產(chǎn)科常見急癥處理講述課件

1、產(chǎn)科常見急癥處理南醫(yī)五院婦產(chǎn)科徐曉武第1頁，共61頁。內(nèi)容胎盤早剝急產(chǎn)臍帶脫垂 胎死宮內(nèi)腦血管意外第2頁，共61頁。 急 產(chǎn)概念 及 臨床 表現(xiàn) 對 母嬰 的危 害急救要點預(yù)防措施第3頁，共61頁。概念 從臨產(chǎn)到完成分娩，只要少于3小時就稱為急產(chǎn)。 醫(yī)學(xué)上對急產(chǎn)的界定則為：初產(chǎn)婦，每小時子宮頸擴張的速度5cm；經(jīng)產(chǎn)婦，每小時子宮頸擴張速度10cm，據(jù)統(tǒng)計，在臨床上的發(fā)生率達10%。第4頁，共61頁。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)：孕28周以上，突感腰腹墜痛，短時間內(nèi)有排便感并有規(guī)律的下腹疼痛，間隔時間極短；破水、出血、出現(xiàn)排便感；甚至陰道口可看見抬頭露出。誘因：產(chǎn)婦年齡18歲、經(jīng)產(chǎn)婦、早產(chǎn)、胎兒生長受限、急產(chǎn)史

2、、流產(chǎn)次數(shù)多、不正當(dāng)使用縮宮素。第5頁，共61頁。母嬰危害產(chǎn)后出血大小便失禁產(chǎn)婦胎兒缺氧、腦出血容易受傷、失溫臍帶感染、乙型鏈球菌感染嬰兒第6頁，共61頁。急救要點（醫(yī)院）第二、三產(chǎn)程產(chǎn)后123 先兆臨 產(chǎn)及臨產(chǎn)詢問病史嚴密觀察宮縮及產(chǎn)程隨時做好接生準備 持續(xù)胎監(jiān)提前上臺適當(dāng)保護會陰，防止裂傷預(yù)防胎兒娩出過急嚴密觀察陰道出血和宮縮檢查嬰兒臍帶并重新消毒包扎后轉(zhuǎn)兒科檢查胎盤及軟產(chǎn)道必要時母嬰注射破傷風(fēng)和抗生素第7頁，共61頁。急救要點(室外)當(dāng)急產(chǎn)發(fā)生在家或路上時：1、叮囑產(chǎn)婦不要用力屏氣，要張口呼吸。2、因地制宜準備接生用具。3、將嬰兒包裹好以保暖。如無醫(yī)用器械，應(yīng)用干凈柔軟的布擦凈嬰兒口鼻內(nèi)

3、的羊水。不要剪斷臍帶，并將胎盤放在高于嬰兒或與嬰兒高度相同的地方。4、若臍帶斷裂，應(yīng)立即扎緊胎兒端，以防新生兒失血。5、盡快將產(chǎn)婦和嬰兒送往醫(yī)院。第8頁，共61頁。預(yù)防措施加強計劃生育宣傳減少流產(chǎn)次數(shù)圍生育期保健孕期加強宣教和指導(dǎo)孕晚期做好物質(zhì)、心理準備，認識產(chǎn)兆的三個指征孕婦學(xué)校第9頁，共61頁。臍 帶 脫 垂第10頁，共61頁。臍帶脫垂定義診斷預(yù)防處理第11頁，共61頁。定義臍帶位置異常可分為：隱形臍帶脫垂、臍帶先 露、和顯性臍帶脫垂。國內(nèi)：根據(jù)1981年全國17個地區(qū)圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào) 查，臍帶脫垂占36.98%。國外：臍帶脫垂圍產(chǎn)兒病死率為9%49%。 臍帶脫垂是分娩期嚴重并發(fā)癥之一第1

4、2頁，共61頁。定義名稱部位胎膜隱性臍帶脫垂 位于胎先露一側(cè)或胎先露與 骨盆壁之間 未 臍帶先露 位于胎先露的前方 未顯性臍帶脫垂 臍帶進一步降至胎先露的下方，經(jīng)宮頸脫出于陰道內(nèi)，甚至暴露于外陰 已第13頁，共61頁。臍帶脫垂第14頁，共61頁。頭盆不稱胎位異常臍帶因素 病因羊水過多胎盤因素胎兒因素第15頁，共61頁。診斷1、有臍帶脫垂的危險因素存在時，應(yīng)警惕臍帶脫垂的發(fā)生。2、注意胎心音的變化（1）臨產(chǎn)后聽診胎心音時，于恥骨聯(lián)合上方有明顯的臍帶雜音，胎動、宮縮后胎心率突然變慢、改變體位、上推胎先露或抬高臀部后迅速恢復(fù)者，應(yīng)考慮有臍帶脫垂的可能。（2）胎膜破裂后胎心突然變慢。3、胎監(jiān)的變化 胎

5、監(jiān)NST評分低，出現(xiàn)變異減速或CST 、 OCT陽性，是臍帶受壓致胎兒急性短暫缺氧的表現(xiàn)。4、B超可判定臍帶位置，陰道探頭會更清晰。第16頁，共61頁。診斷5、陰道檢查：觸及羊水囊內(nèi)有搏動的條索狀物，應(yīng)考慮臍帶先露；已破膜者一旦發(fā)生胎心突然減慢，應(yīng)考慮臍帶脫垂，即行陰檢，了解臍帶有無脫垂和臍帶有無搏動。在胎先露部旁或胎先露部下方以及陰道內(nèi)觸及臍帶者，或臍帶脫于外陰者，即可確診?？捎|及搏動示臍帶脫垂時間不久胎兒尚存活，予胎監(jiān)，胎心率減慢，在100次/分鐘一下。臍帶無搏動表示胎兒已死亡。第17頁，共61頁。陰道檢查第18頁，共61頁。臨產(chǎn)后臥床待產(chǎn)：先露未入盆、胎位異常、多胎妊娠、羊水過多，減少陰

6、查胎膜已破：先露部尚未固定者，臥床休息、監(jiān)測胎心B超檢查：高危因素者，確定臍帶位置人工破膜：采用高位破膜，使羊水緩慢流出，破膜后即聽胎心，予胎監(jiān)預(yù)防第19頁，共61頁。處理胎膜未破頭先露取頭低臀高俯臥位密切觀察胎心陰道分娩胎心好剖宮產(chǎn)胎監(jiān)異常胎位異常剖宮產(chǎn)第20頁，共61頁。處理 胎膜已破用手指經(jīng)宮頸將胎頭抬高停止使用催產(chǎn)素，取左側(cè)臥位，吸氧，改善胎兒血氧供應(yīng)可使用安定及 腎上腺素能受體阻滯劑，迅速抑制宮縮，改善胎盤、臍帶灌注停宮縮劑抬高胎頭應(yīng)用宮縮抑制劑第21頁，共61頁。處理 果斷選擇分娩方式臍帶搏動停止，胎心消失或胎心音雖好但胎兒很小，估計不能存活者，可等待自然分娩經(jīng)產(chǎn)婦宮口開78cm或

7、初產(chǎn)婦宮口開910cm，可還納臍帶的，行臀牽引術(shù)。對宮口未開大，胎心音好，即行剖宮產(chǎn)宮口開全或近開全，先露+2以上，可考慮鉗產(chǎn)結(jié)束分娩；宮口未開大，即持續(xù)上頂胎頭至剖宮產(chǎn)頭先露臀位臍帶無搏動第22頁，共61頁。 胎盤早剝定義病因臨床表現(xiàn)并發(fā)癥處理第23頁，共61頁。定義 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎 盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離。特點：起病急、進展快、病情重，常常導(dǎo)致凝血功能障礙。發(fā)病率：國外1%2% 國內(nèi)0.462.1%第24頁，共61頁。胎盤早剝病因病因?qū)m腔壓力驟減 子宮靜脈壓升高 血管病變創(chuàng)傷 其它 第25頁，共61頁。病理變化 底蛻膜出血，形成血腫，使

8、胎盤至附著處分離。第26頁，共61頁。胎盤早剝出血類型顯性出血隱性出血混合出血出血突破胎盤和子宮壁附著處血液隱匿在胎盤和子宮肌壁中，未突破周圍胎膜附著處隱性出血時出血達到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流第27頁，共61頁。胎盤早剝出血類型第28頁，共61頁。臨床表現(xiàn)生理方面 癥狀 體征社會心理方面第29頁，共61頁。臨床表現(xiàn)癥狀 輕型 以顯性出血為主，胎盤剝離面積一般不超過1/3，多見于分娩期。 重型 以隱性出血和混合出血為主，胎盤早剝面積超過1/3，多見于重度妊高征。第30頁，共61頁。典型癥狀陰道流血 孕晚期或臨產(chǎn)后、持續(xù)性、有誘因、伴腹痛。貧血、失血性休克 貧血程度與外出血不成

9、正比。胎兒窘迫 胎心改變、胎動改變、甚至死胎。第31頁，共61頁。體征休克體征 惡心、嘔吐、面色蒼白、血壓下降、脈搏細數(shù)等腹部檢查 子宮硬如板狀，有壓痛；子宮大于孕周；胎位、胎心不清，甚至胎心音消失。第32頁，共61頁。臨床表現(xiàn)分類分類剝離面積臨床表現(xiàn)腹部檢查度多見于分娩期，剝離面積較小患者常無腹痛或輕微腹痛，貧血體征不明顯子宮軟，大小同孕周相符，胎心正常，胎位清楚，產(chǎn)后胎盤母體面有凝血塊及壓跡度剝離面積1/3左右突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛無陰道流血或流血不多，貧血程度與陰道流血量不相符子宮大于孕周，宮底隨胎盤后血腫增大而升高，胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇，胎位可扣及，胎兒存活度剝離面積

10、超過1/2可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、血壓下降、脈搏細數(shù)等休克癥狀子宮硬如板狀，宮縮間歇期不能放松，胎位扣不清，胎心消失第33頁，共61頁。子宮胎盤卒中產(chǎn)后出血凝血功能障礙腎功能衰竭羊水栓塞并發(fā)癥胎盤早剝第34頁，共61頁。臨床表現(xiàn)心理社會 胎盤早剝的發(fā)生往往比較突然，而且病情變化快，一旦確診則應(yīng)立即處理。因此孕婦及家屬常有措手不及感，毫無心理準備，有對胎兒安危的擔(dān)心，也有對大出血的恐懼第35頁，共61頁。處理（一） 糾正休克 已處于休克狀態(tài)者，立即面罩給氧，輸血，應(yīng)快速補充血容量，使紅細胞比容達30%或稍多，尿量至少為30ml/h。 搶救關(guān)鍵在于輸血及輸入電解質(zhì)溶液的速度和量。第36頁，共6

11、1頁。處理（二） 陰道分娩用于輕型胎盤早剝，估計短時間可分娩者，行陰道分娩，即人工破膜，減輕子宮腔內(nèi)壓力，宮縮差者，用催產(chǎn)素，監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、脈搏、宮底高度及壓痛，第二產(chǎn)程酌情助產(chǎn)。及時終止妊娠剖宮產(chǎn)用于重型胎盤早剝，短期不能經(jīng)陰道分娩或胎兒窘迫者均應(yīng)行剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后即予子宮肌壁注射縮宮素或欣母沛，人工剝離胎盤并按摩子宮。第37頁，共61頁。處理（三） 并發(fā)癥的處理急性腎功能衰竭記24h尿量，尿量30ml，應(yīng)及時補充血容量尿量17ml/h或無尿，補充血容量后，靜推速尿，必要時重復(fù)使用血尿素氮、肌酐、血鉀明顯升高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行透析搶救孕婦生命。第38頁，共6

12、1頁。處理凝血功能障礙去除病因：果斷行剖宮產(chǎn)，必要時切除子宮。補充凝血因子：可輸新鮮血、冰凍血漿、血小板懸液、纖維蛋白原、 凝血酶原復(fù)合物等。肝素的應(yīng)用：應(yīng)在DIC高凝階段及早應(yīng)用。并發(fā)DIC的關(guān)鍵是終止妊娠，從而阻止促凝物質(zhì)進入母體血循環(huán)，因此不主張用肝素治療?？估w溶藥物的應(yīng)用：妊娠終止，DIC由高凝階段轉(zhuǎn)入纖溶亢進階段，可用纖溶制劑。子宮胎盤卒中：溫鹽水紗布熱敷、按摩子宮、用宮縮劑結(jié)扎子宮動脈子宮切除。第39頁，共61頁。腦血管意外第40頁，共61頁。定義 腦血管意外是以各種腦梗死、腦出血為特征的發(fā)展急驟的腦局部血液循環(huán)和功能障礙性疾病，又稱為腦卒中。 腦梗塞 血液循環(huán) 腦卒中 腦出血 功

13、能障礙 腦中風(fēng)第41頁，共61頁。腦血管意外子癇是腦血管意外的常見原因腦血管意外包括：腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成第42頁，共61頁。病理生理在妊高征時， 由于全身 小動脈痙攣， 主要器官缺血， 缺氧， 腦組織改變明顯。再加上妊高癥者血液粘滯 度增高， 高顱壓等均可導(dǎo)致腦血流量減 少，形成腦梗塞或靜脈竇血栓。 嚴重者發(fā)生腦出血。而臨產(chǎn)后由于宮縮、 痛及產(chǎn)婦摒氣使血壓更升高， 因而更易發(fā)生腦血管破裂出血。第43頁，共61頁。病理生理腦梗塞 妊高征血液濃縮 ，流速慢，高凝狀態(tài)，可形成腦血栓，缺血性梗塞，如面積廣泛或累及大血管可猝死。第44頁，共61頁。病理生理腦出血 小動脈痙攣血管功

14、能障礙細胞、間質(zhì)水腫顱內(nèi)壓，血壓升高腦血流自主調(diào)節(jié)功能 血壓越高，腦血流越增加，平均動脈壓17.3kPa（130mmHg）血管破裂大面積或近生命中樞猝死，顱內(nèi)壓 枕大孔疝，腦干受壓生命中樞受累呼吸停止。第45頁，共61頁。臨床表現(xiàn)腦梗塞多發(fā)生于孕晚期。呈亞急性或慢性發(fā)病。以意識障礙不明顯，以嗜睡、輕頭痛、頭暈及嘔吐為主要表現(xiàn)。第46頁，共61頁。臨床表現(xiàn)腦出血常與先兆子癇、子癇相伴。約64%為急性發(fā)作。表現(xiàn)為劇烈頭痛，噴射性嘔吐，迅速進入昏迷，大小便失禁，呼吸深，鼾聲大，兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失，四肢癱瘓或偏癱。第47頁，共61頁。檢查與診斷發(fā)生腦血管意外的最高平均動脈壓（MAP）=130

15、mmHg 以此作為警惕的閾值。采用頭顱CT、腦脊液檢查和頸動脈造影有助于診斷；重度PIH合并腎功能損害和眼底病變者，更易腦梗塞；腦功能受損程度與抽搐次數(shù)成正比；子癇控制后6小時仍不醒，且MAP高達130mmHg者，應(yīng)考慮腦出血或腦疝的診斷；腦出血者忌用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑（杜冷丁等）。第48頁，共61頁。檢查與診斷符合以下四種情況中二種者應(yīng)行CT檢查： 1、先兆子癇、子癇； 2、血壓突升伴頻繁嘔吐、意識障礙者； 3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性體征者； 4、腰穿壓力升高或有紅細胞計數(shù)異常者。第49頁，共61頁。治療保持安靜 ， 臥床休息 ， 注意鎮(zhèn)靜， 鎮(zhèn)痛， 維持營養(yǎng) ， 吸氧 ， 保證呼吸道通暢 ， 防

16、止吸入性 感染和缺氧 。 及時制止和預(yù)防抽搐 ， 同時予以降溫， 抗生素預(yù)防感染。 硫酸鎂解痙治療， 降低顱內(nèi)壓， 和降低過高的血壓 ， 及時應(yīng)用止血 藥物 ， 并加強對昏迷病人的護理 ， 注意防治并 發(fā)癥 。 立即終止妊 娠 ， 配合神 經(jīng)外科治 療。 第50頁，共61頁。 胎 死 宮 內(nèi)第51頁，共61頁。胎死宮內(nèi)定義病因臨床表現(xiàn)處理和預(yù)防第52頁，共61頁。定義 妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡稱為死胎，胎兒在分娩過程中死亡稱為死產(chǎn)，死產(chǎn)為死胎的一種。死胎的發(fā)生率為2.510，約占圍產(chǎn)兒死亡率50%左右。第53頁，共61頁。病因胎盤和臍帶因素：是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的常見原因。如前 置胎盤、胎盤

17、早剝、臍帶脫垂、打結(jié)、纏繞等。胎兒因素：如嚴重畸形、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、宮內(nèi)感染、多胎妊娠等。孕婦因素：如妊高征、過期妊娠、糖尿病、慢性腎炎、心血管疾病等。原因不明的死胎：對死胎進行尸檢和對胎盤進行病理組織學(xué)檢查，則可發(fā)現(xiàn)異常。第54頁，共61頁。臨床表現(xiàn)孕婦自覺胎動消失，腹部不再繼續(xù)增大，乳房松軟變小，胎兒在宮內(nèi)死亡時間越長，發(fā)生DIC的機會越大。其中胎動消失是死胎的最早信號胎兒死亡若超過3周仍滯留宮內(nèi)，則容易并發(fā)DIC。臨床表現(xiàn)為皮膚和粘膜下出血，主要危險是排胎后的生殖道出血。雙胎之一為死胎時臨床表現(xiàn)常不典型，有時孕婦有胎動減少的感覺，聽診時只有一個胎心音。有可能形成“死胎稽留綜合征”。死產(chǎn)表現(xiàn)主要為臨產(chǎn)后胎心率出現(xiàn)異?；蛳?，胎兒娩出后無任何生命體征。第55頁，共61頁。處理第56頁，共61頁。預(yù)防 死胎的發(fā)生率為2.510，約占圍產(chǎn)兒死亡率50%左右。因此加強圍產(chǎn)期保健知識宣教和產(chǎn)前教育，對有高位因素的孕婦進行管理，對降低死胎發(fā)生率具有重要意義。需加強自我監(jiān)護和產(chǎn)時監(jiān)護，早發(fā)現(xiàn)、早處理。第57頁，共61頁。預(yù)防加強產(chǎn)前教育對有高危因素的孕婦進行