mn通過快速簡便的試驗(yàn)

1、篩檢screening1第一節(jié) 概述概念篩檢 通過快速簡便的試驗(yàn)、檢查或者其他方法在大量表面無病的人群中去發(fā)現(xiàn)那些未被識(shí)別的、可疑的病人或者有缺陷的人。2篩檢試驗(yàn)的對象健康人可疑有病但是既無病的人真正有病的人篩檢結(jié)果陽性陰性篩檢陽性的對象是病人嗎？3篩檢的分類按對象范圍整群篩檢(mass screening) 對一定范圍內(nèi)人群的全體對象開展普遍篩查，普查選擇性篩檢(selective screening) 根據(jù)流行病學(xué)特征選擇高危人群進(jìn)行篩檢4按項(xiàng)目多少單項(xiàng)篩檢(single screening) 用一種篩檢試驗(yàn)檢查某一疾病。多項(xiàng)篩檢(multiple screening)同時(shí)使用多項(xiàng)篩檢試驗(yàn)

2、方法篩查多個(gè)疾病。56 篩檢的目的 二級預(yù)防：“三早”措施一級預(yù)防：危險(xiǎn)因素的篩檢了解疾病的自然史，開展流行病學(xué)監(jiān)測7篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別8 實(shí)施篩檢試驗(yàn)的原則該地區(qū)當(dāng)前的重大公共衛(wèi)生問題有有效的治療和預(yù)防方法進(jìn)一步確診的方法和條件疾病的自然史明確具有較長的潛伏期或領(lǐng)先時(shí)間預(yù)期良好的篩檢效益9篩檢試驗(yàn)的研究方法金標(biāo)準(zhǔn)的確定 指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。也稱標(biāo)準(zhǔn)診斷。活檢手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)尸檢特殊檢查和影像診斷長期隨訪的結(jié)果10將待評篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法-“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行同步盲法比較，判定對疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值 11研究對象的選擇原則：代表性病例組：按金標(biāo)準(zhǔn)

3、確診為“有病”的病例對照組：按金標(biāo)準(zhǔn)確診為無目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。正常人一般不宜納入對照組。12樣本大小的計(jì)算 樣本量有關(guān)的因素靈敏度特異度顯著性檢驗(yàn)水平容許誤差13第二節(jié) 篩檢試驗(yàn)的評價(jià)方法本身：試驗(yàn)的真實(shí)性試驗(yàn)的可靠性試驗(yàn)的收益14 篩檢試驗(yàn)評價(jià)整理表15 篩檢試驗(yàn)評價(jià)的指標(biāo)真實(shí)性 validity 測量值與實(shí)際值相符合的程度,亦稱效度，又稱準(zhǔn)確性（accuracy）靈敏度與假陰性率特異度與假陽性率正確指數(shù)似然比16靈敏度 sensitivity 真陽性率實(shí)際有病而按該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分率假陰性率 false negative rate 漏診率實(shí)際有病

4、，但根據(jù)該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的百分率17特異度 specificity 真陰性率實(shí)際無病而按該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的百分率假陽性率 false positive rate 誤診率實(shí)際無病，但根據(jù)該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的百分率specificity18陽性似然比 positive likelihood ratio +LR 病人中出現(xiàn)陽性結(jié)果使非病人中出現(xiàn)陽性結(jié)果的多少倍。即真陽性率與假陽性率之比。陰性似然比 negative likelihood ratio -LR 病人中出現(xiàn)陰性結(jié)果使非病人中出現(xiàn)陰性結(jié)果的多少倍。即假陰性率與真陰性率之比。19正確診斷指數(shù) Youdens index 靈敏

5、度和特異度之和減1，用于兩個(gè)方法的比較20 篩檢試驗(yàn)評價(jià)的指標(biāo)可靠性 reliability 相同條件下同一篩檢試驗(yàn)對相同人群重復(fù)測量獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度,亦稱信度。變異系數(shù)符合率一致性分析21變異系數(shù) coefficient of variance CV 所測定的定量指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差與測定指標(biāo)的均數(shù)之比22符合率 agreement rate or consistency rate 又稱一致率，是篩檢試驗(yàn)判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例23一致性分析 Kappa分析 評價(jià)不同地點(diǎn)或者不同的操作者同一試驗(yàn)結(jié)果的一致性指標(biāo)，考慮了機(jī)遇因素對一致性的影響。 Kappa 值是實(shí)際一

6、致性與非機(jī)遇一致性的比值24乙醫(yī)生 甲醫(yī)生 合計(jì) +-+ABR1-CDR2合計(jì)C1C2N25Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)Kappa值 一致性強(qiáng)度 0弱00.2輕0.210.40尚好 0.410.60中度 0.610.80高度0.811最強(qiáng)26乙醫(yī)生甲醫(yī)生 合計(jì)+-+18119-21315合計(jì)20143427影響可靠性的因素個(gè)體本身的變異測量儀器、試劑、時(shí)間等試驗(yàn)條件觀察變異28陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值陽性預(yù)測值 positive predictive value +pv 是指篩檢試驗(yàn)陽性者患目標(biāo)疾病的可能性陰性預(yù)測值 negative predictive value -pv 是指篩檢試驗(yàn)陰性者不患目標(biāo)

7、疾病的可能性 29靈敏度越高，陰性預(yù)測值越高特異度越高，陽性預(yù)測值越高與受檢人群目標(biāo)疾病患病率（P）密切相關(guān) 30摘自(流行病學(xué)進(jìn)展第4卷，施侶元，1986) 靈敏度、特異度和患病率不同時(shí)糖尿病篩檢結(jié)果31第三節(jié) 篩檢試驗(yàn)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)指標(biāo)客觀指標(biāo)主管指標(biāo)半客觀指標(biāo)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（診斷界值）截?cái)嘀?(cut off point)或臨界點(diǎn)的確定，與測得的觀察值的分布有關(guān)32診斷標(biāo)準(zhǔn)對靈敏度和特異度的影響血糖(mg/ml)靈敏度特異度9098.67.310097.125.311092.948.412088.668.2.17052.999.61805099.819044.399.833選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)

8、遵循以下原則：當(dāng)假陽性與假陰性的重要性相等時(shí)，一般把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在靈敏度=特異度處對于某些嚴(yán)重疾病，希望盡量多的病人被診斷出，而得到治療，則需提高靈敏度治療效果不理想，確診及治療費(fèi)用較貴時(shí)，可提高特異度。34確定判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法生物統(tǒng)計(jì)學(xué)方法臨床判斷以疾病預(yù)后為依據(jù)受試者工作特性曲線 是用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，它可表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系35糖尿病血糖試驗(yàn)的ROC曲線(李立明 2002)36 ROC曲線常用來決定最佳臨界點(diǎn)，通常最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳臨界點(diǎn)37 ROC曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇。 CT 和腦掃描的ROC曲線38第三節(jié) 篩檢效果的評價(jià)一 收益 收益（yield）也稱收獲量，指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。 39提高篩檢效益的方法：選擇患病率高的人群（即高危人群）展開篩檢40選用高靈敏度的篩檢試驗(yàn) 采用聯(lián)合試 串聯(lián)：全部篩檢試驗(yàn)結(jié)果均為陽性者才定為陽性。該法可以提高特異度。 并聯(lián)：只要有任何一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)結(jié)果為陽性就可定為陽