醫(yī)學(xué)資料42小兒疼痛

1、小兒疼痛12021/7/18 星期日目錄概述小兒疼痛的特點小兒疼痛的評估小兒疼痛的治療課后思考題概述由于小兒的生理特點，尤其是嬰幼兒往往對疼痛的表述不清，常用鎮(zhèn)痛藥代動力學(xué)的小兒資料不全，因此在臨床上小兒疼痛一直未得到應(yīng)有的重視和控制，有相當(dāng)一部分小兒生活在痛苦之中。概述為合理控制小兒疼痛，有必要對小兒疼痛的特點及其常用的治療方法進行深一步的了解。小兒疼痛的特點早發(fā)性以往的觀點認(rèn)為低齡小兒對疼痛的刺激較不敏感，因此小兒疼痛不被重視。通過研究目前認(rèn)識到在孕20周時胎兒皮膚及粘膜表面即時有感受疼痛的神經(jīng)末梢，且這些神經(jīng)末梢的分布密度與成人相似或超過成人。小兒疼痛的特點神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)顯示在胎

2、兒發(fā)育期間已經(jīng)完成了疼痛的傳導(dǎo)通路。胎兒出生后隨著神經(jīng)系統(tǒng)的繼續(xù)發(fā)育，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能進一步重塑，體內(nèi)、外環(huán)境的進一步刺激，最終奠定了小兒的疼痛的生理基礎(chǔ)。小兒疼痛的特點敏感性以往觀點認(rèn)為小兒對于疼痛不敏感，事實上26周的胎兒已經(jīng)具有對疼痛刺激發(fā)生反應(yīng)的神經(jīng)解剖和生物化學(xué)基礎(chǔ)。在同等條件下，小兒年齡越小越易感知疼痛，這是由小兒神經(jīng)系統(tǒng)的特征所決定的。小兒疼痛的特點小兒由于神經(jīng)系統(tǒng)相對發(fā)育不健全，感覺傳導(dǎo)通路中含有較多的無髓神經(jīng)纖維，神經(jīng)元興奮性較低，這些均有利于通信號的傳導(dǎo)。小兒疼痛的特點此外，由于小兒大腦發(fā)育不全，中樞疼痛的下行抑制系統(tǒng)對通信號的控制能力較差，所以小兒對疼痛較為敏感。

3、以往認(rèn)為小兒對疼痛不敏感、即使有疼痛的體驗也不會形成記憶的說法缺乏足夠的科學(xué)依據(jù)。小兒疼痛的特點高應(yīng)激反應(yīng)性小兒對疼痛的刺激具有高度的反應(yīng)性，有疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)并未因年齡較小而程度減輕，相反應(yīng)激反應(yīng)程度比成人強烈。即使是對新生兒實施如包皮環(huán)切等小手術(shù)，應(yīng)激反應(yīng)程度也較大。小兒疼痛的特點回避性回避性是小兒疼痛的一個突出特點。小兒對疼痛的回避性主要表現(xiàn)在兩個方面。一方面小兒由于恐懼住院及打針，服藥物疼痛性治療，以及對疼痛引起的病情認(rèn)識不足，故經(jīng)常隱瞞疼痛病情，這不僅影響到疼痛的及時糾治，耽誤病情，而且可以影響到小兒的心理發(fā)育。小兒疼痛的特點另一方面是小兒由于疼痛的刺激常以某種特定的姿勢，甚至肢體

4、的畸形或放棄某一部分肢體的功能為代價，來避免或減輕疼痛，如斜頸、駝背、跛行等。因此，在小兒疼痛的診斷上，要認(rèn)真注意這些癥狀的內(nèi)在聯(lián)系性。小兒疼痛的特點易疲勞性易疲勞是小兒疼痛的又一個特點，這是由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，突觸形成較少，神經(jīng)介質(zhì)產(chǎn)生釋放較少，從而使神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)出現(xiàn)易疲勞性。小兒疼痛的特點在臨床上常?？吹?，同樣的身體病變在成人可引起長時間的疼痛，在小兒卻表現(xiàn)為短痛，即使致痛因素持續(xù)存在，小兒也常表現(xiàn)為陣發(fā)性疼痛。因此，在治療和用藥時，應(yīng)認(rèn)真考慮小兒疼痛的易疲勞性對治療和用藥的影響。小兒疼痛的評估疼痛是一種感覺和情緒的體驗，因此對疼痛的評估應(yīng)該包括疼痛的性質(zhì)和程度的評估。疼痛的性質(zhì)的

5、評估包括疼痛的部位、持續(xù)的時間和疼痛的特性。疼痛的程度的評估采用疼痛評分法。小兒疼痛的評估臨床對小兒的疼痛評估應(yīng)該全面、系統(tǒng)，盡量讓患兒或家長選擇合適的方法控制疼痛，避免疼痛治療的盲目性和降低疼痛治療的效果。 小兒疼痛的評估由于新生兒、嬰幼兒語言表達能力差，難以恰當(dāng)描述疼痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，因此，小兒疼痛的評估有其特殊性和困難。小兒疼痛的評估常用自我評估法、行為評估法和生理評估法綜合評定的結(jié)果。小兒疼痛的評估自我評估法包括語言評估和視覺模擬評估（VAS）。語言評估雖然比較敏感，但僅適用于7歲以上的小兒。臨床上應(yīng)用較廣的VAS有兩類：小兒疼痛的評估一類是線性圖，長度為 10cm，從左至右標(biāo)有從白

6、到紅的顏色，左端代表無痛，向右疼痛加重，此類適用于5歲以上小兒；另一類是面部疼痛等級評定量表（faces pain rating scale）法。畫有多幅易為小兒理解的笑及哭的臉譜，適用于更小的患兒。小兒疼痛的評估行為學(xué)評估包括患兒聲調(diào)、語言、身體姿態(tài)、面部表情等各個疼痛反應(yīng)的行為表現(xiàn)來加以評估。小兒疼痛的評估至于生理評估法，類似于其他應(yīng)激反應(yīng)，只有在劇烈疼痛時才出現(xiàn)明顯的生理改變，因此不具有疼痛的特異性。由于大多數(shù)患兒沒有自我評估的能力，因此，行為評估法和生理評估法在小兒疼痛評估中應(yīng)用更為廣泛。小兒疼痛的治療小兒疼痛的治療常用的方法為全身給予非甾體類抗炎藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和神經(jīng)阻滯的方法。治療

7、的基本原則與成人相同，首先以藥物治療為主，但慢性疼痛小兒應(yīng)謹(jǐn)慎使用藥物和非藥物綜合治療。小兒疼痛的治療但有些藥物并不適用于兒童患者，藥物劑量更應(yīng)該按兒童的年齡使用。WHO的疼痛治療三階梯原則也適用于兒童。小兒疼痛的治療藥物治療一、非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥可提供輕至中度的鎮(zhèn)痛，但酮洛酸（ketorolac）除外，其具有強的鎮(zhèn)痛作用。小兒疼痛的治療它們抑制外周環(huán)氧化酶和減少前列腺素產(chǎn)生，可以導(dǎo)致可能的副作用如胃潰瘍、干擾血小板和腎功能和成骨細胞的活性。小兒疼痛的治療除新生兒外，NSAIDS在小兒的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)與成人并無很大的差別，藥物的選擇主要依據(jù)需要控制的疼痛種類、性質(zhì)、療程及病人的體

8、質(zhì)等方面。小兒疼痛的治療常用的非阿片類鎮(zhèn)痛藥包括：阿司匹林、醋氨酚、非甾體類抗炎藥如布洛芬、萘普生、吲哚美辛、雙氫滅酸等。小兒疼痛的治療1、對乙酰氨基酚，又名撲熱息痛（acetaminophen, paracetamol）對乙酰氨基酚是兒童最常用的抗炎和輕度鎮(zhèn)痛藥。其機制仍未明確了解。小兒疼痛的治療但是其鎮(zhèn)痛作用可能是通過位于脊髓N甲基天冬氨酸受體（NMDAR）介導(dǎo)和通過中樞前列腺素合成的抑制。小兒疼痛的治療對新生兒（因肝功能發(fā)育不成熟）、肝腎疾病、營養(yǎng)不良和脫水的病人可以增加肝毒性。使用N乙酰半胱胺酸可以減少使用乙酰氨基酚過量后的肝功能損害，標(biāo)志為凝血酶原時間延長和轉(zhuǎn)氨酶水平增高。小兒疼痛的

9、治療可口服或直腸給藥，口服量為1015mgkg，每46小時1次，栓劑2025mg次，每46小時1次。小兒疼痛的治療2、酮洛酸（ketorolac）使用也較廣泛，可口服、肌注或靜注，以0. 9mgkg靜注的藥理效應(yīng)相當(dāng)于0.lmgkg嗎啡，且惡心、嘔吐等反應(yīng)少，對凝血功能的影響也較輕。小兒疼痛的治療3、布洛芬（ibuprofen)制劑有口服液和栓劑，易為小兒接受，用量為48mgkg，6小時1次，效果良好。小兒疼痛的治療二、阿片類鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥適宜用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛或中度至重度的急性疼痛患兒。多數(shù)小兒應(yīng)用阿片類藥鎮(zhèn)痛效果良好，安全范圍大，但劑量有明顯的個體差異，需嚴(yán)密觀察，細心調(diào)節(jié)。小兒疼痛的治療

10、新生兒和嬰兒在一開始使用阿片類藥物時必須對呼吸和循環(huán)功能進行監(jiān)護，以便及時對呼吸道進行干預(yù)。小兒疼痛的治療常用的弱阿片類藥有可待因（每4小時lmgkg)、氧可酮（每4小時0. lmgkg)；強阿片類鎮(zhèn)痛藥有嗎啡和芬太尼，以嗎啡使用較為廣泛，可肌內(nèi)注射、皮下注射、靜脈注射及硬膜外腔給藥。小兒疼痛的治療嗎啡的起始劑量為每34小時0. lmgkg；美沙酮每624小時0.lmgkg；芬太尼每小時0.001mgkg。 2歲以下小兒，嗎啡使用劑量一般低于成人常用量，常限制在50gkg以下，這樣能避免呼吸抑制的產(chǎn)生，尤其是延遲性呼吸抑制的發(fā)生。小兒疼痛的治療三、輔助藥物治療小兒慢性疼痛和癌性疼痛也適宜使用輔

11、助治療藥物，常用藥有：三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林、丙咪嗪、去甲替林；抗驚厥藥如卡馬西平。 小兒疼痛的治療局部和區(qū)域麻醉局部和區(qū)域阻滯（local and regional anesthesia)在嬰幼兒術(shù)中和術(shù)后是常用的麻醉和鎮(zhèn)痛技術(shù)。這些技術(shù)的使用作為平衡麻醉的一部分減少了全身阿片類藥物的使用和促進術(shù)后早期的拔管。小兒疼痛的治療長效局部麻醉藥單次或經(jīng)導(dǎo)管給藥技術(shù)單獨使用或與全身鎮(zhèn)痛藥復(fù)合使用時提高了小兒鎮(zhèn)痛，尤其是術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量。小兒疼痛的治療小兒常用的局部麻醉藥有：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因。為減少布比卡因的用量和增強鎮(zhèn)痛效果，行硬膜外鎮(zhèn)痛時可在局麻藥溶液中加入適量的嗎啡、氯胺酮。小兒疼痛

12、的治療一、骶管阻滯局麻藥和輔助藥復(fù)合使用于骶管阻滯仍然是最普遍的技術(shù)。小兒骶裂孔體表標(biāo)志明顯，便于穿刺，骶管給藥可采用單次注射法或持續(xù)給藥法。小兒疼痛的治療骶管給藥后有時可出現(xiàn)大腿皮膚麻木感，小兒對此有不適感，常難以耐受，尤其是年長兒。此外，還可發(fā)生尿潴留，但無臨床意義，因為50的患兒在阻滯后6小時尿潴留癥狀即消失，90可在9小時后消失。小兒疼痛的治療為了改善單次骶管阻滯的時間短的局限性，最常用的是芬太尼、二醋嗎啡和氯胺酮等輔助藥；或者施行骶管置管。小兒疼痛的治療根據(jù)小兒解剖學(xué)特點，在年長兒導(dǎo)管置入時容易抵達腰椎部位，而在嬰幼兒，導(dǎo)管可毫無阻力地抵達胸椎甚至頸椎。骶管鎮(zhèn)痛的效果可以使用肛門括約

13、肌的張力試驗來進行。小兒疼痛的治療二、外周神經(jīng)阻滯由于小兒病人，尤其是低齡小兒懼怕疼痛，常常不合作，因此周圍神經(jīng)阻滯常?？赡芏ㄎ徊粶?zhǔn)，如果使用外周神經(jīng)刺激器定位則成功率要大得多。小兒疼痛的治療周圍神經(jīng)阻滯常與全身給藥聯(lián)合應(yīng)用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛。小兒疼痛的治療常用方法有：陰莖神經(jīng)阻滯；髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)阻滯；股神經(jīng)阻滯等。常用藥為0. 125布比卡因鎮(zhèn)痛液，最大劑量為2mgkg（加用腎上腺素時為3mgkg) 。小兒疼痛的治療小兒開胸術(shù)后，可采用胸膜間阻滯，通過所置導(dǎo)管間歇或持續(xù)給予局麻藥，可獲得良好有效的鎮(zhèn)痛。 小兒疼痛的治療三、硬膜外腔阻滯小兒硬膜外阻滯具有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，尤其是在6歲以

14、下小兒，即使是高位胸段硬膜外阻滯也不例外，這是小兒鎮(zhèn)痛有別于成人的一個特點。小兒疼痛的治療硬膜外鎮(zhèn)痛可用于4kg以上或3個月以上的小兒，尤適用于胸腔部大手術(shù)后。小兒疼痛的治療硬膜外腔給藥可單次或連續(xù)給藥，可單純使用局麻藥也可局麻藥與阿片類制劑合用。小兒硬膜外嗎啡的有效安全劑量為：37歲lmg；710歲1.5mg；1013歲2.0mg。臨床上根據(jù)需要，按每68小時，3050g/kg給藥，很少發(fā)生呼吸抑制。小兒疼痛的治療局麻藥潛在的毒性反應(yīng)，是小兒硬膜外給藥中應(yīng)注意的重要問題。 小兒疼痛的治療PCA或NCA病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)（patient controlled analgesia, PCA）或護士控制鎮(zhèn)痛術(shù)（nurse controlled analgesia, NCA）是目前常用于小兒鎮(zhèn)痛的方法。小兒疼痛的治療由于小兒在認(rèn)識問題上差異性較大，目前