臨床輸血的過程管理課件

1、1臨床輸血的過程管理廣州血液中心臨床輸血研究所田兆嵩第1頁，共103頁。2為何要對臨床輸血過程進行管理？由于臨床輸血涉及醫(yī)、護、技三方人員，環(huán)節(jié)較多，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)偏差或差錯都將給患者帶來危險。據(jù)報道，在“輸血錯誤”的事件中，70% 發(fā)生在臨床，主要是人為因素所致。第2頁，共103頁。3為何要對臨床輸血過程進行管理？2004年英國輸血嚴(yán)重危害（SHOT）監(jiān)控體系分析了“輸血錯誤”報告的組成：33% 為輸入的血液不符合規(guī)范要求；20% 為患者身份識別錯誤；13% 為血液的不合理輸注；12% 為輸血時操作錯誤；7% 為患者ABO血型鑒定、抗體篩選和交叉配血錯誤；其他錯誤占15%。第3頁，共1

2、03頁。4為何要對臨床輸血過程進行管理？發(fā)生錯誤輸血的關(guān)鍵點 臨床輸血的全過程都有可能發(fā)生差錯導(dǎo)致錯誤輸血。差錯最常發(fā)生的地點是床邊，即采血和輸血時。1980年Honig等報告46%（17/37）的致死性急性溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生差錯的地點是床邊，而發(fā)生在實驗室錯誤占35%，血標(biāo)本錯誤占19%。第4頁，共103頁。5為何要對臨床輸血過程進行管理？2000年紐約州的研究也可見類似的分布：38%的差錯發(fā)生在輸血時，29%是實驗室的技術(shù)或操作失誤，13%是采血差錯，15%是復(fù)合性差錯。采血和輸血差錯所占比例加起來超過一半。可見床邊是差錯發(fā)生的關(guān)鍵地點。我國有13億人口，數(shù)萬家醫(yī)療機構(gòu)，迄今尚無“輸血錯誤

3、”事件的分析數(shù)據(jù)報道。第5頁，共103頁。6為何要對臨床輸血過程進行管理？臨床輸血的每個步驟都有一定的程序，有其特殊的要求，我們只有嚴(yán)格遵守這些程序及要求，才能保證將正確的血液在正確的時間輸注給正確的患者。臨床輸血是一個復(fù)雜的過程，而現(xiàn)代管理強調(diào)對過程進行管理。第6頁，共103頁。7過程管理“過程”是將輸入轉(zhuǎn)化為輸出的相互關(guān)聯(lián)或相互作用的一組活動。 ISO 9000族標(biāo)準(zhǔn)（簡稱ISO 9000）的理論基礎(chǔ)是：任何一項作業(yè)活動都是一個過程，任何活動都能被程序化。 在質(zhì)量管理諸要素中，過程處于核心地位，所有活動都必須通過過程來執(zhí)行或?qū)崿F(xiàn)，見圖。第7頁，共103頁。8圖 ： 質(zhì)量管理要素培訓(xùn)文件化顧

4、客供應(yīng)商組織管理評價體系標(biāo)準(zhǔn)輸入輸出過程質(zhì)量管理體系第8頁，共103頁。9過程管理臨床輸血過程中有大過程和小過程，小過程又包含若干子過程。 大過程是從采供血機構(gòu)將符合國家標(biāo)準(zhǔn)的血液與醫(yī)療機構(gòu)交接開始至患者輸血后療效評估等結(jié)束的整個過程。按工作崗位可以分為4個小過程（4條主線），即管理者執(zhí)行輸血的過程，醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程，輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程和護士執(zhí)行輸血的過程。第9頁，共103頁。10過程管理每一個過程中還有若干子過程，只有加強對小過程和子過程的管理才能實現(xiàn)對大過程的管理。每個過程之間有接口，接口往往是關(guān)鍵控制點 。臨床輸血的過程管理應(yīng)把關(guān)鍵控制點作為重點來管理。關(guān)鍵控制點可用

5、流程圖表示。第10頁，共103頁。11 管理者執(zhí)行輸血的過程管理管理者執(zhí)行輸血的過程所面臨的風(fēng)險及過程控制措施：風(fēng)險醫(yī)療機構(gòu)法定代表人為臨床用血管理笫一責(zé)任人。（新頒布的臨床用血管理辦法第七條）。該文件共四十一條，至少有十四條涉及醫(yī)院管理者，強調(diào)加強管理，增強“節(jié)流”意識。第11頁，共103頁。管理者執(zhí)行輸血的過程管理管理者資源配置不能滿足開展工作需求而導(dǎo)致的輸血醫(yī)療糾紛； 技術(shù)培訓(xùn)、過程控制、監(jiān)督管理及法規(guī)等執(zhí)行不力導(dǎo)致的輸血醫(yī)療糾紛。第12頁，共103頁。13管理者執(zhí)行輸血的過程管理風(fēng)險控制措施： 管理者應(yīng)按照中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（2012年8月1日施行，簡稱辦法

6、）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法規(guī)要求，編制完善的臨床輸血管理的相關(guān)文件并持續(xù)改進；第13頁，共103頁。管理者執(zhí)行輸血的過程管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床用血管理，將其作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，完善組織建設(shè)，建立建全崗位責(zé)任制，制定并落實相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。（辦法第三條）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強組織管理，明確崗位責(zé)職，健全管理制度。（辦法第七條）第14頁，共103頁。管理者執(zhí)行輸血的過程管理二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會，負(fù)責(zé)本機構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、

7、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。（辦法第八條）第15頁，共103頁。管理者執(zhí)行輸血的過程管理其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理工作小組，并指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)日常管理工作。管委會或小組職責(zé)（辦法第九條）是：（共6條）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制定本機構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；第16頁，共103頁。管理者執(zhí)行輸血的過程管理定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血評價工作，提高臨床合理用血水平；分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術(shù)；承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)交辦

8、的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。第17頁，共103頁。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)動員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。（辦法第二十二條）管理者執(zhí)行輸血的過程管理第18頁，共103頁。管理者執(zhí)行輸血的過程管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。（第二十三條）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強無償獻血知識的宣傳教育工作，規(guī)范開展互助獻血工作。（第二十四條）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。臨

9、床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，及時向有關(guān)部門報告，并做好觀察和記錄。（辦法第二十五條）第19頁，共103頁。管理者執(zhí)行輸血的過程管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。（辦法第二十八條）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立培訓(xùn)制度，加強對醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻血知識的培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)及考核。（辦法第二十九條）第20頁，共103頁。管理者執(zhí)行輸血的過程管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。禁止將用血量和經(jīng)濟收入作為輸血

10、科或者血庫工作的考核指標(biāo)。（辦法笫三十條）第21頁，共103頁。管理者執(zhí)行輸血的過程管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)規(guī)定和臨床用血需求設(shè)置輸血科或者血庫，并根據(jù)自身功能、任務(wù)、規(guī)模，配備與輸血工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施、設(shè)備。不具備條件設(shè)置輸血科或者血庫的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)安排專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床用血工作。（辦法第十條）第22頁，共103頁。23管理者執(zhí)行輸血的過程管理編制完善的臨床輸血質(zhì)量管理文件輸血過程的管理必須在以分管院長為首的臨床輸血管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，質(zhì)量主管部門、業(yè)務(wù)主管部門、醫(yī)療、護理和輸血科（血庫）人員共同參與，編制完善的臨床輸血質(zhì)量管理文件，定期進行評審，確保質(zhì)量管理的相關(guān)文件切實可行。

11、第23頁，共103頁。24管理者執(zhí)行輸血的過程管理人力資源管理 輸血全過程實施的具體執(zhí)行者是醫(yī)療、護理和輸血科（血庫）技術(shù)人員；管理者應(yīng)配備滿足工作需求并經(jīng)過培訓(xùn)的人力資源。一般受血者輸血前評估必須由已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證資格的臨床醫(yī)師執(zhí)行；第24頁，共103頁。25管理者執(zhí)行輸血的過程管理采血標(biāo)本人員應(yīng)具有護理職業(yè)資格，須接受過血標(biāo)本的采集與運送技能的培訓(xùn)；輸血科（血庫）技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)過輸血科（血庫）技術(shù)及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)。 第25頁，共103頁。26管理者執(zhí)行輸血的過程管理配備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施 輸血相關(guān)科室的建筑、設(shè)施應(yīng)能滿足業(yè)務(wù)工作開展的需要，輸血科（血庫）應(yīng)有專用儲

12、血冰箱、取血箱、血型血清學(xué)專用離心機、血漿解凍儀、血小板專用保存箱等專用設(shè)備；輸血相關(guān)科室的工作環(huán)境應(yīng)配備有消毒設(shè)施，保證工作環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求。第26頁，共103頁。27管理者執(zhí)行輸血的過程管理輸血科（血庫）實驗室的溫度和濕度要進行監(jiān)測，要配備實驗室安全設(shè)施，有空氣及物體表面消毒設(shè)施。輸血過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物由專人交醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門處理。輸血科（血庫）應(yīng)具有安全有效的應(yīng)急供電設(shè)施。第27頁，共103頁。28管理者執(zhí)行輸血的過程管理加強設(shè)備、物料的控制 輸血科（血庫）的貯血設(shè)備、實驗儀器、實驗試劑、基本耗材等及護理部門的采血器材、輸血器、臨床緊急搶救物品、器材均應(yīng)進行規(guī)范化管理，確保輸血過程中

13、所使用的設(shè)備、物料符合各項質(zhì)量要求及應(yīng)急需要。第28頁，共103頁。29管理者執(zhí)行輸血的過程管理對關(guān)鍵儀器設(shè)備在新進或大修后進行確認(rèn)，確保關(guān)鍵儀器符合使用要求。輸血相關(guān)科室應(yīng)制定關(guān)鍵設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，登記日常使用情況，制定儀器設(shè)備的維修、保養(yǎng)和校驗制度。第29頁，共103頁。30管理者執(zhí)行輸血的過程管理輸血過程方法控制 過程方法是質(zhì)量管理活動中的基本方法，明確過程之間的相互關(guān)系，找出關(guān)鍵控制點，并把關(guān)鍵控制點作為重點來管理。輸血過程所采用的程序、規(guī)程、方法、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等必須符合法律法規(guī)要求；第30頁，共103頁。31管理者執(zhí)行輸血的過程管理各相關(guān)科室必須嚴(yán)格按照質(zhì)量管理相關(guān)文件要求進行輸血活動

14、，對血液的預(yù)定、入庫、儲存、發(fā)放、檢測、報告、輸注、監(jiān)護、不良反應(yīng)處理及療效評估等全過程進行監(jiān)控管理。過程控制主要體現(xiàn)在過程活動控制，具體為誰負(fù)責(zé)、做什么、為什么做、何時做、何地做和怎么做。這些均需要有文件作出規(guī)定，并嚴(yán)格遵守這些規(guī)定。第31頁，共103頁。32管理者執(zhí)行輸血的過程管理積極支持開展輸血新技術(shù) 輸血新技術(shù)是臨床輸血實踐與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)有機結(jié)合的產(chǎn)物，可以明顯地提高輸血技術(shù)水平，保證輸血質(zhì)量。管理者應(yīng)當(dāng)積極支持開展輸血新技術(shù)的應(yīng)用和研究，這些輸血新技術(shù)應(yīng)用于輸血過程中，成為提高各個過程管理的有效組成部分。 第32頁，共103頁。33醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程所面臨的風(fēng)險

15、及過程控制措施風(fēng)險：選擇的血液不適用于患者；因無ABO和RhD同型血液輸注而延誤治療導(dǎo)致患者死亡；選擇輸血可能導(dǎo)致患者發(fā)生輸血不良反應(yīng)和感染經(jīng)血傳播疾病，嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)處理不當(dāng)可引起患者死亡。第33頁，共103頁。34醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理風(fēng)險控制措施：通過培訓(xùn)使各級臨床醫(yī)師熟悉臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件一“成分輸血指南”各項內(nèi)容，尤其要熟悉各種血液成分的特點、作用及適應(yīng)證；制定并執(zhí)行緊急非同型血液輸注管理規(guī)程、RhD陰性及其他稀有血型的血液輸注管理規(guī)程和特殊血液品種輸注管理規(guī)程；制定并執(zhí)行輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病管理程序。第34頁，共103頁。醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理風(fēng)險控制措施：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)

16、真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)，對輸血指征進行綜合評估，制訂輸血治療方案。（辦法第十九條）第35頁，共103頁。醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度（辦法第二十條）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。第36頁，共103頁。醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中

17、級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。以上第二款、第三款和笫四款規(guī)定不適用于急救用血。第37頁，共103頁。醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血治療知情同意書因掄救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療。（辦法第二十一條）第38頁，共103頁。醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理國外的情況西方許多國家的法律法規(guī)明確規(guī)定，患者在接受任何治療的過程中享有知情權(quán)，輸血患者也同樣享有知情權(quán)，而且患者有權(quán)拒絕輸血。因此，在

18、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其親屬履行告知義務(wù)，說明輸血的理由、輸血的風(fēng)險和益處、輸血的替代療法以及患者享有拒絕輸血的權(quán)利。第39頁，共103頁。醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理國外的情況無論患者是否知道他（她）疾病的預(yù)后，患者都有權(quán)拒絕輸血。國外因宗教信仰的緣故，如耶和華見證者視血為神圣，不獻血也不接受異體輸血。拒絕輸血的患者必須簽下書面字據(jù)，憑字據(jù)醫(yī)師將不負(fù)法律責(zé)任，但是醫(yī)師有義務(wù)在患者拒絕輸血后向患者說明不輸血可能存在的嚴(yán)重后果。第40頁，共103頁。41醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理輸血前對患者的評估 申請輸血的醫(yī)師對患者仔細評估，決定是否需要輸血及選擇何種血液成分最適合患者。評估的原則是：在替代

19、方法不能治療或緩解患者病情，并且不輸血可能危及患者生命或影響預(yù)后方可采取輸血治療。第41頁，共103頁。42醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理目前認(rèn)為，輸血目的不外乎兩點：一是提高血液的攜氧能力；二是糾正凝血功能障礙。除了這兩個目的以外的輸血均為不合理輸血。第42頁，共103頁。43醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理 輸血申請 常規(guī)輸血：一旦做出了輸血決定，經(jīng)治醫(yī)師須逐項填寫臨床輸血申請單（簡稱申請單），申請單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)并簽名，連同受血者血標(biāo)本于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。第43頁，共103頁。44醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理 輸血申請?zhí)峁┗颊咭郧暗挠涗浕蚩煽康牟∈焚Y料對輸血科（血庫）十分有用：患者的血型（如

20、果已知）、存在的抗體、既往輸血史、既往輸血不良反應(yīng)史、女性患者既往妊娠次數(shù)和發(fā)生母嬰血型不合的次數(shù)、其他相關(guān)病史或情況。在輸血申請單上寫明這些情況以及輸血的原因具有重要的意義，輸血科（血庫）可以據(jù)此選擇最合適的血液進行交叉配血。第44頁，共103頁。45醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理常規(guī)輸血：凡申請少量血（50ml或100ml）、大量血（超過1600ml）、保存期短（7d內(nèi)）的血和特殊血液品種（如RhD陰性血、冰凍紅細胞、輻照血等），至少于輸血前23d送交申請單，以便向采供血機構(gòu)預(yù)約（急診例外）。申請單填寫應(yīng)完整，清晰。凡資料不全，特別是缺乏輸血史、已婚女患者缺乏妊娠史或無主治醫(yī)師以上簽名的申請單應(yīng)退

21、回臨床科室補充，不得遷就。 第45頁，共103頁。46醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理擇期手術(shù)患者的用血申請：一些較大的擇期手術(shù)需要備血，但備的血未必都需要輸注，沒有必要為全部備的血進行交叉配血。這樣做既節(jié)約時間，又節(jié)約血標(biāo)本，因為采供血機構(gòu)提供的獻血者的血標(biāo)本量是有限的。第46頁，共103頁。47醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理擇期手術(shù)患者的用血申請國外對常規(guī)開展外科手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)要求制定擇期手術(shù)患者的備血方案：該方案可以通過回顧性地分析過去至少6個月的血液申請情況，編制一覽表；內(nèi)容包括手術(shù)類型、備血單位數(shù)、施行交叉配血的單位數(shù)，實際輸注的單位數(shù)、用血百分比等。根據(jù)用血百分比確定交叉配血單位數(shù)。用血百分比小于3

22、0%的手術(shù)只做血型鑒定和紅細胞不規(guī)則抗體篩選，不做交叉配血試驗。第47頁，共103頁。48醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理受血者必須在輸血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體檢查，結(jié)果貼病歷中。發(fā)熱患者需要輸血時應(yīng)將體溫降至38以下方能輸血，原因是防止發(fā)生非溶血性發(fā)熱反應(yīng)引起過高熱，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。 第48頁，共103頁。49醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理急診輸血：急診輸血是指為搶救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時間而必須施行的緊急輸血。急診輸血應(yīng)盡快建立靜脈通路，最好靜脈插管，同時采集配血用的血標(biāo)本。第49頁，共103頁。50醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理有多名醫(yī)務(wù)人員處理一批創(chuàng)傷患者時

23、應(yīng)指定1名醫(yī)師負(fù)責(zé)血液申請并與輸血科（血庫）聯(lián)絡(luò)，每位患者的血標(biāo)本及申請單應(yīng)有唯一性編號（如01號、02號），防止忙碌中出現(xiàn)差錯。在短時間內(nèi)發(fā)出了另外1份針對同1名患者的申請單，應(yīng)使用與第一份申請單和血標(biāo)本上相同的標(biāo)識編號。第50頁，共103頁。51醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理 急診輸血時應(yīng)盡快將申請單及血標(biāo)本送輸血科（血庫），并在申請單右上方標(biāo)明“火急”或“緊急”字樣，禁止口頭醫(yī)囑申請用血。創(chuàng)傷引起的急診輸血患者應(yīng)在輸血前留取血標(biāo)本做經(jīng)血傳播疾病指標(biāo)的檢測，準(zhǔn)確記錄采集血標(biāo)本的日期及時間，申請單上注明“結(jié)果待報”，檢驗結(jié)果報告后入病歷。第51頁，共103頁。52醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理 急性失血患者

24、應(yīng)首先用液體復(fù)蘇，補液擴容后收縮壓如能維持在10.66Kpa （80mmHg）左右可暫時不輸血。對于那些低血壓需手術(shù)的患者應(yīng)盡快送手術(shù)室，由手術(shù)室申請輸血，因為手術(shù)室才是給創(chuàng)傷患者輸血的理想場所。 第52頁，共103頁。53醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理如ABO和RhD同型血液的貯存量不能滿足緊急輸血的需要，根據(jù)緊急非同型血液輸注管理規(guī)程制定的原則進行相容性輸血。在相容性輸血的同時，要求輸血科（血庫）及時與采供血機構(gòu)聯(lián)系，應(yīng)盡快供應(yīng)與患者同型相合的血液，以保證繼續(xù)輸血的需要。第53頁，共103頁。54醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理我國臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十條規(guī)定：對于RhD陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自體輸血

25、、同型輸血或配合性輸血。第十五條規(guī)定：急診搶救患者緊急輸血時RhD檢查可除外。所謂配合性輸血是指供、受者交叉配血相合，而不是血型完全相同。只要相合就說明受者體內(nèi)沒有針對供者紅細胞的血型抗體，這種情況不會發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，但受者有可能被致敏。第54頁，共103頁。55醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理患者為RhD陰性，沒有檢測到抗-D，如需緊急輸血又無同型血時，男性患者及無生育需求的女患者可輸RhD陽性血（包括血小板），但應(yīng)向患者親屬說明并征得同意。患者為RhD陰性，又是有生育能力的婦女（包括女童），但一時找不到RhD陰性血，不立即輸血會危及患者生命，此時應(yīng)本著搶救生命第一的原則，施行配合性輸血，即先輸R

26、hD陽性血搶救。RhD陰性患者需要輸注血漿及冷沉淀時，RhD血型可以忽略。 第55頁，共103頁。56醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理輸血過程的監(jiān)護 輸血過程由護士監(jiān)護。一旦出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，護士應(yīng)立即減慢輸血速度或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，報告經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。 第56頁，共103頁。57醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理 醫(yī)師應(yīng)及時治療和搶救，并查找原因，做好記錄。疑為非溶血性發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)停止輸血，輕度過敏反應(yīng)應(yīng)減慢輸血速度，給予解熱鎮(zhèn)痛劑或抗組胺藥物治療，必要時靜脈注射腎上腺皮質(zhì)激素治療；疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，及時報告上級醫(yī)師。第57頁，共103頁。58醫(yī)師執(zhí)行輸血的

27、過程管理在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：核對申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；核對受血者及獻血者ABO血型、RhD血型、用保存于冰箱中受血者與獻血者血標(biāo)本、新采集的受血者血標(biāo)本、血袋中剩余血的血標(biāo)本，重做ABO血型、RhD血型、紅細胞不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水介質(zhì)法和非鹽水介質(zhì)法試驗）；第58頁，共103頁。59醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理如懷疑細菌污染性反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗；盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后57h檢測血清膽紅素含量。第59頁，共103頁。60醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理 輸血后有效性評估 輸血后由經(jīng)治醫(yī)師及時評估輸血治療效果，及時

28、調(diào)整輸血方案。如急性失血或慢性貧血患者輸注紅細胞后缺氧狀態(tài)是否改善，血紅蛋白是否達到預(yù)期的水平；凝血功能障礙的患者輸注新鮮冰凍血漿和/或冷沉淀后，出血狀況是否停止或凝血指標(biāo)是否改善等。 第60頁，共103頁。61醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理對于未達到輸血治療效果的患者要查找原因，消除影響因素，積極治療原發(fā)病。對于某個科室、某個時間段或某種特定的疾病，醫(yī)師可以對輸血治療的效果進行整體評估，總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高臨床輸血水平。第61頁，共103頁。62輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程所面臨的風(fēng)險及過程控制措施 風(fēng)險：臨床輸血相關(guān)科室送來的血標(biāo)本不符合要求；發(fā)錯血、錯定ABO和R

29、hD血型；漏檢ABO以外的不規(guī)則抗體；緊急情況下ABO和RhD同型血不能滿足臨床需求，不輸血又會危及患者生命；緊急非同型血液輸注（相容性輸血）得不到患者親屬的認(rèn)同。第62頁，共103頁。輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理輸血科及血庫的主要職責(zé)（共九條）是：（辦法第十一條）建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動臨床合理用血；負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲備計劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血；第63頁，共103頁。輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理負(fù)責(zé)血液的預(yù)訂、入庫、儲存、發(fā)放工作；負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測；參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術(shù)；參與特殊輸血治療病例的會診，

30、為臨床合理用血提供咨詢；第64頁，共103頁。輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理參與臨床用血不良事件的調(diào)查；根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)；承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。第65頁，共103頁。66輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理風(fēng)險控制措施：制定并執(zhí)行血標(biāo)本管理程序；制定并執(zhí)行血液的驗收、儲存和發(fā)放管理程序；制定并執(zhí)行緊急非同型血液輸注管理規(guī)程；制定并執(zhí)行ABO和RhD血型鑒定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、交叉配血試驗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和紅細胞不規(guī)則抗體篩選及鑒定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；制定并執(zhí)行突發(fā)事件應(yīng)急用血預(yù)案。第66頁，共103頁。輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理醫(yī)療機構(gòu)

31、應(yīng)當(dāng)使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液。醫(yī)療機構(gòu)科研用血由所在地省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)核準(zhǔn)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合血站建立血液庫存動態(tài)預(yù)警機制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。（辦法第十三條）第67頁，共103頁。輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)科學(xué)制訂臨床用血計劃，建立臨床合理用血評價制度，提高臨床合理用血水平。（辦法第十四條）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預(yù)警等進行管理，保證血液儲存、運送符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。（辦法第十五條）第68頁，共103頁。輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理按計劃預(yù)約血 輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)往年用血資料進行統(tǒng)計分析，制定全年

32、用血計劃，然后向采供血機構(gòu)預(yù)定每月、每周用血量。建議血型比例按A:B:O:AB大約2.5:2.5:4:1貯存（基本庫存量）。要設(shè)定基本庫存量警戒線，遇到突發(fā)事件用血量短時間激增時，要啟動突發(fā)事件應(yīng)急用血預(yù)案。第69頁，共103頁。輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理醫(yī)療機構(gòu)接收血站發(fā)送的血液后，應(yīng)當(dāng)對血袋標(biāo)簽進行核對。符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求的血液入庫，做好登記；并按不同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲藏設(shè)施內(nèi)。（辦法笫十六條）血袋標(biāo)簽核對的主要內(nèi)容（略）禁止將血袋標(biāo)簽不合格的血液入庫。第70頁，共103頁。輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在血液發(fā)放

33、和輸血時進行核對，并指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作。（辦法第十七條）醫(yī)療機構(gòu)的儲血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運行有效，全血、紅細胞的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在26，血小板控制在20 24 。儲血保管人員應(yīng)當(dāng)做好血液儲藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。（辦法第十八條）第71頁，共103頁。72輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理 血液庫存管理 血液入庫前要認(rèn)真核對驗收。核對驗收內(nèi)容包括運輸條件、物理外觀、血袋封口及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全等。核對驗收完畢后雙方簽名確認(rèn)。入庫的血液按A、B、O、AB血型分別儲存于血庫專用冰箱不同層或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯標(biāo)識。儲血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁

34、存放其他物品，冰箱要定期消毒，并實施溫度監(jiān)控管理。第72頁，共103頁。73輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。發(fā)血時雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病房、床號、血型、擬發(fā)出血液的血袋標(biāo)識碼（唯一性）和血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后將血液發(fā)出。血液發(fā)出后不得退回。第73頁，共103頁。74輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理 輸血前檢驗 血標(biāo)本管理由醫(yī)護人員或經(jīng)過培訓(xùn)并授權(quán)的專門人員將受血者血標(biāo)本與申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對并簽收。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血標(biāo)本不符合接收條件時，必

35、須重新采集血標(biāo)本。血標(biāo)本符合要求后，輸血科（血庫）工作人員與送檢人員逐項核對申請單和血標(biāo)本標(biāo)簽，雙方簽名確認(rèn)。第74頁，共103頁。75輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理血標(biāo)本管理受血者的血標(biāo)本必須是輸血前3d之內(nèi)的，或者能夠代表患者當(dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài)。如果患者最近的紅細胞輸注發(fā)生在24h之前，現(xiàn)在又要輸注紅細胞，最好重新采集1份血標(biāo)本進行交叉配血試驗。重新采集血標(biāo)本的原因是患者接受獻血者紅細胞后受到免疫刺激，可迅速產(chǎn)生針對獻血者紅細胞的抗體。第75頁，共103頁。76輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理血標(biāo)本管理為確保患者始終接受配合的血液，采集新鮮的血標(biāo)本非常必要?；颊咝枰磸?fù)輸血

36、不必每天采集血標(biāo)本，但應(yīng)每隔3d進行一次紅細胞不規(guī)則抗體篩選，隨時了解是否有新的紅細胞不規(guī)則抗體產(chǎn)生。第76頁，共103頁。77輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理血標(biāo)本管理英國血液學(xué)會輸血專委會建議：以前輸過血（含紅細胞的血液成分）的患者，本次輸血前血標(biāo)本的采集時限分別為：前314天曾輸血，應(yīng)在本次輸血前24小時內(nèi)采集血標(biāo)本；前1528天曾輸血，應(yīng)在72小時內(nèi)采集血標(biāo)本；前29天3個月曾輸血，應(yīng)在7天內(nèi)采集血標(biāo)本。第77頁，共103頁。78輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理血標(biāo)本管理獻血者的血標(biāo)本由輸血科（血庫）技術(shù)人員從與血袋相連的血液留樣管中獲得，必須保持血標(biāo)本試管標(biāo)識與血袋標(biāo)

37、識的一致性，防止取樣時發(fā)生差錯。第78頁，共103頁。79輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理血標(biāo)本管理輸血科（血庫）技術(shù)人員要按照不同檢驗項目對血標(biāo)本分別進行離心處理。輸血科（血庫）技術(shù)人員對不能及時檢測的血標(biāo)本和已完成檢測的血標(biāo)本按要求進行保存，對檢測完成且保存期滿的血標(biāo)本要正確地進行銷毀處理。第79頁，共103頁。80輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理相容性試驗：要堅持對受血者和獻血者進行正反定型（反定型對ABO亞型的發(fā)現(xiàn)特別有幫助），并常規(guī)檢測受血者RhD血型。血型鑒定無誤后方可進行交叉配血試驗。交叉配血試驗完全相合應(yīng)在血袋上貼上相容性標(biāo)簽，內(nèi)容包括受血者姓名、床號、病案號、

38、血型、交叉配血試驗結(jié)果。其目的是防止輸錯血，尤其是前一袋血輸完換后一袋血時將血拿錯。 第80頁，共103頁。81輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理相容性試驗國外認(rèn)為紅細胞不規(guī)則抗體篩選是檢測紅細胞不規(guī)則抗體最可靠、最敏感的方法。不做紅細胞不規(guī)則抗體篩選，只做交叉配血試驗是不允許的。國外認(rèn)為用受血者血清與獻血者紅細胞進行嚴(yán)格的交叉配血試驗（抗球蛋白法）并不能安全有效地檢測出不相合的血液，強調(diào)紅細胞不規(guī)則抗體篩選比交叉配血試驗更為重要，國內(nèi)對此重視不夠。第81頁，共103頁。82輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理相容性試驗血型鑒定和交叉配血試驗從頭到尾應(yīng)該由一個人操作。血型鑒定和交叉配

39、血試驗要求有復(fù)核制度。實驗中由兩人互相核對，一人當(dāng)班時，操作完畢后自己復(fù)核（如配血時用凝聚胺法，復(fù)核時用鹽水介質(zhì)法再做一遍）。最好在報告單上蓋上“已復(fù)核”印章，簽名方可將報告發(fā)出。第82頁，共103頁。83輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理發(fā)血核對：醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血，不得由患者親屬取血。發(fā)血者與取血者必須嚴(yán)格進行核對并雙方簽名確認(rèn)，最為關(guān)鍵的是確認(rèn)受血者血型與配血報告單上的血型是否相符。第83頁，共103頁。84輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理緊急非ABO同型血液輸注：緊急非同型血液輸注要堅持輸注經(jīng)交叉配血試驗主側(cè)配合的紅細胞，不宜輸全血，并向患者親屬說明相容性輸血既

40、有搶救成功的病例，也有充分的科學(xué)依據(jù)。 第84頁，共103頁。輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理病情“火急”且又不知患者血型情況下，要求輸血科（血庫）在1015min內(nèi)發(fā)出第1袋未經(jīng)交叉配血的O型懸浮紅細胞（O型紅細胞必須正反定型相符），并要求在血袋上標(biāo)明發(fā)血時尚未完成交叉配血試驗。此后，應(yīng)盡快鑒定供、受者血型并根據(jù)臨床需要發(fā)出經(jīng)交叉配血完全相合的血液；如病情“緊急”，要求輸血科（血庫）在30min內(nèi)發(fā)出經(jīng)血型鑒定及凝聚胺法主側(cè)交叉配血試驗相合的懸浮紅細胞。第85頁，共103頁。86輸血科（血庫）技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程管理緊急非ABO同型血液輸注：緊急情況下，O型紅細胞、AB型血漿及冷沉

41、淀可以輸給任何受血者。緊急情況下，AB型患者可以輸給A型、B型及O型紅細胞。緊急情況下，血小板可以不考慮ABO同型輸注，尤其是急性失血病人。但是，O型血小板輸給非O型患兒需要慎重，尤其是新生兒不宜應(yīng)用。第86頁，共103頁。87 護士執(zhí)行輸血的過程管理護士執(zhí)行輸血的過程所面臨的風(fēng)險及過程控制措施 風(fēng)險：未認(rèn)真核對受血者身份（找錯人）；拿錯血（同一病區(qū)在同一時間段有2名以上患者需要輸血時）；出現(xiàn)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)；血液在室溫下放置太久，導(dǎo)致細菌污染或血液某些成分喪失活性；血液輸注方法不當(dāng)，使其療效大為減低。第87頁，共103頁。88護士執(zhí)行輸血的過程管理風(fēng)險控制措施：制定并執(zhí)行血標(biāo)本管理程序和血液

42、輸注與護理管理程序；制定并執(zhí)行成分輸血護理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；制定并執(zhí)行輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病管理程序。第88頁，共103頁。89護士執(zhí)行輸血的過程管理患者識別的重要性英國1996年至2002年間SHOT 監(jiān)控體系累積的數(shù)據(jù)顯示，輸血錯誤在所有醫(yī)療事故中占的比例高達69.9%；經(jīng)過詳細分析后發(fā)現(xiàn)，最常見的錯誤發(fā)生在床邊核查這一步，患者識別錯誤較常見。第89頁，共103頁。90護士執(zhí)行輸血的過程管理引起患者識別錯誤的原因未要求清醒的患者回答其身份信息；僅使用諸如床號、診療卡等信息確認(rèn)患者身份；沒有使用確認(rèn)患者身份的腕帶；腕帶上患者的詳細資料難以辨認(rèn)；在患者初次入院時，沒有及時使用唯一的身份識別號。

43、第90頁，共103頁。91護士執(zhí)行輸血的過程管理血標(biāo)本采集 防止血標(biāo)本張冠李戴的最有效方法是給每位患者佩戴腕帶（環(huán)），腕帶上有患者重要信息。采集血標(biāo)本之前需仔細核對申請單與患者腕帶資料是否一致，二者有矛盾，不得采集血標(biāo)本。采集血標(biāo)本時呼喚患者姓名，核對床號和床頭卡不足為據(jù)。第91頁，共103頁。92護士執(zhí)行輸血的過程管理血標(biāo)本采集 國外強調(diào)核對患者出生日期（申請單上有出生日期這一項，而不是年齡）。采血后必須在離開患者床邊之前在試管上貼上標(biāo)簽。如果采血前就在試管上貼上標(biāo)簽，則有可能將血標(biāo)本注入到錯誤的試管中（1名護士同時采集2名以上患者血標(biāo)本時最易發(fā)生）。第92頁，共103頁。93護士執(zhí)行輸血的過程管理血標(biāo)本采集 國際輸血協(xié)會生物醫(yī)學(xué)輸血安全局對10個國家約700 000個血標(biāo)本進行研究，發(fā)現(xiàn)血標(biāo)本錯誤和標(biāo)簽貼錯的平均發(fā)生率分別為1:2000和1