血?dú)夥治鲈谂R床中的講課稿課件

1、血?dú)夥治鲈谂R床中的應(yīng)用蘇州九龍醫(yī)院呼吸內(nèi)科 倪殿濤1一、血?dú)夥治鲋笜?biāo) 二、酸堿平衡調(diào)節(jié)三、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用四、酸堿紊亂的診治2一、血?dú)夥治鲋笜?biāo) 動脈血氧分壓(PaO2)：動脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力。 正常范圍12.613.3kPa，低于同年齡人正常值下線為低氧血癥，降至8.0kPa(60mmHg)以下為呼吸衰竭。正常范圍:PaO2 =100-0.33*年齡53 pH：為動脈血中H+濃度的負(fù)對數(shù)，正常值 為7.357.45，平均為7.4。 HCO3_ 方程式：pH = pKa + log H2CO3 pH 7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。 pH 50mmHg為肺泡通氣不足，見于呼吸

2、性酸中毒， （2）當(dāng)PaCO2 SB ; 呼堿時(shí) ABSB。 當(dāng)HCO3 27mmol/L時(shí),可為代謝性堿中毒;6 肺泡動脈氧分壓差（P(A-a)O2）： 正常年輕人一般不超過1520mmHg (22.7kP)，隨年齡增長而增加，但一般不超過30mmHg(4Kp)。 P(A-a)O2=(PB47)*FiO2PaCO2/RPaO2P(Aa )O2增加見于肺換氣功能障礙7 動脈血氧飽和度（SaO2）：動脈血氧與血紅蛋白的 結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)。 正常值95%98%。 P50 ：SaO2為50%時(shí)的PaO2 , 代表Hb與O2的親和力。 正常值26.6mmHg(3.55kP)。 P50

3、升高時(shí)，Hb與O2的親和力下降，氧離曲線右移； P50降低時(shí)，Hb與O2的親和力增加，氧離曲線左移。8 二、酸堿平衡的調(diào)節(jié) 機(jī)體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸，由于體內(nèi): 1.化學(xué)緩沖系統(tǒng) 2.細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換 3.肺的生理調(diào)節(jié)機(jī)制 4.腎的生理調(diào)節(jié)機(jī)制 允許pH值在7.357.45狹窄范圍內(nèi)變動，保證人體組織細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。9 1. 緩沖系統(tǒng)： 碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3 / H2CO 3 ） 磷酸鹽緩沖系 (Na2HPO4 / NaH2PO4) 血漿蛋白緩沖系 血紅蛋白緩沖系 其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)： 緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿 緩沖量的35%； 它通過CO2與

4、肺、通過HCO3與腎相關(guān)聯(lián)； NaHCO3 / H2CO3的比值決定pH值。10 2. 細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換： 酸中毒：細(xì)胞外液2Na+1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì) 胞的3k+進(jìn)入細(xì)胞外。 堿中毒: 低血鉀。 呼酸時(shí)還出現(xiàn)一種變化，紅細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生H2CO3增多，解離的HCO3與細(xì)胞外液Cl進(jìn)行交換，緩解細(xì)胞外酸中毒。11 3.肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程 當(dāng)固定酸和非固定酸增加時(shí)NaHCO3，腦脊液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值保持在正常范圍。 肺調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間約 。 36h 12 4. 腎在呼吸性酸堿平衡

5、失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程： 呼酸時(shí)H2CO3,腎臟通過下列途徑代償，使NaHCO3,確保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范圍。 泌H+排酸 泌氨中和酸 HCO3 再吸收 腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間 。 57d13三、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用 血?dú)饨Y(jié)果的判斷14 血?dú)夥治鰞x盡管越來越復(fù)雜，但其基本原理是依據(jù)Henderson-Hasselbalch方程式設(shè)計(jì)出來的。 HCO3pH = pKa + log H2CO3 血?dú)夥治鰞x可提供多個(gè)血?dú)庵笜?biāo)，如 pH、PaO2、PaCO2 、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血?dú)庵笜?biāo)是pH、PaCO2 、HCO3，其他指標(biāo)是由這3

6、個(gè)指標(biāo)計(jì)算或派生出來的。15 1、看pH ：定酸血癥或堿血癥（酸或堿中毒） pH值：為動脈血中H+濃度的負(fù)對數(shù)，正常值為7.357.45，平均為7.4。 pH值有三種情況：pH正常、pH、pH。 pH正常：可能確實(shí)正?；虼鷥斝愿淖?。 pH7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。 pH7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。堿或酸中毒包括：代償性和失代償堿或酸中毒。16 pH值能解決是否存在酸/堿血癥，但： 1.不能發(fā)現(xiàn)是否存在（pH正常時(shí)）失調(diào)；代償性酸堿平衡 2.不能區(qū)別是（pH異常時(shí)）呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)。 例1. pH值正常有3種情況：HCO3和H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi)。HCO3/

7、H2CO3HCO3/ H2CO3，雖然PH值正常，但單看pH值無法判斷是否存代償性酸堿平衡失調(diào)。 例2. pH可能是HCO3/H2CO3引起，單看pH值無法區(qū)別這兩種情況。172、看原發(fā)因素：定呼吸性或代謝性酸堿平衡失調(diào) 原發(fā)性HCO3增多或減少是代謝性堿或酸中毒特征 代堿：低鉀低氯; 代酸：1.產(chǎn)酸多：乳酸、酮體; 2.獲酸多：阿司匹林； 3.排酸障礙：腎臟病; 4.失堿：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒; 原發(fā)性H2CO3增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征18 例1：HCO3/ H2CO3，pH值正常。若病史中有上述4種原發(fā)性獲酸情況，則HCO3 為原發(fā)性變化，而H2CO3 為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為

8、代償性代謝性酸中毒。如病史中有原發(fā)性H2CO3變化， HCO3 則為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性呼吸性堿中毒。 例2：pH7.32, HCO3 18mmol/L, H2CO3 35mmHg。pH酸血癥， HCO3偏酸, H2CO3偏堿，可能為代酸。僅適合于單純性酸堿平衡紊亂。 原發(fā)因素的判定： 借助病史 重要依據(jù) 血?dú)馀袛?輔助依據(jù)193、看“繼發(fā)性變化”：是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。 在單純性酸堿紊亂時(shí)，HCO3/ H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)。 而在混合性酸堿紊亂時(shí)，HCO3/ H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后

9、，另一個(gè)變量則為又一個(gè)原發(fā)性變化，為討論方便，稱為“繼發(fā)性變化”。20 在酸堿紊亂時(shí)，機(jī)體代償調(diào)節(jié)（繼發(fā)性變化）是有一定規(guī)律的。 代償規(guī)律包括： 1).方向 2).時(shí)間 3).代償預(yù)計(jì)值 4).代償極限211).代償方向：應(yīng)同原發(fā)性改變相一致，確保pH值在正常范圍。 HCO3（原發(fā)性） 如 單純性（不一定是）代謝性 H2CO3 （繼發(fā)性） 酸中毒 HCO3（原發(fā)性）又如 則為混合性代堿合并呼堿 H2CO3 （原發(fā)性） 22 2).代償時(shí)間： 代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需1224h。 呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起代謝性完全代償，急性者需數(shù)分鐘，慢性者需35天。23 名稱 原發(fā)性改變 繼發(fā)性改變未

10、代償部分代償完全代償最大代償-極限過代償 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 3).代償預(yù)計(jì)值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算 代償名詞解釋 “繼發(fā)性變化”在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則代償不足或過度為混合性酸堿平衡失調(diào)。24 單純性酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)公式 原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償時(shí)限 代償極限呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2*0.071.5 數(shù)min 30mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.43 35d 45mmol/L 呼吸性堿中毒 PaCO

11、2 HCO3 急性HCO3=PaCO2 * 0.22.5 數(shù)min 18mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.52.5 35d 12mmol/L 代謝性酸中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*1.5+82 1224h 10mmHg 代謝性堿中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*0.95 1224h 55mmHg 4). 代償極限: 肺（呼吸性）或腎（代謝性）代償是有一定極限的，這一極限稱為代償極限。25 例1.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血?dú)庵笜?biāo)為：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。預(yù)計(jì)PaC

12、O2= HCO3*1.5+82=232實(shí)測PaCO2 預(yù)計(jì)PaCO2 診斷：代酸合并呼堿 例3.過度換氣8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血?dú)鉃椋簆H 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。 按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5計(jì)算,預(yù)計(jì)HCO314mmHg 預(yù)計(jì)HCO3實(shí)測HCO3 診斷：呼堿合并代堿 例2.肺心病合并心衰者，其血?dú)鉃椋簆H7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性HCO3=PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 預(yù)計(jì)HCO3 =24+HCO3=24+7.33 =31.3 3 預(yù)計(jì)

13、HCO3 45mmol/L極限264、看AG：定二、三重性酸堿紊亂 陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維的產(chǎn)物，它是用數(shù)學(xué)方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個(gè)新概念。 Na+uC= HCO3+cl+uA Na+-(HCO3+cl)= uAuC=AG uA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮體。SO42-、HpO42-、白蛋白 uC(unmeasured cation)包括：K+、Ca2+、Mg2+ AG的正常值124mmol/L. AG16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。27 當(dāng)高AG性代

14、酸時(shí)，AG的升高數(shù)恰好等于HCO3的下降值時(shí)，既AG=HCO3 ，于是由AG派生出一個(gè)潛在 HCO3 的概念。 潛在HCO3 =AG+實(shí)測HCO3 。當(dāng)潛在HCO3 預(yù)計(jì)HCO3示有代鹼存在。 AG在二重酸堿失調(diào)中應(yīng)用 例.某慢性肺心病合并腹瀉患者，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH 7.12, PaCO2 84.6mmHg , HCO3 26.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl 85mmol/L。 AG=Na+ （HCO3+cl）=137-(26.6+85)=25.4正常16 AG=25.4-16=9.4 診斷：慢性呼酸并代酸28 AG在三重酸堿失調(diào)中應(yīng)用 判斷步驟：確定呼酸/呼堿 計(jì)算AG定代

15、酸 計(jì)算潛在HCO3 預(yù)計(jì)值HCO3定代堿。 例1.呼酸型（呼酸、代酸和并代堿） 某肺心病，呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH7.43, PaCO261mmHg, HCO38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl 74mmol/L，K+ 3.5mmol/L。 按前述3步驟：原發(fā)性變化定呼酸 AG為28定代酸 計(jì)算潛在HCO3預(yù)計(jì)值HCO3 = 50 34.2定代堿。29 例2. 呼堿型（呼堿、代酸和并代堿） 某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困難3天而住院，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH7.7, PaCO216.6mmHg , HCO320mmol/L，Na+ 120

16、mmol/L，Cl70mmol/L。 按前述3步驟： 原發(fā)性變化定呼堿 AG為30定代酸 計(jì)算潛在HCO3 預(yù)計(jì)值HCO3 = 3412.3 定代堿。30謝謝！蘇州九龍醫(yī)院31代謝性酸中毒代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒 四、酸堿紊亂的診治32代謝性酸中毒根據(jù)發(fā)病機(jī)制： 碳酸氫根丟失 腎臟排泄氫離子負(fù)荷的能力降低 內(nèi)/外源性氫離子負(fù)荷增加 根據(jù)AG： 正常AG型代謝性酸中毒 高AG型代謝性酸中毒 病因和發(fā)病機(jī)制33正常AG型代謝性酸中毒經(jīng)胃腸道丟失碳酸氫根經(jīng)腎臟丟失碳酸氫根高AG型代謝性酸中毒乳酸性酸中毒 酮癥酸中毒 藥物或毒物34原發(fā)病代酸代償機(jī)制臨床表現(xiàn)35AG增高：糾正病因AG正

17、常：改善循環(huán)，補(bǔ)堿排酸治療36所需堿性藥物的mmol數(shù)BE 0.25Kg （體重）所需5%碳酸氫鈉的ml數(shù)BE 0.42 Kg（體重） 補(bǔ)堿量的計(jì)算37防治低鉀血癥防治低鈣血癥注意高鈉負(fù)荷對心功能的影響注意補(bǔ)堿速度 糾酸時(shí)注意事項(xiàng)38酮癥酸中毒糾正脫水和低血容量休克、胰島素應(yīng)用、補(bǔ)堿 水楊酸中毒堿化血液和尿液、補(bǔ)充葡萄糖溶液 甲醇中毒補(bǔ)堿、活性碳制劑、血液透析、乙醇應(yīng)用 特殊類型代酸的治療39代謝性堿中毒消化液或尿液中氫離子丟失過量攝取碳酸氫鈉 有效循環(huán)血容量不足 腎衰 低鉀血癥、低氯血癥 醛固酮增多 病因與發(fā)病機(jī)制40低尿氯性代謝性堿中毒 血容量減少型血容量正常型高尿氯性代謝性堿中毒 血壓正常型血壓偏高型鑒別診斷41原發(fā)病的治療 堿血癥的糾正 恢復(fù)正常血容量恢復(fù)正常鉀平衡低尿氯型：生理鹽水高尿氯型：補(bǔ)充大量氯化鉀 治療42