治療癲癇方法和不良

1、關(guān)于治療癲癇的方法與不良第一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月前 言妥泰（Topamax）或稱托吡酯(Topiramate, TPM)是一廣譜、高效、安全的抗癲癇新藥。1995年、1997年、1999年先后在英、美、中上市全球已有200萬以上患者患者安全使用經(jīng)驗(yàn)我們有1000例以上患者的應(yīng)用妥泰進(jìn)行加用或單藥治療的使用經(jīng)驗(yàn)第二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容妥泰的使用方法妥泰加用治療及單藥治療癲癇的有效性妥泰不良反應(yīng)及其對策第三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月TPM是吡喃果糖氨基磺酸酯具有阻滯Na+ 通道，增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的抑制作用，阻斷Glu介導(dǎo)的神經(jīng)興奮

2、作用，影響Cl-膜運(yùn)轉(zhuǎn)及Ca2+通道阻滯等的多重作用機(jī)制具有良好的藥代動力學(xué)特性 為廣譜、高效、安全、使用方便的新一代AED妥 泰第四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月TPM重要的臨床藥代動力學(xué)參數(shù)吸收迅速（Tmax2h）生物利用度高(80%)，不受食物影響血漿蛋白結(jié)合少（13%17%） 線性藥代動力學(xué) 主要經(jīng)腎原型排出（80 %）不被廣泛代謝半衰期長（成人19-23h,小兒15.4h)，適宜bid給藥藥物間相互作用少腎功正常者4d可達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度第五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妥泰加用治療第六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妥泰加用治療主要用于難治性癲癇其他AED

3、s療效不滿意其他AEDs不良反應(yīng)較重時注意TPM與其他AEDs之間相互作用第七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妥泰加用治療病例入組標(biāo)準(zhǔn)診斷符合ILAE 1981年癲癇發(fā)作及1989年癲癇和癲癇綜合征的國際分類的定義符合難治性癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)AEDs正規(guī)治療仍有每月1次以上發(fā)作者血、尿常規(guī)、肝腎功能正常觀察時間：加量期2個月，穩(wěn)定期3個月或以上第八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月排除標(biāo)準(zhǔn)非癲癇發(fā)作者，如假性發(fā)作，或有可能治療的發(fā)作的病因（如代謝紊亂、中毒、活動性感染、占位病變、惡性病變等）者；服用乙酰唑胺等碳酸酐酶抑制劑，或可能導(dǎo)致腎結(jié)石的藥物；或有腎結(jié)石史者；正在妊娠或研究

4、中可能妊娠的婦女；接受其他實(shí)驗(yàn)用藥者；正在服用“中成藥”治療癲癇的患者；第九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妥泰使用方法組別起始劑量每周增加劑量目標(biāo)劑量成人25mg/d25mg/d100200mg/d兒童0.51.0mg/kgd0.51.0mg/kgd38mg/kgd體重20kg6.25mg/d6.25mg/d50mg/d體重40kg12.5mg/d12.5mg/d100mg/d體重40kg25mg/d25mg/d100200mg/d注：體重在40kg以下者起始劑量、增加劑量幅度較小，可視病情加快加量速度第十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月加用治療組臨床資料共觀察93例，男

5、55例，女38例年齡1.565歲，平均26.5歲病程8個月28年原有用藥：1種41例；2種27例，3種或以上25例第十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月TPM加用治療組臨床療效發(fā)作類型例數(shù)50%-74%75%-99%100%50%各型有效率(%)SPS21459318(85.7)CPS3671271026(72.2)sGTCS822226(75.0)GTCS19457316(84.2)LGS521114(80.0)WS421015(75.0)總計(jì)9321(22.6)26(28.0)26(28.0)20(21.5)63(78.5)第十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妥泰加用

6、治療不良反應(yīng)例數(shù)%體重減輕*1010.7厭食99.6頭暈99.6嗜睡88.6記憶力下降55.4找詞困難77.5麻木99.6無汗44.3皮疹33.2神經(jīng)質(zhì)11.1面部潮紅11.1腎結(jié)石11.1 *小兒體重不增不 減未計(jì)在體重減輕之內(nèi)第十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妥泰的單藥治療第十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妥泰單藥治療入選病例標(biāo)準(zhǔn)診斷符合ILAE 1981年癲癇發(fā)作及1989年癲癇和癲癇綜合征的國際分類的定義年齡在2歲以上回顧基礎(chǔ)期3個月平均每月發(fā)作1次或以上；病程3m者平均月發(fā)4次或以上尿常規(guī)、肝、腎功能正常未曾用過AED或已停藥在半月以上第十五張，PPT共四

7、十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妥泰單藥治療組共235例，男150，女85年齡8m72歲 14歲及以下161例（7.4 3.2) 14歲以上74例（25.317.4)病程1月24年，平均3019.6年SPS 35例，CPS 26例，GTCS 4例, sGTCS 115例，AB 13例，LGS 例，WS例，F(xiàn)C例最佳劑量兒童3-4mg/kg.d 成人100-200mg/d第十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月單藥治療各年齡組療效分組人數(shù) 有 效 50%-74%顯 效75%-99% 控 制100% 無 效50% 總有效率（%） 014 161 21(13.0) 27(16.8) 87(54.

8、0) 26(16.1) 83.90 1572 74 10(13.5) 17(23.0) 36(48.6) 11(14.9) 85.10 共計(jì) 235 31(13.2) 44(18.7) 123(52.3) 37(15.7) 84.25 第十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月單藥治療各種發(fā)作類型療效人數(shù) 50%-74%75%-99%100%快速加量所致藥物副反應(yīng)的不良后果者無學(xué)習(xí)、工作任務(wù)者第二十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月幾種加量速度及其適應(yīng)證常規(guī)勻速加量法（上樓梯法）：一般病人特快加量法（乘電梯法）：癲癇狀態(tài)及頻發(fā)者先快后慢法（電梯+上樓梯法）：頻發(fā)者快速加量法（快

9、步上樓法）：小兒、頻發(fā)延緩加量法（常規(guī)勻速延緩）：有較明顯副反應(yīng)時或已完全控制時第二十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月快速加量可行性的舉例HSV腦炎癲癇狀態(tài)病例一例PKC病人8天內(nèi)由25mg200mgWest 綜合征一月內(nèi)加至目標(biāo)劑量一例一次750mg無顯著不良反應(yīng)第二十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月使用劑量宜個體化通常有效劑量：成人100200mg/d；兒童36mg/kgd小于目標(biāo)劑量：已獲控制；嚴(yán)重副反應(yīng)大于目標(biāo)劑量：未能控制又無明顯副反應(yīng)第二十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月加用治療轉(zhuǎn)變?yōu)閱嗡幹委熂恿科诩胺€(wěn)定期原藥不變，不急于轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變?yōu)閱嗡幹委煹臈l件

10、 病情穩(wěn)定，發(fā)作完全控制達(dá)3個月轉(zhuǎn)變方法 每周減一種原藥的1/6，若無發(fā)作直至減完 穩(wěn)定3個月后，再減去第二種原藥原藥2種或以上先減與妥泰不匹配或副作用大的藥物撤原藥至一定程度時復(fù)發(fā)，原藥恢復(fù)至撤藥前或復(fù)發(fā)前劑量撤除CBZ 、PHT時TPM濃度升高，宜減量第三十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妥泰單藥治療新發(fā)病者，多型癲癇均可首選TPM單藥治療加量速度及目標(biāo)劑量宜個體化單藥治療無效或未完全控制時可與其他AEDs合并應(yīng)用第三十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月TPM合并用其他AEDs及方法TPM達(dá)足量后無效 或未能完全控制因TPM的不良反應(yīng)無法加至目標(biāo)有效劑量應(yīng)選擇與TPM相

11、匹配的其他AEDs所加用的藥物應(yīng)按其本身常規(guī)用法加量第三十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月停 藥方法與其他傳統(tǒng)AEDs相同服藥控制在3年以上無發(fā)作。有腦部損害、頑固性癲癇、月經(jīng)初潮或青春期宜推遲EEG無癇樣發(fā)放每23個月減去1/6，1218個月減完合并用藥時先減其他藥，最后減妥泰在減量過程中復(fù)發(fā)，此時宜加量至減前或發(fā)作前用藥量第三十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎功能不全者妥泰的應(yīng)用腎功能不全可使TPM清除率降低 中度損害清除率降低 42% 重度損害清除率降低 54% 中-重度腎功損害TPM劑量減半TPM采用常規(guī)或延緩加量法，小劑量開始第三十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)

12、作于2022年6月腎功能不全者妥泰的應(yīng)用血液透析對TPM的清除率有影響 較腎功正常者快46倍血液透析時TPM應(yīng)追加劑量據(jù)透析持續(xù)時間、透析系數(shù)及腎清除率進(jìn)行調(diào)整第三十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肝功不全者妥泰的應(yīng)用妥泰80%經(jīng)腎排出，20%由肝清除中、重度肝功損害TPM清除率減少26%，清除半衰期延長36%一般無需調(diào)整TPM劑量或適當(dāng)減量第三十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人妥泰的應(yīng)用67歲以下的正常人TPM的清除率與年齡無明顯關(guān)系老年性癲癇患者注意年齡相關(guān)的腎功改變對藥物清除率的影響老年患者主要根據(jù)腎功情況調(diào)整TPM劑量第三十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2

13、022年6月兒童妥泰的應(yīng)用與成人相比，兒童TPM血漿清除率較高，半衰期較短伴用誘導(dǎo)劑 TPM清除率 TPM半衰期 有 高52% 7.5h 無 高48% 15.4h相同的mg/kg劑量水平，兒童比成人的TPM血漿濃度低約33%嬰兒血漿清除率較成人高34倍兒童TPM用量mg/kg較成人高第三十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物避孕婦女TPM的使用大于200mg/d時可降低避孕藥的效果,可能致避孕失敗需避孕的癲癇患者使用TPM時，宜采用器具避孕或加大避孕藥的用量第三十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟病患者TPM的使用可使地高辛清除率升高13%，血濃度下降12%與妥泰合用

14、時應(yīng)監(jiān)測地高辛濃度第四十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妥泰的不良反應(yīng)及其對策第四十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妥泰不良反 應(yīng)的管理要則妥泰的不良反應(yīng)較輕，且多為暫時性，應(yīng)十分重視病人的不良反應(yīng)，處理好它是提高療效和病人生活質(zhì)量、增加依從性的重要方面妥泰的不良反應(yīng)主要出現(xiàn)于加量期第12個月時，多可逐漸減輕，不要急于減藥或停藥，較重者可減緩加量速度加用治療出現(xiàn)不良反應(yīng)率較單藥治療高，盡量避免與多種AEDs合用，提倡單藥治療或病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)換為單藥治療第四十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月體重減輕的管理選擇合適的病例改善患者食欲：可用多餐法、輔助藥物、改進(jìn)飲食等

15、體重減輕過于明顯時，減緩加量速度或減少用量可與使體重增加的AESs（如VPA）合用第四十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月泌汗障礙的管理及時發(fā)現(xiàn)少汗或無汗的不良反應(yīng) * 面潮紅、低熱、煩躁、皮膚干燥、發(fā)燙、起汗皰、 鹽粒樣物、 嚴(yán)重時可有高熱、驚厥 * 隨環(huán)境溫度變化而變化管理方法 * 降低環(huán)境溫度 * 減少劇烈活動，尤其在環(huán)境溫度高處 * 物理降溫：飲用涼水、冰水，增加散熱措施 * 可使用谷維素等調(diào)整自主神經(jīng)功能 * 妥泰暫停加藥或減少用量 * 中藥或針刺泌汗障礙的預(yù)后有待更長時間觀察第四十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎結(jié)石的管理選擇無腎結(jié)石史病例勿與其他碳酸酐酶抑制劑等同服適當(dāng)多飲水（勿暴飲）定期檢查尿常規(guī)、泌尿系B超有結(jié)石后征得病人同意可用