥 病人表現(xiàn)為長期腰痛，有臀部及大腿后方的牽扯痛，但腿痛常較椎間盤突出癥者輕。有些表現(xiàn)為腰椎管狹窄癥病人樣癥狀，直腿抬高試驗(yàn)

14、多為陰性。極少數(shù)病人可出現(xiàn)下肢明顯的根性放射痛，X線檢查可確診。34十、小關(guān)節(jié)綜合征：小關(guān)節(jié)綜合征指由各種小關(guān)節(jié)病變引起的以腰及腿痛為主要臨床特征的綜合征。有人認(rèn)為是由于小關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜嵌頓或半脫位所致。有人研究認(rèn)為，是小關(guān)節(jié)炎所致的疼痛。病人可有腰痛甚至急性發(fā)作，也可有一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)痛。但小關(guān)節(jié)綜合征所致腰痛重于腿痛。直腿抬高試驗(yàn)陰性?？赏ㄟ^X線片、CT來鑒別。35十一、脊髓型頸椎病 患者頸部可無癥狀，而常訴單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、無力，步態(tài)不穩(wěn)，腳落地似踩棉花之感。本癥主要侵犯錐體束，查體：四肢肌張力高，霍夫曼征陽性，膝腱反射亢進(jìn)。早期往往被誤診為腰椎間盤突出癥，頸椎MRI可明確診斷。36十二

15、、強(qiáng)直性脊柱炎 強(qiáng)脊炎患者大多以骶髂關(guān)節(jié)開始發(fā)病，表現(xiàn)為下腰痛，尤其是骶髂關(guān)節(jié)痛，夜間疼痛加重晨起活動后好轉(zhuǎn)，雙下肢“4”字試驗(yàn)及骨盆分離試驗(yàn)陽性，X線檢查雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)改變。37十三、坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥：本病多見于因腰痛而行重手法推拿術(shù)后者，主要特點(diǎn)是：壓痛點(diǎn)位于坐骨神經(jīng)自骨盆穿出的部位即環(huán)跳穴，并沿坐骨神經(jīng)向下放射達(dá)足底部，下肢內(nèi)旋試驗(yàn)，雙下肢內(nèi)旋時可使坐骨神經(jīng)出口部肌群處于緊張狀態(tài)以致該出口處狹窄加劇，而引起坐骨神經(jīng)放射痛，感覺障礙，本病表現(xiàn)范圍較廣的多根性感覺異常，并多累積足底出現(xiàn)麻木感，而腰突，則單根性感覺障礙為主。其他本病屈頸試驗(yàn)陰性，腰部多無陽性體征。38影像學(xué)檢查臨床上診斷椎間盤突出癥的影像學(xué)檢查，有腰椎的X線片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。 39X線平片檢查平片表現(xiàn)：（1）腰椎間隙前窄后寬或前后等寬;（2）腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)彎畸形;（3）椎體后下角骨質(zhì)增生或后翹突起;（