血液透析充分性及評估課件

1、血液透析充分性及評估內(nèi)容血透充分性的臨床意義及標準尿毒癥毒素及其分類血透充分性測定方法影響血透充分性的因素及其對策血透充分性調(diào)查步驟透析不充分的表現(xiàn)尿毒素潴留過多： 皮膚干燥、瘙癢、汗排泄不出，膚色發(fā)黑 貧血癥狀 消化道癥狀（惡心、嘔吐、食欲不振） 精神、神經(jīng)癥狀 鉀、磷潴留過多 高鉀血癥等 鈣沉著水潴留過多 高血壓 心功能不全（心衰） 心包炎 肺水腫血透充分性定義與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。監(jiān)測血透充分性的重要性1. 血透充分性測定是規(guī)范化透析治療的重要組成部分 (NKF-DOQI：血透、腹透、血管通路、貧血和營養(yǎng))2. 透析劑量與病人存

2、活率顯著相關(guān)3. 我國尚未廣泛開展血透充分性測定透析充分性良好預(yù)后生活質(zhì)量、社會回歸、患病率、死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝 并發(fā)癥少或無臨床癥狀輕微血透充分性的目標死亡率與透析劑量（Kt/V）的關(guān)系（日本1992年42341例HD患者統(tǒng)計資料）平衡后Kt/V對血透死亡率的影響ReferenceX represents the mean Kt/VeKT/V (Daugirdas)XRR Mortality水負荷過多的危害水潴留高超濾率口渴導(dǎo)致水分攝入 高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療血透充分性的標準病人自我感覺良好適當?shù)募?/p>

3、肉組織(肌酐產(chǎn)生率至少125mol/kg/d)血壓得到良好控制(140/90mmHg)沒有明顯的液體負荷( 100g/L，Hct30%輕微腎性骨病周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常Kt/V1.3， URR70%，nPCR1.0g/kg/d腎功能衰竭時在體內(nèi)蓄積的物質(zhì) 物 質(zhì) 尿毒癥毒素蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物 尿素、肌酐、胍類多肽和蛋白質(zhì) 2微球蛋白核酸代謝產(chǎn)物 尿酸、cAMP、嘧啶碳水化合物縮合產(chǎn)物 糖化終產(chǎn)物、戊糖苷無機物和化合物 鋁、磷、碳酸根激素 PTH、腎素、利鈉激素氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺尿毒癥毒素的分類物理化學(xué)特性分子量 水溶性 蛋白結(jié)合率 分布提高清除的方法分類小分子毒素 300 +

4、 - 單室 透析器表面積 血、透析液流量 中分子毒素 30012000 + - 多室 透析時間、超濾新定義中分子毒素 12000 + - 多室 特異性吸附系統(tǒng)尿毒癥毒素測定的代表物尿毒癥毒素 代表物 說 明小分子毒素 尿素 分子量小，容量透析 尿素占含氮產(chǎn)物90% 測定簡便中、大分子 2微球蛋白 引起透析淀粉樣變、測定方便血透充分性測定方法尿素清除率測定血液側(cè)UKM法 Kt/V自然對數(shù)公式尿素下降率(URR)透析液側(cè)透析液收集法在線電導(dǎo)測定法2微球蛋白下降率UKM法的優(yōu)缺點優(yōu)點：可提供個體化透析方案可計算nPCR檢查透析量的錯誤考慮殘腎功能等缺點：計算復(fù)雜，需要計算軟件輔助仍是目前最準確和全面

5、的方法Kt/V自然對數(shù)公式Kt/V= -1n ( R-0.008t ) + ( 4-3.5R )UF/W ln： 自然對數(shù) R： 透析后尿素/透析前尿素 t： 透析治療時間(h) UF: 超濾量(L) W： 透析后體重(kg)Kt/V自然對數(shù)公式優(yōu)點： UKM法的最好替代公式考慮超濾量的影響缺點：不能提供調(diào)整透析方案的參數(shù) 不能計算nPCR不能評估兒童患者尿素下降率測定URR = 100( 1 - Ct/Co )Co：透析前尿素濃度Ct：透析后尿素濃度尿素下降率測定評價優(yōu)點：與Kt/V顯著相關(guān)最簡單的評價血透充分性方法缺點： 不能確定超濾量作用 不提供調(diào)整透析方案的參數(shù)不能計算nPCR未考慮殘

6、余腎功能透析液收集法優(yōu)點：最好的尿素動力學(xué)檢測方法缺點：透析液收集處理困難 無指導(dǎo)監(jiān)測臨床應(yīng)用的標準在線電導(dǎo)測定法原理：優(yōu)點：與實際值相關(guān)性好、可多次在線監(jiān)測、不需采血缺點：存在個體差異尿素跨膜轉(zhuǎn)運的特征及清除率Na+基本一致透析液電導(dǎo)度改變2微球蛋白下降率測定2微球蛋白分子量11818，對流清除大于彌散清除，2微球蛋白下降率測定反映中、大分子物質(zhì)的清除效率。2MG下降率(%)=Pre2MG - Post2MGPre2MG影響血透充分性的因素蛋白分解率 透析方式殘余腎功能 血流量血管通路再循環(huán) 透析液流量透析后尿素反跳 治療頻率容量及血壓控制 治療時間透析器效能 超濾量其他營養(yǎng)不良對血透充分性

7、的影響 BUN透析時間食欲不振尿毒癥營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)/能量攝入殘腎對血透充分性的影響HEMO研究結(jié)果：spKt/V：1.31.7 住院率、死亡率、營養(yǎng)學(xué)指標、生活質(zhì)量未得到改善應(yīng)以stdKt/V來量化（將間歇性透析清除率轉(zhuǎn)化為每周連續(xù)性透析清除率）透析頻率所對應(yīng)最低spKt/V透析頻率Kr2ml/(min.1.73m2)2/周不推薦2.03/周1.20.94/周0.80.66/周0.50.4透析器復(fù)用對透析充分性的影響透析器復(fù)用程序 （手工或自動） 清洗檢測消毒儲存上機前沖洗檢測內(nèi)容：壓力和總血室容積(TCV) TCV少于基礎(chǔ)值80%，不再復(fù)用血液再循環(huán)定義從透析器出口流出的血液，未與組織進行交

8、換，又進入透析器入口進行透析，稱為血液再循環(huán)。血液再循環(huán) 血液通路再循環(huán)量對尿素清除的影響再循環(huán) %Delta K, %減少重復(fù)循環(huán)的措施1. 保持動脈針與靜脈針之間的適當距離2. 定期檢查A-V瘺，及時糾正狹窄（手 術(shù)、放射學(xué)干預(yù)60%)3. 使用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，防止動靜脈通路反接透析后尿素再分布對Kt/V的影響透析低血壓對血透充分性的影響水潴留超濾過大、過快血容量下降貧血心臟病變低血壓自主神經(jīng)病變糖尿病尿毒癥透析時間血流量血透不充分降低透析低血壓發(fā)生的措施避免過度超濾減慢超濾率使用單純超濾增加透析液鹽濃度糾正貧血病人教育超濾量(wt)對Kt/V和URR的影響NKF-K/DOQI：透析后血

9、標本采集時機對BUN和Kt/V的影響透析結(jié)束后 對BUN 對Kt/v或 生理學(xué) 評價的時間(分） 的影響 URR的影響 0 較大降低 明顯升高 血管通路中仍有再循環(huán) 不適宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循環(huán)結(jié)束 單室UKM最 尿素再分布剛開始 佳采血時間23 增加 降低 心肺再循環(huán)結(jié)束 不適宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布繼續(xù) 不適宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布結(jié)束 雙室UKM最 佳采血時間 評價血透充分性血樣本采集方法 透析前樣本 進針后立即從瘺管針采血樣本，針不要預(yù)沖 如瘺管針預(yù)沖或通過留置導(dǎo)管透析，先抽出10ml

10、血，再收集血 樣本，以免污染 透析后樣本 透析后樣本被再循環(huán)或回血生理鹽水污染，將過高估計透析劑量 透析結(jié)束時，超濾率設(shè)置為零 血泵減至50100ml/min 血泵停止10秒鐘后，從瘺管針采血3ml 測定 所有標本一起送到實驗室，同批測定透析不充分檢查步驟 Kt/V或URR低透析方案是否恰當否調(diào)整透析方案透析器類型、透析方式血流速、透析液流速透析時間、頻率是治療時間是否完成是檢查透析器功能清除率凝血復(fù)用程序血管通路功能內(nèi)瘺針位置再循環(huán)否單次監(jiān)測經(jīng)常不順應(yīng)性透析中癥狀采集血樣錯誤透前BUN低透后BUN高K/DOQI指南對于成年及兒科患者，最低推薦劑量： Kt/v=12或URR=65%如低于最低劑量，至少應(yīng)采取以下措施之一： 調(diào)查設(shè)定血液透析劑量的潛在錯誤； 增加血液透析設(shè)定劑量； 停止使用再處理的空心纖維透析器。在采取上述干預(yù)措施后，應(yīng)增加測定K t/v的頻率