淺談糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷和治療

1、關(guān)于淺談糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷和治療第一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 概 述糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一。自18世紀(jì)末英國(guó)人首次對(duì)糖尿病并發(fā)坐骨神經(jīng)痛作了詳細(xì)描述之后，糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)病變受到了極大關(guān)注。第二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述糖尿病性神經(jīng)病變具有較高的發(fā)病率，常與糖尿病性腎病和糖尿病性視網(wǎng)膜病變并存，稱之為“三聯(lián)病癥”。 其主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變、植物神經(jīng)病變、及中樞神經(jīng)病變. 第三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 糖尿病周圍神經(jīng)病變分類1、對(duì)稱性 A .遠(yuǎn)端，主要是感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄈ珉p足疼痛、感覺(jué)異?；蜻^(guò)敏） a.以大

2、纖維受累為主 b.混合型 c. 以小纖維受累為主 B. 自主神經(jīng)病變(直立性低血壓、腹瀉、便秘、月經(jīng)失調(diào)、陽(yáng)萎、汗液分泌失調(diào)） C. 慢性進(jìn)展性、以運(yùn)動(dòng)受損為主的神經(jīng)病第四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、非對(duì)稱性 A . 急性或亞急性近端為主的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病 B. 單顱神經(jīng)病：一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)、動(dòng)眼 神經(jīng)麻痹等 C. 軀體神經(jīng)病：腰骶神經(jīng)叢、股神經(jīng)、尺 神經(jīng)等 D. 肢體嵌壓性周圍神經(jīng)?。和蠊芫C合癥等 （引自湯曉芙和盧祖能，1996） 糖尿病周圍神經(jīng)病變分類第五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病理學(xué)分類: 1 大纖維型:主要表現(xiàn)為節(jié)段性脫髓鞘和髓鞘再生。 2 小纖維型：軸

3、突病變?yōu)橹?，可伴有繼發(fā)性脫髓鞘。 兩者混合受損也較常見(jiàn)。 糖尿病周圍神經(jīng)病變分類第六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)外報(bào)道：糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率16.3%-66%1992年 英國(guó)Walters報(bào)道1077例DM中占16.3%1993年 英國(guó)Young報(bào)道6487例DM中占28.5%1993年 美國(guó)Rochester地區(qū)6萬(wàn)人口檢出糖尿病 870例，隨機(jī)選擇380例中，1型DM中占 66%，2型DM中占59% 1993年 德國(guó)Ziegler報(bào)道，1型DM中占17.1%， 2型DM中占34.8% 1993年 意大利Veglio報(bào)道766例1型DM中占28.5%發(fā)病率和流行病學(xué)第七張，

4、PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)內(nèi)：1937年 王叔咸報(bào)告307例中占4.6% 1959年 華山醫(yī)院報(bào)告922例中占6%1980年 上海十萬(wàn)人口調(diào)查，新發(fā)現(xiàn)糖尿病患者有神經(jīng)病變占90%，其中周圍神經(jīng)病變占85%，植物神經(jīng)病變占56%。 發(fā)病率和流行病學(xué)第八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 發(fā)病率和流行病學(xué) 135例神經(jīng)病變患者中: 周圍神經(jīng)病變占94.1% 植物神經(jīng)病變占62.2% 腦部病變 占4.4% 脊髓病變 占1.5%第九張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 發(fā)病率和流行病學(xué)與病程相關(guān)： 病程長(zhǎng)者，發(fā)病率高 832例糖尿病 診斷糖尿病時(shí)， 神經(jīng)病變占22% 10年

5、后， 神經(jīng)病變占48% 1028例2型糖尿病， 病程20年， 神經(jīng)病變占72%與疾病控制情況有關(guān)：控制不佳者，發(fā)生率高。第十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病神經(jīng)病變的自然病程1 緩慢進(jìn)展型多見(jiàn)于2型糖尿病神經(jīng)受損的程度與病程正相關(guān)與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)代謝紊亂糾正后DN可自行部分或完全緩解與恢復(fù)第十一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病神經(jīng)病變的自然病程2 急劇進(jìn)展型：多見(jiàn)于1型糖尿病常在診斷后23年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化與高血糖及代謝紊亂有關(guān)第十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病理改變1.血管病理改變：中小動(dòng)脈管壁增厚，管腔變窄， 血栓形成2.基底膜增厚：

6、 為糖尿病特征性病理改變， 廣泛見(jiàn)于血管、神經(jīng)和肌肉組織3.有髓纖維改變：結(jié)節(jié)性脫髓鞘，遠(yuǎn)端軸索變性4.無(wú)髓纖維和雪旺氏細(xì)胞改變：雪旺氏細(xì)胞增生， 基底膜增厚,軸索變性、脫失、空化5.肌肉病理改變: 肌纖維呈神經(jīng)原性萎縮 電鏡： 肌膜和血管基底膜明顯增厚第十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、血管性缺血缺氧學(xué)說(shuō)2、代謝障礙學(xué)說(shuō)3、血管活性因子合成異常4、肉毒堿代謝異常5、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）發(fā)病機(jī)理第十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大血管動(dòng)脈粥樣硬化與微血管基底膜增厚，血管管腔狹窄，血液粘滯度增高，血小板與纖維蛋白聚集而堵塞血管，神經(jīng)內(nèi)膜缺血缺氧，使神經(jīng)纖維營(yíng)養(yǎng)障礙

7、和變性發(fā)病機(jī)理1、血管性缺血缺氧學(xué)說(shuō)第十五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(1 )滲透壓和山梨醇通路學(xué)說(shuō) 高血糖 山梨醇旁路代謝增強(qiáng) GLU通過(guò)山梨醇通路分流 山梨醇在雪旺氏細(xì)胞的聚集 細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高 細(xì)胞和軸索變性. 發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說(shuō)第十六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(2) 肌醇減少學(xué)說(shuō)肌醇是磷脂酰肌醇的組成部分,也是組成神經(jīng)髓鞘組織成分。糖尿病神經(jīng)組織內(nèi)肌醇含量減少，磷脂酰肌醇降低，使Na-K-ATP酶活性降低,功能失常而造成軸索髓鞘結(jié)構(gòu)損傷. 發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說(shuō)第十七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）非酶促組織蛋白糖基化學(xué)說(shuō) 高血糖使

8、神經(jīng)組織內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生非酶促糖基化，使神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受到損害。 發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說(shuō)第十八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（1）氮氧化物（NO） NO有擴(kuò)張血管功能。高血糖時(shí)醛糖還原酶活性，抑制氮氧化物合成酶，NO合成，血管舒張，神經(jīng)缺血。發(fā)病機(jī)理3.血管活性因子合成異常第十九張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）前列腺素（PG） 前列環(huán)素（PGI2 ）功能：抑制血小板及其 他血細(xì)胞凝聚。 血栓素（TXA2 ）功能： 促使血小板聚集、 血管收縮。 糖尿病時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞中花生四烯酸生成前 列環(huán)素減少，血小板合成血栓素增加，微血 管收縮，血小板凝聚，神經(jīng)組織缺血。發(fā)病機(jī)理

9、3.血管活性因子合成異常第二十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn) 取決于兩種病理改變不同形式和不同程度的結(jié)合。 T2DM以大纖維型多見(jiàn)，出現(xiàn)的癥狀包括遠(yuǎn)端感覺(jué)異常和周圍性力弱。 T1DM以小纖維型多見(jiàn)，以自主神經(jīng)障礙和疼痛為主要表現(xiàn)，也稱為“痛性或自主性糖尿病神經(jīng)病”。 第二十一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn) 自覺(jué)癥狀輕重不一，呈由遠(yuǎn)至近的向心性發(fā)展過(guò)程，早期可無(wú)明顯癥狀，但肌電圖可顯示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。第二十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 早期表現(xiàn)（一）任何周圍神經(jīng)均可累及，最常見(jiàn)： 1 感覺(jué)神經(jīng)受累： 感覺(jué)障礙：針刺、刀割、

10、觸電樣疼痛， 痛覺(jué)過(guò)敏 感覺(jué)異常：手套襪套樣麻木、感覺(jué) 減退（痛、溫覺(jué)減退） 自發(fā)性疼痛：氣溫的改變、濕度的高低、衣服 的厚薄都可引起。常于夜間比白天嚴(yán)重。2 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累：不同程度的肌力減退。 第二十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 晚期 上述癥狀加重，營(yíng)養(yǎng)不良性肌萎縮， 手足指（趾）間肌肉萎縮 感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)如鴨步， 踏棉花樣感覺(jué)體征： （1）跟腱反射、膝反射消失 （2）震動(dòng)覺(jué)減低或消失 （3）位置覺(jué)減低或消失、深感覺(jué)減低更明顯可伴：夏庫(kù)氏（Charcot）關(guān)節(jié) 下肢潰瘍（糖尿病足）第二十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 WHO認(rèn)為用作糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病科

11、研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合下列條件：（1993年） 1 肯定有DM。 2 四肢（至少在雙下肢）有持續(xù)性疼痛和（或）感覺(jué)障礙。 3 雙母趾或至少有一母趾的振動(dòng)覺(jué)異常用分度音叉在母趾末關(guān)節(jié)處測(cè)3次振動(dòng)覺(jué)的均值小于正常同一年齡組的均值。 4 雙踝反射消失。 5 主側(cè)（按利手側(cè)算）SSNC（主側(cè)腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度）低于同一年齡組的正常均值的1標(biāo)準(zhǔn)差。 診斷第二十五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）神經(jīng)電生理檢查 整個(gè)神經(jīng)的全長(zhǎng)均可出現(xiàn)彌漫性傳導(dǎo)異常，但越靠遠(yuǎn)側(cè)程度越重。 一般是傳導(dǎo)最快的有髓大纖維先受累。診斷第二十六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病理改變a、粗大有髓纖維受損脫

12、髓鞘b、小纖維受損軸索受損為主，繼發(fā)脫髓鞘 肌電圖與神經(jīng)電圖改變肌電圖：可見(jiàn)纖顫電位、正尖波等神經(jīng)電圖：感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV） 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）減慢診斷第二十七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月方法：上肢：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MCV、SCV 下肢：腓總神經(jīng) MCV 腓淺神經(jīng) SCV (脛后神經(jīng)、腓腸神經(jīng)) 脛神經(jīng)H反射： 潛伏期延長(zhǎng)或消失。是最早和最敏感的指標(biāo)。 診斷第二十八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （二）振動(dòng)覺(jué)的檢查 用分度音叉在母趾末關(guān)節(jié)處測(cè)3次振動(dòng)覺(jué)。 正常： 40歲以下，不小于5。 40歲以上，不小于6。 振動(dòng)覺(jué)障礙比觸覺(jué)和冷覺(jué)更敏感。診斷第二十九張

13、，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三） 10克尼龍絲檢查第三十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 結(jié)果判斷： 壓力感覺(jué)：10點(diǎn)。 正常：8點(diǎn)。 異常：8點(diǎn)。 第三十一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）皮膚神經(jīng)活檢：特殊情況下應(yīng)用。 診斷第三十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 WHOPNTF研究60例糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病患者，在6個(gè)月觀察期結(jié)果提示： 疼痛和（或）麻木； 第1趾振動(dòng)覺(jué)異常出現(xiàn)； 踝反射消失； 是3個(gè)在診斷和觀察本病中最有意義的臨床情況。 診斷第三十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 感覺(jué)神經(jīng)異常早于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，下肢受累早于上肢，感覺(jué)

14、動(dòng)作電位波幅是反映早期神經(jīng)功能改變的重要指標(biāo)。 感覺(jué)傳導(dǎo)速度的減慢可出現(xiàn)在臨床癥狀之前。 近端感覺(jué)傳導(dǎo)速度和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度的異常與病情發(fā)展密切相關(guān)。 診斷第三十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 目前尚無(wú)一種基于神經(jīng)損傷和修復(fù)機(jī)制的藥物被批準(zhǔn)用于臨床治療，但近來(lái)在糖尿病痛性神經(jīng)病的治療方面取得了一些進(jìn)展。糖尿病神經(jīng)病變的治療第三十五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、病因治療 1、治療糖尿病 2、飲食控制 3、體育鍛煉 4、降糖藥物治療 5、監(jiān)測(cè)血糖第三十六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)格控制血糖1993年糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT） IDDM 5年神經(jīng)病

15、變的發(fā)生率下降了64%， NCV異常的患病率下降了44%， 自主神經(jīng)功能檢測(cè)的異常率下降了53%第三十七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Troni等發(fā)現(xiàn)，糾正高血糖狀態(tài)6小時(shí)后傳導(dǎo)速度可輕度增快。 連續(xù)皮下注射胰島素以調(diào)整血糖1年后，傳導(dǎo)速度可增加2.5M/S.嚴(yán)格控制血糖第三十八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）痛性神經(jīng)病變治療1.抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉2.三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙米嗪、 百優(yōu)解3.非甾體類抗炎藥物： 消炎痛、扶他林4.辣椒素霜5.鈉離子阻滯劑：利多卡因第三十九張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥名用量副作用卡馬西平300-1000

16、mg/d嗜睡丙戊酸20-30mg/kg肝損、WBC苯妥英250-300mg/d肝損、胃腸道反應(yīng)阿普唑侖0.8-1.6mg/d青光眼、抑郁癥慎用阿米替林50-300mg/d排尿困難、嗜睡丙米嗪50-250mg/d口干、失眠、誘發(fā)煩躁慢心律150-600mg/d惡心曲馬多50-100mg/d惡心、便秘、嗜睡第四十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物（1）B族維生素：B1、B12等。（2）維生素C：可使RBC內(nèi)山梨醇下降。（3）神經(jīng)節(jié)苷酯（康絡(luò)素）：20-40mg/d, 肌注 。（4）神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）：臨床研究階 段。（5）神經(jīng)妥樂(lè)平第四十一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于

17、2022年6月彌可保（甲鈷胺）作用機(jī)理：甲基維生素B12，易進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)及卵磷脂的合成，刺激軸突再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)，可防止有髓鞘神經(jīng)纖維變性和脫髓鞘，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度。方法： 彌可保針劑，500g，肌注，qd4周 彌可保片，500 g，tid, po第四十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神 經(jīng) 妥 樂(lè) 平作用機(jī)理： 用牛痘病毒疫苗接種家兔皮膚，通過(guò)免疫炎癥反應(yīng)，提取其非蛋白生理活性物質(zhì)。抑制產(chǎn)生緩激肽，修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，具有鎮(zhèn)痛，改善肢體知覺(jué)等作用。方法： 神經(jīng)妥樂(lè)平3.6nu，肌注，Bid，8周第四十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）改善血液循環(huán)

18、和抗血小板聚集藥1、前列腺素E12、西 洛 他 唑（培達(dá)）3、安步樂(lè)克4、尼莫地平、地巴唑5、腹蛇抗栓酶、 降纖酶、低分子肝素（速避凝）第四十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前列腺素前列地爾 (凱時(shí),PGE1) ： 可擴(kuò)張血管、增加神經(jīng)內(nèi)膜中血流、 抑止血小板聚集、抗凝血 10 ug + NS 250 ml ,靜滴, Qd20d第四十五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月西 洛 他 唑（培達(dá)）作用機(jī)理： 為選擇性環(huán)磷酸腺苷磷酸二脂酶抑制劑，升高血管平滑肌細(xì)胞和血小板內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷水平，擴(kuò)張血管，抗血小板聚集，降低血粘度，改善微循環(huán)。方法： 第1周：50mg Bid, 第2周：100mg Bid3月第四十六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）其它治療1 抗氧化劑，清除自由基：戒煙、VitE2 理療、針灸、按摩、高壓氧、中藥治療