用藥錯誤分析以及防范_第1頁
用藥錯誤分析以及防范_第2頁
用藥錯誤分析以及防范_第3頁
用藥錯誤分析以及防范_第4頁
用藥錯誤分析以及防范_第5頁
已閱讀5頁,還剩21頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內容提供方,若內容存在侵權,請進行舉報或認領

文檔簡介

1、關于用藥錯誤分析及防范第一張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月用藥安全的現(xiàn)狀藥源性損害不斷增加,醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故增多英國:因AE產(chǎn)生的費用(不包括住院費):20億英鎊/年,NHS 4億/年的 撥款用于處理醫(yī)療糾美國: 7000人/年,死于ME哈佛醫(yī)療實踐研究顯示,住院病人19的損傷ADE。每年因ADE的住院費用高達200億美元。幾項研究提示,住院病人中ADE的發(fā)生率為1-30,因處方和給藥錯誤所導致的嚴重ADE的發(fā)生率為67,但28一56的ADE是可預防的。美國、加拿大、英國等發(fā)達國家已有非常成熟的用藥錯誤報告系統(tǒng),并且在促進安全用藥方面發(fā)揮了巨大作用。我國的用藥錯誤目前尚處于理論層面

2、,統(tǒng)一的上報體系初步建立。第二張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月藥品安全問題藥品使用問題藥品質量問題藥品本身問題處方錯誤用藥錯誤信息傳遞錯誤調配錯誤藥品監(jiān)管問題第三張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月3北京宣武醫(yī)院等22家2011年率先啟動北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局文件朝衛(wèi)通字2013179號通知北京市衛(wèi)生局關于建立醫(yī)療機構用藥錯誤監(jiān)測與報告制度的通知.pdf第四張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月管理要求制度健全與管理:易混淆藥品管理制度高危藥品管理制度超說明書用藥管理制度不良事件上報制度差錯分析制度目的在于:減少各用藥環(huán)節(jié)的ME,保障執(zhí)業(yè)安全和 用藥安全 第五張,PPT共二十六

3、頁,創(chuàng)作于2022年6月ME的定義用藥錯誤(medicationerrors)是指藥物使用過程中發(fā)生的任何能導致藥物錯誤使用的可預防事件(preventableevent)。用藥錯誤可出現(xiàn)于處方、醫(yī)囑、藥物標簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導、監(jiān)測及應用等過程中。第六張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月ME分級:ME分級參照NCC MERP標準,分為AI共9級A級:客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯誤(錯誤隱患);B級:發(fā)生錯誤但未發(fā)給患者,或已發(fā)給患者但未使用;C級:患者已使用,但未造成傷害;D級:患者已使用,需要監(jiān)測錯誤對患者的后果,并根據(jù)后 果判斷是否需要采取措施預防和

4、減少傷害;E級:錯誤造成患者暫時性傷害,需要采取預防措施;F級:錯誤對患者的傷害可導致住院或延長患者住院時間;G級:錯誤導致患者永久性傷害;H級:錯誤導致患者生命垂危;I級:錯誤導致患者死亡。根據(jù)對患者傷害情況進行分型,A級為差錯隱患,BD級為輕型ME,EI級為嚴重型ME。第七張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月ME與ADR的區(qū)別第八張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月第九張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月藥物使用的環(huán)節(jié)開具處方或醫(yī)囑(醫(yī)生)38%調劑藥物 11%給藥(護理)39%轉錄醫(yī)囑(護理) 12%用藥后觀察(醫(yī)生、護理)患者教育(醫(yī)、藥、護)第十張,PPT共二十六頁

5、,創(chuàng)作于2022年6月用藥錯誤分布第十一張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月引發(fā)因素:1165例ME報告共記錄有1183例次ME引發(fā)因素因藥名相似引發(fā)的ME最多,占191(表3)。例如多索茶堿與氨茶堿,曲安奈德與哈西奈德,川青與川威,國產(chǎn)紫杉醇與進口紫杉醇,頸舒顆粒與經(jīng)舒顆粒,安寶與安倍氟胞嘧啶與氟尿嘧啶。其中,發(fā)生例次最多的為優(yōu) 泌林系列和諾和林系列;有3例次為口服凝血酶凍干粉與注射用血凝酶混淆,后果較嚴重。藥名相似和外觀相似兩項引發(fā)因素并存時更易引起ME,涉及22種藥品,特別是同一通用名的不同劑型和不同規(guī)格,包括紅霉素眼膏和紅霉素軟膏、倍他樂克普通片(酒石酸美托洛爾片)和倍他樂克緩釋

6、片(琥珀酸美托洛爾緩釋片)、優(yōu)泌林系列和諾和靈系列等。處方錯誤引起的ME居第2位,占14O(表3)。第十二張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月引發(fā)人員構成引發(fā)ME的人員中醫(yī)師占比最高,為66O;藥師其次,占306(表4)。護士1.1%患者或家屬2.3%因藥名相似而引起的226例次ME中由醫(yī)師和藥師引發(fā)者分別為45例次和181例次比例約為1:4第十三張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月ME發(fā)現(xiàn)人員發(fā)現(xiàn)ME的人員以藥師占比最高,為888;患者或家屬占52;護士占46;醫(yī)師占14第十四張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月常見的處方錯誤第十五張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月

7、藥品信息系統(tǒng)相關的潛在用藥錯誤整個藥品信息得以正常運轉的基礎,一般要求專人操作專人校對專人負責,但衍生出電子處方錄入錯誤之類的錯誤,及時反饋修正給藥信息,如最小給藥劑量給藥途徑避免易混淆藥品代碼第十六張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月 處方錯誤:Prescribing Errors醫(yī)生決定采用何種給藥方案:處方適宜性審核的內容即:不正確的處方或不經(jīng)認可的醫(yī)囑稱之為處方錯誤1.1藥物選擇多西他賽說明書.doc1.2確定劑量、1.3劑型1.4書寫 處方等新建 Microsoft Office Excel Workbook.xls第十七張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月藥品管理環(huán)節(jié)的

8、錯誤藥品管理錯誤21用藥監(jiān)管錯誤、程序錯誤、系統(tǒng)錯誤。22藥品擺放、貯藏不當、配發(fā)過期、失效及理化性質發(fā)生改變的藥物。23病人太多、工作量大,藥房環(huán)境、嘈雜、無關人員出入繁多,干擾不斷,工作粗疏,紀律松散;上班接電話、互相聊天。24專業(yè)素質差,未經(jīng)過嚴格藥學專業(yè)訓練與教育,上崗培訓不徹底,配方發(fā)藥不按操作規(guī)程進行檢查、核對,不能勝任所分配的工作。第十八張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月調配環(huán)節(jié)錯誤DispensingDistriution Errors2調配錯誤21配方錯誤錯誤調配藥品品種、規(guī)格、劑量、劑量轉換、劑型及用藥途經(jīng)。22標示錯誤在藥袋、瓶簽等包裝上標示姓名、藥品名稱、規(guī)格、

9、用法、用量時寫錯。23發(fā)藥錯誤未經(jīng)核對將藥發(fā)出;發(fā)藥時交待不清使病人服用錯誤;將藥物給錯病人。24 藥物配制錯誤藥品生產(chǎn)時的錯誤或使用前的操作錯誤,包括錯誤的藥物稀釋和混合。第十九張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月給藥錯誤Administering Errors在正確的時間把正確的藥物給正確的患者并告知患者用藥信息的患者第二十張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月給藥環(huán)節(jié)遺漏錯誤用藥時間錯誤未授權的用藥錯誤劑量錯誤劑型錯誤藥物制備錯誤給藥技術錯誤使用變質藥物錯誤依從錯誤潛在錯誤監(jiān)測錯誤其他用藥錯誤第二十一張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月患者依從性錯誤,由于藥品說明書上寫有

10、公認的禁忌證、副作用等警示內容,患者作出拒絕接受藥物治療或隨意減少、增加劑量等不適當?shù)男袨?。解決措施:加強患者用藥教育(Patient Medication Education,PME),提高患者用藥依從性,充分發(fā)揮藥師的作用第二十二張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月責任心個人的未正確掌握專業(yè)知識ME的原因疏忽系統(tǒng)的環(huán)境的系統(tǒng)的從未掌握原先掌握,但遺忘體制的管理程序的操作程序的第二十三張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月23解決措施 美國安全用藥研究所(Institute for Safe Medicatlon Practices)提出了降低ME發(fā)生率的6個策略,按其有效性強弱,

11、依次為強制功能和約束(forcingfunctions and constrains)自動化和計算機化(automation andcomputerization)、標準化和協(xié)議(drugprotocolsand standard order forms)項目清單和復核系independent double checksystemsand otherredundancies)規(guī)章和制度(rulesandpolicies)教育和信息(education and information)第二十四張,PPT共二十六頁,創(chuàng)作于2022年6月具體實施六級防范措施的方式:按照措施按效性從大至小依次為 一級防范 首先應從HIS系統(tǒng)入手,在

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論