心血管病人非心臟手術(shù)麻醉課件-2

1、緒 論心血管疾病發(fā)病率逐年上升，尤其是CAD。心血管疾病分為先天性和后天性。這類患者進行兩大類手術(shù)，一類是心血管手術(shù)，另一類是非心血管手術(shù)。手術(shù)風險性即取決于患者病情，很大程度上又決定于麻醉醫(yī)師的醫(yī)療水平。1 第一節(jié) 麻醉前評估與準備 病史、體檢 心功能分級 危險因素計分 常規(guī)和特殊檢查 一、麻醉前評估 2（一）病史、體檢 病史：患病經(jīng)過、治療情況、治療藥物、治療效果。體檢：血壓、脈搏、心肺功能、有無慢性心衰表現(xiàn)。3ASA病情分級和圍手術(shù)期耐受力 分級*標 準手術(shù)耐受力體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常能耐受麻醉和手術(shù)除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全對一般的麻醉和手術(shù)能耐受并存病較

2、嚴重，體力活動受限，但尚能應付日常工作對麻醉和手術(shù)有顧慮并存病嚴重，喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅施行麻醉和手術(shù)有危險無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人麻醉和手術(shù)異常危險*急癥病例注急或E，表示風險較擇期手術(shù)增加。 4ASA ClassificationClassPhysical StatusMortality rateIHealthy individual0.1%IIMild systemic disease0.2%IIISevere, not incapacitating systemic disease1.8%IVIncapacitating disease that is

3、 a constant threat to life7.8%VMoribund pt. not expected to survive 24 hrs regardless of surgery9.4%ESuffix added to classDoubles risk(American Society of Anesthesiologists)5（二）心功能分級 分級方法以心臟病人對運動的耐受程度劃分， 一般分為四級。病情越重，級別越高。67（三）危險因素計分 5.年齡70歲 5分 6.急診手術(shù) 4分 7.主A辨顯著狹窄 3分 8.胸腹腔或主A手術(shù) 3分 9.全身情況差 3分 1. 病人有充血

4、性心衰，奔馬律、頸V壓增高 11分 2. 6m內(nèi)發(fā)生過心肌梗死 10分 3. 室性早搏5次/分鐘 7分 4.非竇性心率或房性早搏 7分 8累計為53分，按積分多少分為四級：級別 分值心血管并發(fā)癥 0-5 6-12 13-25 26-530.3-3%1-10%3-30%19-75%Goldmans index of cardiac risk in non-cardiac procedures (modified)99個危險因素中，第、項可以通過術(shù)前準備獲得改善，第項可暫延期手術(shù)。 10（四）常規(guī)和特殊檢查 ECG：室早、房顫、AVB、心肌缺血心導管和漂浮導管：EF、LVEDP、CI、CO超聲診斷

5、：先天性心臟病、瓣膜病、冠心病心血管核醫(yī)學：心梗部位X線胸片：CTR0.711 二、麻醉前準備 （一）總的要求 盡可能改善病人的心功能和全身情況。解除病人的恐懼和焦慮。 12（二）調(diào)整心血管治療用藥 1洋地黃類藥物：大劑量或逾量易致心律失常。術(shù)前24-48小時或手術(shù)當天停用 。 2-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥：不停藥。 3抗高血壓藥：術(shù)前不停藥。 4利尿藥：術(shù)前停用2-3天 。13（三）麻醉前用藥： 1. 解除術(shù)前焦慮、緊張、恐懼心理。 2. 術(shù)前藥要充分鎮(zhèn)靜。 3嗎啡、東莨菪堿 。 4術(shù)前未停用的-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥。14 第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則 無論是先心病還是后心病，

6、麻醉時應避免心肌缺氧，保持心肌O2供與O2需的平衡。防止心動過速避免心律失常保持適當?shù)那昂筘摵?避免缺O(jiān)2和CO2蓄積糾正內(nèi)環(huán)境紊亂加強監(jiān)測 15 麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，通氣適度，保持心肌供O2與需O2的平衡。麻醉深淺適度，既達到良好鎮(zhèn)痛又不致抑制循環(huán)，控制應激反應在適當水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉。 一、基本要求 16 a. 選用局麻時，局麻藥中不加腎上腺素。 b. 骶麻適用于肛門、會陰、膀胱鏡檢等。 c. 低平面腰麻只適用于肛門、會陰、下肢手術(shù)，T10 d. 持續(xù)硬膜外麻醉：中下腹部手術(shù) e. 全麻：病人心功能，病情，手術(shù)，創(chuàng)傷，緊張 二、麻醉的選擇1. 麻醉方法的選擇：17取決于患者心功能及藥

7、物對呼吸、循環(huán)的影響：吸入麻醉藥：異氟繼安氟繼、氟烷、氧化亞氮靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、KTM、乙咪酯麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼，舒芬太尼 、瑞芬太尼 肌肉松馳藥：維庫溴銨、阿曲庫銨 。 2. 全麻藥、肌松藥的選用：18三、減輕或避免心血管反應 表現(xiàn)：氣管插管時，患者出現(xiàn)心率增快，血壓升高 等反應。處理：芬太尼6ug/kg；硝酸甘油滴鼻；艾司洛爾； 靜脈注射利多卡因；壓寧定； MgSO4 ；表面 麻醉等。19四、注意全身麻醉藥對血流動力學的影響均與劑量 有關(guān)。 五、維持呼吸道通暢，進行合理通氣。O2 、 CO2 六、避免術(shù)中心律失常，除進行必要時對癥處理外，應尋找原因處理。 20七、輸血輸液要適當，血管

8、活性藥物應用。八、針對不同的病理生理特點，因病施治。九、加強監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)問題，并進行有效處理。十、盡可能縮短手術(shù)時間21第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則 高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。診斷標準采用1999WHO/LSH高血壓治療指南，將18歲以上成人血壓按不同水平分類。2223心臟病人麻醉基本原則適用于高血壓病人。1、詳細評估病情 高血壓病人術(shù)前應將BP控制在適當水平；并存疾病的處理：糖尿病、心衰、腎功能不全；不停用抗高血壓藥物。對高血壓病期、發(fā)展情況、高血壓程度、靶器官受累及其嚴重程度、并存疾病及治療情況作出評估。2、認真進行麻醉前準備。243、高血壓病人易于激動，術(shù)前應充分鎮(zhèn)靜。 麻醉方法、麻醉藥物選擇同前4、繼發(fā)性高血壓，在麻醉方面有特殊要求。 如甲亢、腎上腺腫瘤（嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增高癥）等。心臟病人麻醉基本原則適用于高血壓病人。255、麻醉管理