三級甲醫(yī)院評審工作介紹課件

1、迎接三級甲等綜合性醫(yī)院評審工 作 介 紹濟寧市第一人民醫(yī)院 第1頁，共92頁。一. 醫(yī)院歷史與文化二. 醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀三. 迎評工作簡介四. 醫(yī)院管理亮點（略）五.迎評感悟匯報提綱第2頁，共92頁。一. 醫(yī)院歷史與文化第3頁，共92頁。 公元1896年（清朝光緒二十二年），美國基督教北長老會傳教士李家白（譯音），在濟寧牌坊街路東，建立巴可門醫(yī)院,是我省歷史悠久、文化深厚的百年老院之一。第4頁，共92頁。醫(yī)院歷史沿革第5頁，共92頁。醫(yī)院文化價值體系醫(yī)院精神崇尚和諧 追求卓越醫(yī)院院訓(xùn)誠信 厚德 至善 求精醫(yī)院目標(biāo)質(zhì)量好服務(wù)好醫(yī)德好職工滿意病人滿意服務(wù)理念病人利益至上 良心誠信為本管理理念民主管理依

2、法治院和諧創(chuàng)新科技強院醫(yī)院愿景打造全國一流的三級甲等醫(yī)院醫(yī)院宗旨一切為人民健康服務(wù)第6頁，共92頁。二. 醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀第7頁，共92頁。第8頁，共92頁。本科1720人占比45%其他288人占比7.5%研究生629人占比16.5%現(xiàn)有工作人員3828人?？?191人占比31%第9頁，共92頁。藥師4.04%（141人）檢驗師3.38%（118人）技師4.13%(144人)醫(yī)生30.47%（1062人）護士57.98%（護士2021人）衛(wèi)生技術(shù)人員3486人衛(wèi)生技術(shù)人員情況第10頁，共92頁。國家和省級學(xué)會委員以上60余人 碩士研究生導(dǎo)師40人博士、碩士629人高級專業(yè)技術(shù)人員540人濟寧名醫(yī)3

3、0人 濟寧市有突出貢獻(xiàn)的中青年專家9人人才隊伍高級專業(yè)技術(shù)人才隊伍第11頁，共92頁。 中西醫(yī)結(jié)合兒科 第12頁，共92頁。2008-2012年開放床位對比圖(二)2008-2012年核心醫(yī)療數(shù)據(jù)比較分析第13頁，共92頁。2008-2012年門診量走勢圖第14頁，共92頁。出院人次數(shù)死亡率（%）2008-2012年出院人次與死亡率對比走勢圖第15頁，共92頁。2008-2012年手術(shù)量（不含介入手術(shù)）走勢圖第16頁，共92頁。2008-2012年平均住院日走勢圖第17頁，共92頁。(三)教學(xué)情況承擔(dān)安徽醫(yī)科大學(xué)、濟寧醫(yī)學(xué)院、山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院等醫(yī)學(xué)院校的碩士研究生、本科、大中專醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)、

4、實習(xí)任務(wù)目前已培養(yǎng)碩士研究生162人2012年接受各級醫(yī)院來院進(jìn)修人員362人2012年接受本科、大中專生臨床實習(xí)893人第18頁，共92頁。(四)醫(yī)師培訓(xùn)工作1998年成為山東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地培訓(xùn)學(xué)科15個：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、臨床病理科、口腔科、全科醫(yī)學(xué)科自啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作以來，共培訓(xùn)本院住院醫(yī)師621人、社會化招考培訓(xùn)學(xué)員36人第19頁，共92頁。(五)科研情況（2010-2012年）承擔(dān)國家級科研項目3項承擔(dān)部級科研項目8項，獲科研成果獎2項承擔(dān)地、廳級科研項目125項，獲科研成果獎67項發(fā)

5、表學(xué)術(shù)論文751篇國家級刊物（核心期刊）發(fā)表239篇省級刊物發(fā)表512篇第20頁，共92頁。（六）信息化建設(shè)2011年實施2009年實施2008年實施1998年實施2012年實施心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)PACS、手術(shù)麻醉、合理用藥LIS系統(tǒng) 全院使用電子病歷醫(yī)院HIS系統(tǒng)第21頁，共92頁。信息化建設(shè)2011年12月與清華大學(xué)中國學(xué)術(shù)期刊（光盤版）電子雜志社即中國知網(wǎng)合作，成立“醫(yī)學(xué)科研信息化培訓(xùn)基地和示范單位”2012年3月，中國醫(yī)院協(xié)會在我院成功舉辦了“科研立題與科研管理中的情報信息服務(wù)”項目培訓(xùn)2012年5月，圖書館完成了自動化管理系統(tǒng)的建設(shè)2012年11月，購置電子圖書3萬7千余冊，以便全院人員隨

6、時查閱第22頁，共92頁。藥事管理組織設(shè)抗菌藥物管理工作組組長由院長擔(dān)任，人員組成符合要求制定臨床應(yīng)用管理、監(jiān)測與評價制度，每季度召開1次會議（七）抗菌藥物管理第23頁，共92頁。2013年2012年2013年2012年2013年2012年2013年3月住院患者抗菌藥物使用強度28.07DDDs（ 40DDDs ）低于衛(wèi)生部要求2013年3月住院患者抗菌藥物使用率41.94% （60%）低于衛(wèi)生部要求I類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率下降至30%以下達(dá)到衛(wèi)生部要求第24頁，共92頁。三. 迎評工作簡介第25頁，共92頁。持續(xù)改進(jìn)把握細(xì)節(jié)提高質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)重視組織保障閱讀細(xì)則詳細(xì)理解全院動員層

7、層落實我院復(fù)審準(zhǔn)備情況第26頁，共92頁。質(zhì)量服務(wù)管理績效醫(yī)院評審主題安全 自2012年1月啟動三甲復(fù)審迎評工作，遵循PDCA循環(huán)原理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)流程，在前期工作的基礎(chǔ)上形成了一整套以病人為中心，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為重點，以管理和績效為支撐的醫(yī)院運行機制，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平顯著提高。第27頁，共92頁。迎評準(zhǔn)備工作（五階段）學(xué)習(xí)動員階段自查改進(jìn)階段鞏固提高階段查缺補漏階段迎接復(fù)審階段第28頁，共92頁。（一）學(xué)習(xí)動員階段1、建立機構(gòu)，動員部署成立迎接三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組迎接三級甲等醫(yī)院評審辦公室（迎評辦）制定迎接三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作實施方案召開動員大會層層簽訂目標(biāo)責(zé)任狀全體

8、動員，全面部署第29頁，共92頁。組 長： 王志安 靳清漢副組長： 畢建忠 孔令華 關(guān)廣聚 王一彪 成 員： 葛 楠 賈紅英 宋承木 孟 彥 許玉華 孫強三 林興鳳 劉偉紅 周建華 李樹豐 原 勇 張 霞 李 耿 李彤冰 李延鵬 董傳國 臧素潔 王培林 趙小剛 張麗新 穆凡哲 米建平 季書亭 付超速 王 平 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)等級評審辦公室，成員如下：主 任：畢建忠副主任：孫強三 許玉華 林興鳳 司春峰 （常務(wù)）成 員：孫 亮 王 慧職 責(zé)：（一）“迎評”活動的整體策劃、相關(guān)文件包括“迎評”工作方案、工作計劃、工作進(jìn)程等的起草制定及具體組織實施。（二）“迎評”相關(guān)工作任務(wù)的分解、下發(fā)、指導(dǎo)、督查。（

9、三）“迎評”相關(guān)資料的收集、整理、保管、利用。（四）醫(yī)院評審接待工作等。制定迎評實施方案第30頁，共92頁。 2012年1月以來，醫(yī)院根據(jù)工作需要，不斷完善由三甲復(fù)審迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組、三甲復(fù)審迎評辦公室、科室（部門）迎評工作組構(gòu)成的迎評工作三級組織體系。每周召開一次三甲復(fù)審工作會議，檢查和督導(dǎo)各部門迎評準(zhǔn)備工作，促進(jìn)科室質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和長效化。第31頁，共92頁。 創(chuàng)建等級醫(yī)院 管理流程圖 職能部門計劃項目目標(biāo)實 施整改落實督導(dǎo)檢查實施情況反饋醫(yī)院等級評審個人目標(biāo)科室負(fù)責(zé)人目標(biāo)項目目標(biāo)職能管理分工實施方案分解項目第32頁，共92頁。2、掌握標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)學(xué)習(xí)印發(fā)細(xì)則，掌握標(biāo)準(zhǔn)參觀考察，

10、專家指導(dǎo)確定目標(biāo)，任務(wù)分解標(biāo)準(zhǔn)梳理，完善制度細(xì)解條款，培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)院印發(fā)三甲評審細(xì)則第33頁，共92頁。參觀考察，專家指導(dǎo)組織院內(nèi)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和評審員外出參加衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳各類三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則培訓(xùn)班、解讀會40余人次。邀請大陸臺灣等級評審和JCI評審專家來院培訓(xùn)、指導(dǎo)6次。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶隊或組織人員到通過等級（或JCI）評審的醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。 第34頁，共92頁。確定目標(biāo)促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)PDCA第35頁，共92頁。合理確定目標(biāo)，任務(wù)分解項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%目標(biāo)9

11、5%70%35%100%80%30%各章設(shè)牽頭人1名，負(fù)責(zé)各部門間協(xié)調(diào)、總負(fù)責(zé)各節(jié)設(shè)責(zé)任人1名，負(fù)責(zé)本節(jié)條款落實的監(jiān)督各條設(shè)承擔(dān)人若干名，負(fù)責(zé)條款的具體落實各款設(shè)聯(lián)絡(luò)員1名，負(fù)責(zé)支撐材料的收集整理全員動員，層層管理，人人有責(zé)第36頁，共92頁。標(biāo)準(zhǔn)梳理，完善制度 迎評辦牽頭，組織各科室、各部門的人員細(xì)讀標(biāo)準(zhǔn)，深刻領(lǐng)會，梳理并完善評審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的各類問題，整理成冊，其中：各類制度274個；各類應(yīng)急預(yù)案50個；各類崗位與人員職責(zé)96個；各項工作流程148個；各類相關(guān)人員應(yīng)知曉的知識點158項；各類培訓(xùn)129項；各專業(yè)診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范上千條第37頁，共92頁。第38頁，共92頁。細(xì)解條款，培訓(xùn)

12、學(xué)習(xí)全員重點培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容：法律法規(guī)、制度職責(zé)、流程預(yù)案、公共知識；專業(yè)技術(shù)人員的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練；患者安全目標(biāo)管理與相關(guān)制度的培訓(xùn)考核；各種應(yīng)急演練：突發(fā)公共衛(wèi)生事件、火災(zāi)、停水、停電、信息網(wǎng)絡(luò)癱瘓、電梯事故、等意外災(zāi)害的培訓(xùn)及演練；質(zhì)量管理的方法與管理工具應(yīng)用：如PDCA循環(huán)管理法、統(tǒng)計學(xué)分析、根本原因分析、追蹤檢查法、品管圈、滿意度調(diào)查等多種形式第39頁，共92頁。組織各類講座、培訓(xùn)、考試25場覆蓋全院3500余名員工法制及安全教育常抓不懈醫(yī)院、科室制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，并舉行演練病人突發(fā)意外應(yīng)急處置演練醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置演練氧氣壓力不足致呼吸機故障演練停水應(yīng)急演練急診病人應(yīng)急演練病人墜

13、床等第40頁，共92頁。（二）自查改進(jìn)階段1、各部門科室自查改進(jìn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建本記錄，確立樣板科室依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)持續(xù)改進(jìn)貫穿始終，用好管理工具引入電子評審系統(tǒng)，夯實佐證材料第41頁，共92頁。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建本記錄，確立樣板科室根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)中對臨床醫(yī)技科室必查內(nèi)容，統(tǒng)一建立科室工作記錄本（臨床15個本、醫(yī)技8個本、行政、后勤、護理）醫(yī)療15個本1、科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本2、抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本4、醫(yī)院感染管理記錄本5、疑難、危重及特殊病例記錄本6、死亡病例記錄本7、醫(yī)療糾紛（預(yù)警）登記本8、出院病人隨訪登記本9、“危急值”管理記錄本10、科務(wù)會記錄

14、本11、新技術(shù)、新項目記錄本12、患者健康教育記錄本13、毒麻精藥品管理記錄本14、單病種質(zhì)量及臨床路徑管理記錄本15、科室教學(xué)管理記錄本第42頁，共92頁?！拔褰y(tǒng)一”非常必要統(tǒng)一目錄統(tǒng)一電子稿紙版式統(tǒng)一文件書寫格式統(tǒng)一表單式樣統(tǒng)一制度職責(zé)建立樣板科室：呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨關(guān)節(jié)外科、產(chǎn)科第43頁，共92頁。認(rèn)真做好各種記錄真實記錄歷史之必需 反應(yīng)工作痕跡之依據(jù) 終末工作總結(jié)之參考 反映管理水平之體現(xiàn) 各種帶教學(xué)習(xí)之教材 做好科室質(zhì)控之需要 迎接各級檢查之必備第44頁，共92頁。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室工作人員包保科室，協(xié)助各科室自查，協(xié)調(diào)問題、督促落實；按照迎評辦月調(diào)

15、度要求，各部門、科室對照各自工作職責(zé)、任務(wù)逐條評價、打分；對不達(dá)標(biāo)的項目認(rèn)真查找原因，及時改進(jìn)完善；對科室通過努力仍不能改進(jìn)和完善的項目報職能科室解決，仍解決不了的報迎評辦解決第45頁，共92頁。第46頁，共92頁。持續(xù)改進(jìn)貫穿始終，用好管理工具常用質(zhì)量改進(jìn)方法：PDCA循環(huán)品管圈（QCC）根本原因分析（RCA）常用質(zhì)量管理工具：魚骨圖、柏拉圖趨勢圖、流程圖直方圖第47頁，共92頁?；A(chǔ)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一部分：堅持醫(yī)院公益性（完成政府指令性工作）第二部分：醫(yī)院服務(wù)（醫(yī)院功能與任務(wù)）第六部分：醫(yī)院管理信息設(shè)備物資技術(shù)基礎(chǔ)質(zhì)量人員第48頁，共92頁。環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第三部分：患者安全（預(yù)防、身份識別

16、、手術(shù)核查、風(fēng)險評估、危急值、壓瘡跌倒墜床、主動報告不良事件。尊重、方便、人文關(guān)懷）第四部分：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五部分：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)DAPC從來院就診到就診完畢全過程第49頁，共92頁。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理主要集中在：關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危重患者、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作）重點部門（急診、產(chǎn)房、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥病房、新生兒病房、供應(yīng)室）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理等第50頁，共92頁。終末質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第七部分：醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)（持續(xù)監(jiān)測過程，結(jié)果改進(jìn)橫向比較）成立信息管理辦公室，統(tǒng)一信息數(shù)據(jù)出口；信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計確?？煽?、準(zhǔn)確、及時、完整；做好質(zhì)量評價指標(biāo)的月、季度和年

17、度統(tǒng)計分析；病案首頁信息填寫進(jìn)行全員培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)早期、同步進(jìn)行第51頁，共92頁。引入電子評審系統(tǒng)，夯實佐證材料各部門、科室將各項工作資料、檔案上傳醫(yī)院知識庫，實現(xiàn)信息資源共享，對各部門間、各條款間交叉佐證材料方便提取。第52頁，共92頁。2、醫(yī)院自查改進(jìn)督導(dǎo)落實，分析改進(jìn)績效掛鉤，獎懲分明外聘專家，現(xiàn)場指導(dǎo)全面質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)第53頁，共92頁。督導(dǎo)落實，分析改進(jìn)迎評辦利用評審系統(tǒng)對各部門、科室完成目標(biāo)情況進(jìn)行自評，確定完成率，并在系統(tǒng)上提出整改意見，限期完成。第54頁，共92頁。院領(lǐng)導(dǎo)帶8個組對包?？剖易圆?，然后交換互查。每周一召開三甲迎評工作會議，匯報自查結(jié)果，分析改進(jìn)。第55頁，

18、共92頁?？冃煦^，獎懲分明迎評辦公室日常督查結(jié)果進(jìn)行掛網(wǎng)通報，同時納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系；對整體表現(xiàn)優(yōu)秀的科室給予通報表彰，科主任、護士長各獎勵2000元；副主任、副護士長各獎勵1000元，全科績效工資上浮10%；對表現(xiàn)差的科室給予通報批評，科主任、護士長各處罰1000元；副主任、副護士長各處罰500元。優(yōu)秀科室包保領(lǐng)導(dǎo)和包保人績效工資上浮10%；表現(xiàn)差的科室包保人8月份績效工資下浮10%。第56頁，共92頁。外聘專家，現(xiàn)場指導(dǎo)引入臺灣JCI評審專家來院進(jìn)行3個月的指導(dǎo)進(jìn)度表及照片第57頁，共92頁。全面質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)建立三級質(zhì)量控制體系：院級-職能科室-業(yè)務(wù)科室成立質(zhì)量管理辦公室：協(xié)調(diào)進(jìn)

19、行全面質(zhì)量控制制定醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實施方案制定醫(yī)院質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)每月考核、績效兌現(xiàn)、質(zhì)控分析會反饋考核組與科室質(zhì)控小組活動：問題分析、措施制定、方法實施、效果評定所有活動要有痕跡第58頁，共92頁。（三）鞏固提高階段1、階段總結(jié)，迎評推進(jìn)2、模擬評審，發(fā)現(xiàn)問題3、團結(jié)協(xié)作，攻堅克難第59頁，共92頁。1、階段總結(jié)，迎評推進(jìn)（1）每周一召開“迎評”工作會議，職能科室及“迎評辦”人員參加，匯總?cè)鹤圆橹邪l(fā)現(xiàn)的問題及進(jìn)度情況，反饋至相關(guān)部門、科室、護理單元。（2）對各條款支撐材料完成情況逐條進(jìn)行審核。重點是核心條款、預(yù)期A條款、達(dá)預(yù)期目標(biāo)困難之條款。（3）召開全院“迎評”工作推進(jìn)會議，進(jìn)一步提

20、高全院職工對“迎評”工作重要性的認(rèn)識，確保各條款預(yù)期目標(biāo)“只升不降”、“PDCA”至少23個循環(huán)。（4）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室對包?？剖疫M(jìn)行全面質(zhì)控檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的和未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的問題進(jìn)行督導(dǎo)，并限期整改提高。 第60頁，共92頁。階段總結(jié)體會（1）扎實做好“C”條款支撐材料。只有做到“P、D”才能滿足“C”的要求。不要存在僥幸心理1-6章前后貫通，一條達(dá)不到“C”，常牽扯前后幾條均達(dá)不到。第61頁，共92頁。例1：醫(yī)護配置111 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1111 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！尽?醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級

21、醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.151。3病房護士與開放床位之比應(yīng)不低于0.41。4在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。5全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1。49112 重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求?！尽?重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例 2%5%。2醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 0.81，護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.531。3保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留 1張空床以備應(yīng)急使用。4醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。5231 根據(jù)收住患者特點

22、、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。【】1護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)95%。（2）病房護理人員總數(shù)與實際床位比0.41。（3）護士與實際床位之比不低于2.53:1。（4）手術(shù)室護士與手術(shù)間之比不低于31。2有護理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。3護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。6413 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要?！尽?各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理。（1）衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.151。（2）衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)70%。（3）護理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)50%。（4）

23、病房護士與病房實際開放床位之比不低于0.41第62頁，共92頁。例2：醫(yī)技科室24小時服務(wù)1121 主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)?！尽?有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。2急診科獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%5%。4醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。2311 急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，實行 724 小時服務(wù)?！尽?急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。2急診科布局符合急診快捷流

24、程特點，滿足綠色通道要求。3急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行 724 小時服務(wù)。4814 急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力?！尽?有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。3急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供 “24 小時7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門能提供“24 小時7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。5醫(yī)療器

25、械部門及保障部門能提供“24 小時7 天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。41811 醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證，提供診療服務(wù)滿足臨床需要?！尽?醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證。2提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。3線攝影、超聲檢查提供 24 小時7 天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。第63頁，共92頁。（2）達(dá)“A”級的標(biāo)準(zhǔn)或亮點查找。在“C”、”B”的基礎(chǔ)上“持續(xù)改進(jìn)有成效或效果明顯”有體制、機制、系統(tǒng)層面上的改進(jìn)；經(jīng)過23個PDCA循環(huán)的驗證；至少

26、有較長時間的穩(wěn)定期。第64頁，共92頁。（3）重視科級預(yù)案制定與培訓(xùn)。醫(yī)院有院科兩級預(yù)案。科級預(yù)案細(xì)化到崗位和人，有培訓(xùn)與演練。例1：火災(zāi)預(yù)案：誰負(fù)責(zé)重要儀器、設(shè)備轉(zhuǎn)移？誰負(fù)責(zé)病人疏散轉(zhuǎn)移？誰負(fù)責(zé)報警？誰負(fù)責(zé)滅火器滅火？誰負(fù)責(zé)消防水槍使用？消防器材放置地點。 強化演練。只有進(jìn)行演練，才能熟悉自己的職責(zé)，才能做到有序。例2：病人在門診大廳、診室、檢查間猝死。第一目擊者應(yīng)先急救，通知誰來后續(xù)治療？使用哪里的搶救車和搶救器械？均細(xì)化到位，要求全員進(jìn)行急救培訓(xùn)。第65頁，共92頁。（4）加強管理人員培訓(xùn)。規(guī)劃、計劃、制度、目標(biāo)全院貫穿一致?？偨Y(jié)由下至上規(guī)劃由上至下第66頁，共92頁。例：4212 有醫(yī)

27、療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。【】1有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2有重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3有主管職能部門監(jiān)管?！尽糠稀啊保?相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實。2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。要求：分管院長、質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)部人員、正副科主任、正副護士長、院科兩級質(zhì)量與安全管理委員會或小組成員應(yīng)知曉第67頁，共92頁。

28、2、模擬評審，發(fā)現(xiàn)問題選派人員參加中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓(xùn)班，6人獲得醫(yī)院評審內(nèi)審員資質(zhì)；由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶隊，分醫(yī)院管理組、醫(yī)療管理組、護理管理組模擬評審；通過模擬評審，橫向交叉檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)。第68頁，共92頁。模擬評審方法：追蹤法檢查：采用橫向綜合串聯(lián)的檢查方法，根據(jù)事先設(shè)計的若干模擬案例，現(xiàn)場隨機抽查其中兩個進(jìn)行檢查。模擬案例的檢查過程涉及醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的全過程管理、環(huán)節(jié)管理及后勤保障等方面，旨在評價醫(yī)院臨床、護理、醫(yī)技、行政和后勤管理等協(xié)調(diào)配合情況和整體服務(wù)能力。依從度檢查：采用考核、提問、座談、查閱資料等方法，評價醫(yī)院對涉及的規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行

29、力。涉及全院所有工作人員，包括保潔、餐飲等工勤人員。例：防跌倒、急診病人的就診、急救流程；重癥監(jiān)護室各種搶救流程、規(guī)范等。第69頁，共92頁。訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價要點：設(shè)備安全，服務(wù)及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員：部

30、門主管和職工評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務(wù)人員 評價者質(zhì)量管理部門綜合管理組追蹤地圖 醫(yī)院管理第70頁，共92頁。71/52 評價者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評估，應(yīng)急管理

31、評價要點：蘇醒訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬評價要點：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評價要點：患者知情同意、麻醉、安全防護ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家屬評價要點：患者評估，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價要點：救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士、患者家屬評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談

32、人員：醫(yī)護人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療管理組追蹤地圖 第71頁，共92頁。訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運, 管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護士長，護士，相關(guān)科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬評

33、價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護訪談人員：護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評價者病區(qū)治療室污物間護士站及走廊護理管理組追蹤地圖第72頁，共92頁。急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區(qū)檢驗科手術(shù)室麻醉科病理科營養(yǎng)科ICU門診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復(fù)科ICU個案追蹤追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過程第73頁，共

34、92頁。 從哪里開始追蹤？第一站-病區(qū)病人進(jìn)入醫(yī)院的第一站-急診科、門診目前病人所在的地方-病房、手術(shù)室、檢查室任何病人接受過護理、治療處置及服務(wù)的地方-檢驗、放射、心導(dǎo)管、藥劑科、超聲科等 第74頁，共92頁。追蹤哪些重點環(huán)節(jié)？住院病人病歷、診療過程病人護理過程：直接觀察病人護理、給藥過程、感染預(yù)防控制、照護計劃過程工作人員在環(huán)境安全上的角色職責(zé)營養(yǎng)評估、疼痛評估、康復(fù)評估、病人健教、醫(yī)療儀器設(shè)備之維護由合格人員負(fù)責(zé)對工作人員訪談對病人或家屬訪談到急診室訪查第75頁，共92頁。系統(tǒng)追蹤評價整個醫(yī)院的高風(fēng)險流程常用四個系統(tǒng)追蹤法： 感染控制：檢查者會深入檢查洗手指南和感染暴 發(fā)大量病人來院就診

35、時的準(zhǔn)備 藥品管理：檢查者會深入檢查藥品的選擇、 貯存、 醫(yī)囑、發(fā)放、使用、監(jiān)測 改進(jìn)質(zhì)安：評價醫(yī)院如何利用數(shù)據(jù)改進(jìn)安全和質(zhì)量 設(shè)備管安：檢查者會深入檢查后勤保障、設(shè)備維修 保養(yǎng)、使用安全第76頁，共92頁。系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結(jié)構(gòu)。通過檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，評價者可以評估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實現(xiàn)的、以及實現(xiàn)的程度。這種方法強調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)遵循相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作情況，以避免整個組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞。 第77頁，共92頁。系統(tǒng)追蹤藥物管理追蹤 藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設(shè)計旨在識別潛在的藥物管理漏洞，評估標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到程度，并教育醫(yī)院及其員工認(rèn)識到藥物管理是病人安全和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 藥物管理系統(tǒng)追蹤通常在評估時間至少持續(xù)三天的評估醫(yī)院進(jìn)行。將以小組討論的方式對藥物管理流程進(jìn)行評估，流程包括風(fēng)險點、藥物事件的直接或間接原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案。評價者追蹤用藥過程，要求工作人員解釋，“藥物發(fā)到哪里去了？”“我們?yōu)槭裁匆@樣做？”和“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”第78頁，共92頁。 案例： 從腫瘤科選取病人進(jìn)行化療藥品管理追蹤到腫瘤科選取化療病人，看病歷記載內(nèi)容。診療方案是否規(guī)范合理？會診意見、知