血液凈化中的抗凝(護理)課件

1、血液凈化中的抗凝及其護理浙江大學附屬第一醫(yī)院腎臟病中心蔣 華抗凝治療是指在評估患者凝血狀態(tài)的基礎上，個體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測、評估和調整， 達到充分、合理抗凝療效血液透析抗凝治療的目的123預防因血液透析引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾?。环乐寡和肝鲞^程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應，提高血液透析的生物相容性。維持血液在血管通路和透析器中的流動狀態(tài)，保證血液透析的順利實施；孫雪峰.中國血液凈化，2008(6):335-337理想的抗凝劑抗血栓作用較強出血的危險較小藥物抗凝作用只局限于透析器內藥物監(jiān)測簡單易行長期使用無全身副作用使用過量有相應的拮抗劑凝血過程aaaCa2+Ca2+

2、PF3aPF3Ca2+凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白外源性凝血內源性凝血凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成抗凝劑的種類增強凝血抑制因子活性藥物肝素(鈉或鈣)低分子肝素(依諾肝素、替地肝素、法拉西肝素)類肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)抑制凝血因子活性藥物合成的蛋白酶抑制劑(甲磺酸奈莫司他)抗凝血酶藥(阿加曲班和水蛭素)鈣離子鰲合劑枸櫞酸鈉抗血小板藥物腺苷酸環(huán)化酶興奮藥(前列環(huán)素)血小板膜糖蛋白b/a抑制劑(噻氯匹啶)磷酸二脂酶抑制劑(雙嘧達莫)環(huán)氧化酶抑制劑(阿司匹林)等凝血抑制因子制劑抗凝血酶蛋白C血栓調節(jié)蛋白肝素輔助因子組織因子途徑抑制因子制劑抑制凝血因子合成藥物香豆素類(華法林、

3、雙香豆素、茚二酮類、雙苯茚二酮) 普通肝素(Unfractionated Heparin，UFH，HP)天然肝素是一種帶陰電荷的硫酸粘多糖，分子量為3000-57000不等的混合物肝素的抗凝作用是多方面的，幾乎影響了凝血的全過程 1妨礙凝血酶原變成凝血酶。 2妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。 3阻止血小板的凝集和裂解。普通肝素(UFH)主要作用機理靜脈注射肝素迅速產(chǎn)生抗凝作用，半衰期30120分鐘，在肝內滅活，由腎臟排出，46小時內排盡，不能通過胎盤和漿膜，孕婦可應用。每人對肝素的敏感性和排出率不同，故臨床上不同病例，或同一例不同時期，即使給予統(tǒng)一劑量，或血中濃度相同，也常常有不同的抗凝活性。藥理

4、學特性肝素的副作用高脂血癥：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促進脂肪分解，使游離脂肪酸增多。骨質疏松：見長期應用肝素患者，與累積肝素量有關。 出血并發(fā)癥：過敏反應：肝素可激活補體，引起白細胞下降、動脈血氧分壓下降；還可引起過敏性休克.血小板減少、發(fā)熱。全身肝素化適用于無出血傾向和無心包炎患者。I肝素持續(xù)輸注法：開始首次劑量為0.3-0.5mg/kg,然后4-8mg/h，在透析結束前30-60分鐘停用。 APTT 或ACT為基礎值的180%（150-200）。.肝素間歇給藥法（略）活化全血凝固時間（ACT）原理：含凝血活酶的動物組織或硅藻土能激活凝血酶系統(tǒng)。把全血注入到含有這些物質的試管內測定的血液凝

5、固時間，稱為活化全血凝固時間。正常值：90秒（37度）；110秒（室溫）。臨床意義：ACT與血漿肝素濃度呈線性關系，使血液透析是監(jiān)測肝素的較好方法。監(jiān)測時點：0；5-10min；30min；以后每1-2小時問題: 100s , 20mg 150s, ?mg, 180s適用于某些有輕度出血傾向的患者首次肝素劑量及維持量都較全身肝素化用量少。APTT 或ACT為基礎值的140%邊緣肝素化（小劑量肝素化）局部肝素化 （體外肝素化）使透析器及動靜脈管路肝素化，在血液回入患者體內之前，用魚精蛋白中和肝素，以減少出血危險的方法。適用于有出血傾向患者。此方法雖然簡單易監(jiān)測，但存在肝素反跳、魚精蛋白不良反應等

6、缺點。魚精蛋白（Protamine Sulfate ）魚精蛋白為小分子富含精氨酸的蛋白，呈強堿性，帶陽電荷，可與富含酸性基團的肝素結合，使肝素失去抗凝活性。 方法透析開始不給首次量肝素。透析開始從動脈端注入肝素，每小時肝素量（mg）=0.003QB60。同時從靜脈端注入魚精蛋白。肝素與魚精蛋白比例急性腎衰為1：1，慢性腎衰為1:1.21:1.5。應用魚精蛋白要注意 過敏：詢問有無過敏史，靜脈注射時應稀釋后緩慢注入，否則可引起呼吸抑制或過敏性休克。出血：魚精蛋白本身是抗凝劑，過量有出血危險。反跳：肝素-魚精蛋白復合物不穩(wěn)定，魚精蛋白的分解比肝素快使得游離出的肝素抗凝作用再現(xiàn)，引起出血。低分子肝素

7、Low Molecular Weight Heparin（LMWH)低分子肝素是把標準肝素用不同的方法分解，提取的分子量4000-6000的肝素。抑制Xa活性，對凝血時間影響較小，抗栓作用以抗Xa活性為指標。它具有良好的抗凝作用，又減少出血傾向，半衰期為3-4小時，目前被廣泛應用。低分子肝素(LMWH)主要作用機理LMWH vs UFH藥理作用比較 普通肝素 LMWH分子量大小和抗凝活性平均分子量 12,00015,000 低 3,000-7,000抗Xa:抗IIa活性 1:1 高 4:1生物利用度和藥物動力學與蛋白結合 高 低低劑量時生物利用度 低 高抗Xa因子半衰期 2小時 4小時血小板功

8、能和出血抑制血小板功能 強 弱增加微血管出血 多 少LMWH 的優(yōu)點90生物利用度劑量固定使用出血發(fā)生率與UFH相似或較低重復使用或延長使用較安全無需監(jiān)測凝血指標？血小板減少危險性較低骨質減少危險性低LMWH的應用劑量短時的透析（4h），單次劑量1/2-1支（2000-4000U）；長時透析和連續(xù)血液凈化，可根據(jù)出凝血情況2000-4000U首劑，200-400U/h維持。幾種常用的LMWH4.3kD 速比林Nadroparin 4.5kD2.8/1 克賽Enoxaparin 5.6kD 2.1/1 法安明Dalteparin平均分子量抗Xa/IIa比值產(chǎn)品5.6kD2.1/1 吉哌林Dalt

9、eparin腎功能不全患者使用LMWH需要注意蓄積效應普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負電荷，主要通過網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過腎臟清除腎功能不全時，GFR導致LMWH不易被清除，在體內產(chǎn)生“蓄積效應”，引發(fā)LMWH的安全性問題LMWH過量輕度出血時減量，一般不需特別治療。魚精蛋白僅應用于嚴重的病例，主要中和抗凝作用，仍保留一些抗因子Xa活性，0.6ml（6mg ）中和大約0.1ml（1000U）速碧林1mg中和大約1mg（100U）克賽魚精蛋白注射量應考慮注射速碧林后經(jīng)過的時間，并適當減少注射劑量。枸櫞酸鈉體外抗凝法 是一種無肝素透析法降低體外循環(huán)中血漿鈣離子濃度；適應于有

10、活動性出血患者，及因肝素引起血小板減少癥，過敏反應等嚴重不良反映者。枸櫞酸鈉鰲合鈣離子，使血中離子鈣減少，阻止凝血酶原轉化為凝血酶，從而達到抗凝作用 方法用無鈣透析液：在動脈端輸入枸櫞酸，在靜脈端用另一個泵輸入氯化鈣，從而達到在體外循環(huán)中降低血漿鈣離子。用含鈣透析液：枸櫞酸用泵從動脈端輸入，不補充鈣劑。注意事項溶液：枸櫞酸濃度為46.7%(1.6 mol/L）；氯化鈣濃度為3.33%(467mmol/L)。測定基礎凝血時間和血漿總鈣濃度。使APTT 或ACT應延長100%并保證總鈣濃度在正常范圍。當機器報警進入旁路狀態(tài)時應關閉氯化鈣 輸入，減少枸櫞酸輸入速度50%。透析結束時，同時停止枸櫞酸和

11、氯化鈣的輸入。并發(fā)癥枸櫞酸半衰期短，代謝產(chǎn)物對人體無害，局部抗凝效果肯定但是透析中需要定期檢測血鈣和凝血時間，否則容易使血鈣水平紊亂低鈣血癥，高鈣發(fā)生較少或程度較輕容量負荷過多：4小時血透可額外增加容量1200-2400ml高鈉血癥：1mol枸櫞酸鈉含3molNa，一般透析液中Na濃度血清Na濃度，枸櫞酸鈉可經(jīng)血透清除代謝性堿中毒無肝素透析 對有活動性出血 、高危出血或有肝素使用禁忌證患者，如肝素過敏、肝素引起血小板減少等可應用無肝素透析技術，以避免出血加重。 無肝素透析方法將管路沖洗完畢后用500:100mg肝素鹽水置換20-40分鐘,再用500ml鹽水沖洗透析器及管路。每隔15-30分鐘沖

12、鹽水200ml 1次。血一旦引出體外，立刻加快血泵轉速至200ml/min，透析時間為3-4小時血流量為250-300ml/min。在用鹽水沖濾器時，機器應在準備狀態(tài)，血流量應減至100ml/min，超濾應根據(jù)病人耐受情況而定，以先快后慢，出入平衡為原則。超濾=體重-干體重+沖鹽水的量。血液凈化抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結束后調整劑量評估治療前患者凝血狀態(tài)為什么治療前需要評估患者的凝血狀態(tài)因原發(fā)疾病、炎癥反應、感染、應激等因素普遍存在血管內皮細胞損傷、凝血活性亢進及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)常

13、常接受各種手術和合并消化道出血等存在出血風險或表現(xiàn)；尿毒癥患者存在血小板功能障礙血液凈化抗凝治療是一個精細的治療治療前必須正確評估患者的凝血狀態(tài)？患 者評估治療前患者凝血狀態(tài)包括哪些內容有無血友病等遺傳性出血性疾病是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風險 的疾病是否存在嚴重創(chuàng)傷或外科手術后24小時內是否有抗凝劑過敏等禁忌證？危險度出血傾向極高危活動性出血高?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g、創(chuàng)傷后3d 而7d血液凈化學. 第二版. 王質剛出血傾向危險度分級高危藥物核對根據(jù)醫(yī)囑使用前兩人核對抗凝方案，防止因過量引起出血，或劑量不足引起 血液凝固。 透析中的觀

14、察和護理密切觀察生命體征（出血）嚴密觀察追加肝素是否由肝素泵持續(xù)輸入觀察透析管路及透析器內血液顏色觀察透析機上動脈壓，靜脈壓及跨膜壓保證患者血流量200-300ml/min結束前30-60min關閉肝素泵或肝素管路上夾子停止供給肝素。體外循環(huán)凝血征象血液發(fā)黑；動靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，繼之血凝塊形成；血液迅速充滿傳感器。透析器中有陰影或紫色條紋；透析器兩端有小血凝塊或白色沉積物聚集?？缒海o脈壓突然增高。血泵出血液返流，透析器接頭出滲水。出現(xiàn)溶血。密切觀察透析器、靜脈壓變化，一旦發(fā)現(xiàn)有凝血征兆，應停超濾，打開補液口夾子輸鹽水同時阻斷動脈血流。透析器凝血程度分級凝血表現(xiàn)0級無凝血或數(shù)條纖維凝血級部分凝血或成束纖維凝血級嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血級透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器常見引起凝血的因素預沖、輸液：透析器、肝素管、管路壺濾網(wǎng)內有氣泡，輸高滲液體，促凝藥物。肝素應用：肝素泵設置不正確或啟動延遲、肝素管路的夾子沒打開；首劑不足或首劑后全身肝素化時間不足。血管通路：血流量不足、血液再循環(huán)、機器報警終斷血流。病人：高凝狀態(tài)（血色素、血脂）。腎病綜合征，急性腎衰，剛發(fā)生凝血的病人無肝素透析的觀察過程中嚴密觀察動靜脈壓，上升提示有凝血可能，加強沖洗。觀察透析器顏色的變化，顏色變黑有凝血可能，同時觀察動脈壺張力，上升提示凝血可能。便于觀察，動靜脈濾網(wǎng)液面在2/3較合理。