注重病因診斷與針對病因治療

1、關(guān)于注重病因診斷和針對病因治療第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌病定義的變遷1968-diseases of different and often unknown etiology in which the dominant feature is cardiomegaly and heart failure1980-heart muscle diseases of unknown cause1995-diseases of myocardium associated with cardiac dysfunction-WHO心肌病定義第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月

2、各種病因引起的一組非均質(zhì)的心肌病變，包括心臟機械和電活動的異常，常表現(xiàn)為心室不適當(dāng)?shù)姆屎窕驍U張，病因多種多樣，但遺傳性很常見。最新心肌病定義 2006 ACC/AHA第三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 原發(fā)性心肌病 病變僅局限在心臟的心肌 繼發(fā)性心肌病 心肌的病變是全身多器官病變的一部分新的分類法 2006 ACC/AHA第四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 原發(fā)性心肌病Genetic MixedAcquiredHCMConductiondefectsMitochondrialmyopathiesIon Channel Disorders DCMInflammatoryStr

3、ess-provokedPeripartumTachycardiainducedLVNCARVC/DRCM 2006 ACC/AHA第五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月擴張型心肌?。―CM）肥厚型心肌病（HCM）致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）限制型心肌病（RCM）未定型心肌病 原發(fā)性心肌病心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性心肌炎演變?yōu)閿U張型心肌病屬繼發(fā)性有心電紊亂和重構(gòu)尚無明顯心臟結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，如遺傳背景明顯的WPW綜合征，長、短QT綜合征，Brugada綜合征等離子通道病暫不列入原發(fā)性心肌病分類

4、。 中國心肌病分類心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌病診斷與治療建議本建議的兩個特點： 注重心肌病的病因診斷 針對病因的探索性治療心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌病的病因診斷遺傳性心肌病包括肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、左室心肌致密化不全等遺傳性心肌病患者家族史追問很重要遺傳性心肌病基因分型和基因診斷仍有許多未解決的難題，目前尚不能作為臨床常規(guī)檢測心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第九張，

5、PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月HCM的病因診斷心肌肌節(jié)蛋白基因突變導(dǎo)致HCM發(fā)病超過50%85%，已發(fā)現(xiàn)15個突變基因，超過400個位點突變導(dǎo)致HCM中國漢族至少有6個基因變異與HCM發(fā)病相關(guān)HCM主要根據(jù)超聲或磁共振診斷體檢時發(fā)現(xiàn)心電圖異常T波倒置者應(yīng)進行心臟影像檢查，同時要追問家族史和家系檢查 心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 肥厚型心肌病 已證實有15個基因、400余種突變與HCM相關(guān)第十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月ARVC的病因診斷表現(xiàn)為右心室功能及結(jié)構(gòu)異常，家族性發(fā)病約占30%50%已

6、發(fā)現(xiàn)的突變基因包括心肌雷諾丁受體基因(RYR-2) 、desmoplakin(ARVC8)、plakophilin(ARVC9)、盤狀球蛋白以及型轉(zhuǎn)化生長因子(ARVC9)炎癥反應(yīng)在ARVC發(fā)病中起作用陳志堅等報道ARVC早期可表現(xiàn)為起源于右室心律失?；颊撸琈RI發(fā)現(xiàn)右心室壁局限性病變，與人類巨細胞病毒感染關(guān)聯(lián) 心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月致心律失常性右室心肌病第十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月ARVC磁共振顯像第十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月LVNC的病因診斷兒童病例多呈家族性，可

7、能與Xq 28染色體上的G4.5基因突變有關(guān)，也可能與基因RKBP12、11p15、LMNA等相關(guān)在成年人多因心力衰竭就診時超聲心動圖檢查表現(xiàn)為左心室擴大，薄且致密的心外膜層和厚而非致密的心內(nèi)膜層，后者由粗大突起的肌小梁和小梁間的隱窩構(gòu)成，主要受累心尖部、心室下壁和側(cè)壁 第十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月Jenni, R et al. Heart 2001;86:666-671左室致密化不全第十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月Copyright 2001 BMJ Publishing Group Ltd.Jenni, R et al. Heart 2001;86:666-

8、671左室致密化不全第十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激性心肌病的病因診斷急性快速可逆性左心室收縮功能不全和左心室擴大，心電圖表現(xiàn)為ST-抬高酷似心肌梗死，預(yù)后良好常累及左室心尖部（心尖氣球樣變）對于發(fā)生急性心肌梗死冠狀動脈造影正常又有心臟擴大快速逆轉(zhuǎn)的病例，要考慮應(yīng)激性心肌病的診斷，同時還應(yīng)當(dāng)進行病因分析takotsubo心肌病心理刺激是常見原因我們曾診斷過類似病例，最后病因診斷是雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)增生高兒茶酚胺血癥導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)第十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月Tako-Tsubo Cardiomyopathy第十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月Tako-T

9、subo Cardiomyopathy第二十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月擴張型心肌病的定義擴張型心肌?。―ilated cardiomyopathy，DCM）是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病，以左室、右室或雙心腔擴大和收縮功能障礙等為特征，通常經(jīng)過2-維超聲心動圖診斷 廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第二十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和分類 1特發(fā)性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原發(fā)病的DCM，有文獻報道約占DCM的50% 2家族遺傳性DCM：DCM中有30%50%有基因突變和家族遺傳背景 3繼發(fā)性DCM：參

10、考Weigner和Morgan分析DCM病因，結(jié)合國人資料，常見類型： 廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9 缺血性心肌病 感染/免疫性DCM 中毒性DCM 圍產(chǎn)期心肌病 部分遺傳性疾病伴發(fā)DCM 自身免疫性心肌病 代謝內(nèi)分泌性和營養(yǎng)性疾病 第二十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機制DCM大多數(shù)是散發(fā)疾?。篋CM的發(fā)生與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān) ，抗ANT抗體、抗1-受體抗體、抗MHC抗體和抗M2-受體抗體等被公認為是免疫學(xué)標志物 DCM常呈現(xiàn)家族性發(fā)病：不同的基因產(chǎn)生突變和同一基因的不同突變都可以引起DCM并伴隨不同的臨床表型，發(fā)病可能與環(huán)

11、境因素和病毒感染等因素有關(guān) 廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第二十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床診斷在進行DCM診斷時需要排除：高血壓、冠心病、酒精性心肌病、心動過速性心肌病、系統(tǒng)性疾病、心包疾病、先天性心臟病、慢性阻塞性肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等病因 廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9DCM的診斷標準：臨床常用左心室舒張期末內(nèi)徑 (LVEDd)5.0cm (女性)和5.5cm(男性) 左室射血分數(shù)(LVEF)45%和(或)左心室縮短速率(FS)40 克/天，男性80 克/天，飲酒5年以上）； 既往無其他心臟病病史

12、； 早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解。飲酒是導(dǎo)致心功能損害的獨立原因，建議戒酒6個月后再作臨床狀態(tài)評價 廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第二十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床常見的繼發(fā)性DCM圍產(chǎn)期心肌病診斷標準： 符合擴張型心肌病的診斷標準；妊娠最后1個月或產(chǎn)后5個月發(fā)病 心動過速DCM的診斷： 符合DCM的診斷標準；慢性心動過速發(fā)作時間超過每天總時間的12%-15%以上，包括竇房折返性心動過速、房性心動過速、持續(xù)性交界性心動過速、心房撲動、心房顫動和持續(xù)性室性心動過速等；心室率多在160次/分以上，少數(shù)可能只有110-120次/分，

13、與個體差異有關(guān) 廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第二十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌病針對病因的探索性治療 改變不良的生活方式：酒精性心肌病早期診斷與戒酒是其重要的治療原則圍產(chǎn)期心肌病是一種異質(zhì)性心肌病，大多數(shù)患者預(yù)后良好，但也有部分患者表現(xiàn)為DCM難治性心力衰竭第二十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月其他探索性治療黃芪具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫和正性肌力的功效，用于DCM的治療遺傳性心肌病針對突變基因進行基因修飾有可能成為心肌病的基因治療方法骨髓干細胞移植治療DCM有可能改善患者心功能。第二十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療目

14、標阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害有效的控制心力衰竭和心律失常預(yù)防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活質(zhì)量和生存率 廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第三十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月病因治療不明原因的擴張型心肌病要積極尋找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并給予積極的病因治療，如控制感染、嚴格戒酒、改變不良的生活方式等有些DCM類型病因和發(fā)病機理基本明了，也具有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，本建議將其治療方法放在探索性治療中 廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第三十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療國內(nèi)多中心資料將DCM分

15、為三期： 早期：針對病因和發(fā)病機理的治療 中期：針對心臟擴大、射血分數(shù)降低的治療 晚期：針對頑固性終末期心力衰竭的治療 廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第三十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月早期階段在早期階段，僅僅是心臟結(jié)構(gòu)的改變，超聲心動圖顯示心臟擴大、收縮功能損害但無心力衰竭的臨床表現(xiàn)此階段應(yīng)積極的進行早期藥物干預(yù)治療，包括-受體阻滯劑、ACEI，可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展針對病因和發(fā)病機理的治療更為重要 廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月表1 常用-受體阻滯劑的參

16、考劑量廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月表2 常用ACEI的參考劑量廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月中期階段在中期階段，超聲心動圖顯示心臟擴大、LVEF降低并有心力衰竭的臨床表現(xiàn)液體潴留的患者使用利尿劑-受體阻滯劑:無液體潴留、體重恒定，從小劑量開始，患者能耐受則每24周將劑量加倍，以達到靜息心率不55次/min為目標劑量或最大耐受量中重度心衰患者使用螺內(nèi)酯20mg/d、地高辛0.125mg/d有心律失常導(dǎo)致心原性猝死發(fā)生風(fēng)險的患者可

17、針對性選擇胺碘酮治療 廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第三十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月晚期階段在晚期階段，超聲心動圖顯示心臟擴大、LVEF明顯降低并有頑固性終末期心力衰竭的臨床表現(xiàn)此階段在上述利尿劑、ACEI/ARB、地高辛等藥物治療基礎(chǔ)上，可考慮短期應(yīng)用cAMP正性肌力藥物35天，推薦劑量為多巴酚丁胺25g.kg-1.min-1，米力農(nóng)50g/kg負荷量，繼以0.3750.750g.kg-1.min-1 藥物不能改善癥狀者建議考慮心臟移植等非藥物治療方案廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第三十七張，PPT共五十

18、頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療栓塞的預(yù)防：有心房顫動沒有禁忌癥的患者口服阿司匹林75100mg/天，預(yù)防附壁血栓形成 已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長期抗凝治療，口服華法令，調(diào)節(jié)劑量使國際化標準比值（INR）保持在22.5之間 改善心肌代謝：輔酶Q10片，曲美他嗪廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第三十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月非藥物治療猝死的預(yù)防：主要是控制誘發(fā)室性心律失常的可逆性因素： 糾正心衰； 糾正低鉀低鎂； 改善神經(jīng)激素機能紊亂，選用ACEI和-受體阻滯劑； 避免藥物因素毒副作用心臟再同步化治療（CRT） ：8個全球大范圍

19、隨機臨床試驗資料提示，LVEF35%、NYHA心功能3-4級、QRS間期120ms伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的嚴重心力衰竭患者是CRT治療的適應(yīng)癥 廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月外科治療左室輔助裝置治療可提供血液動力學(xué)支持，建議：等待心臟移植，或不適于心臟移植的患者，或估計藥物治療1年死亡率大于50%的患者，給予永久性或“終身”左室輔助裝置治療心臟移植是目前唯一已確立的外科治療方法，用于常規(guī)內(nèi)科或介入等方法治療無效的難治性心力衰竭廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第四十張，PPT共五十頁，

20、創(chuàng)作于2022年6月針對病因的探索性治療中醫(yī)藥療法：黃芪具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫和正性肌力的功效細胞移植：骨髓干細胞移植在臨床治療心肌病方面可能具有廣闊的前景 基因治療：近幾年實驗研究發(fā)現(xiàn)補充正常delta-SG基因、肝細胞生長因子基因治療DCM倉鼠，改善心功能和延長其壽命?；蛑委熖剿鲗⒂兄趯ふ抑委熂易暹z傳性DCM的方法 廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月探索性治療方法免疫學(xué)治療阻止自身抗體效應(yīng)：針對DCM患者抗ANT抗體選用地爾硫卓、抗1-受體抗體選用-受體阻滯劑，可以阻止抗體介導(dǎo)的心肌損害，防止或逆轉(zhuǎn)心肌病的進

21、程 免疫吸附抗體免疫調(diào)節(jié)：靜脈注射免疫球蛋白 抑制抗心肌抗體的產(chǎn)生：實驗研究發(fā)現(xiàn)抗CD4單抗可以抑制CD4+Th2細胞介導(dǎo)產(chǎn)生抗心肌自身抗體，可望早期阻止DCM的進展廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第四十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月-受體阻滯劑抗1-受體抗體介導(dǎo)心肌細胞損害，早期進行美托洛爾治療，會得到更好的療效適用于心率快、室性心律失常，抗1-受體抗體陽性的病人劑量：美托洛爾12.5mg Bid，逐漸增加到美托洛爾緩釋片50200 mg qd 阻止自身抗體效應(yīng)-1廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第四十三張，PP

22、T共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣拮抗劑 地爾硫卓治療DCM適合于該病的早期藥理機制：干預(yù)抗體介導(dǎo)心肌損害和保護心肌劑量：地爾硫卓30mg tid 阻止自身抗體效應(yīng)-2廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第四十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月地爾硫卓治療 DCM后心臟影像變化2000-8-11CTR 0.451999-1-18CTR 0.51998-9-17 CTR 0.6第四十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月探索性治療方法免疫學(xué)治療阻止自身抗體效應(yīng)：針對DCM患者抗ANT抗體選用地爾硫卓、抗1-受體抗體選用-受體阻滯劑，可以阻止抗體介導(dǎo)的心肌

23、損害，防止或逆轉(zhuǎn)心肌病的進程 免疫吸附抗體免疫調(diào)節(jié)：靜脈注射免疫球蛋白 抑制抗心肌抗體的產(chǎn)生：實驗研究發(fā)現(xiàn)抗CD4單抗可以抑制CD4+Th2細胞介導(dǎo)產(chǎn)生抗心肌自身抗體，可望早期阻止DCM的進展廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第四十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月DCM自身抗體的免疫吸附治療 Anti-1-adrenoceptor antibody removed by immunoadsorption in patients with DCM, meanwhile treatment of heart failureFollow-up one year，LVEF increasing 15%（22.33.3% to37.97.9 %) and LVEDd decreasing 14.5%（74.5 7.1 to 63.7 6.0 mm）in DCM group；LVEF（23.8 3.0 to 25.2 5.9%）no imp