從美國的醫(yī)療制度來思考臺灣全民健保之發(fā)展課件

1、從美國的醫(yī)療制度來思考臺灣全民健保之發(fā)展第1頁，共80頁。大 綱1.前言2.Medicare 藥品給付新制3.美國醫(yī)療制度之發(fā)展與問題4.美國醫(yī)療制度給我們的啟示 5.結(jié)語2第2頁，共80頁。1.前言第3頁，共80頁。美國的醫(yī)療制度以商業(yè)健保為主自由市場經(jīng)濟(jì)應(yīng)用於醫(yī)療制度及健保聯(lián)邦制: 州政府有相當(dāng)大的自主權(quán)市場誘因促使業(yè)界積極發(fā)展高醫(yī)療科技公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)建設(shè)落後於其他工業(yè)國家全世界最貴的醫(yī)療制度4第4頁，共80頁。美國有最複雜的健保制度政府公營： Medicare, Medicaid商業(yè)健保: 1.傳統(tǒng)式健保2. Managed Care (五花八門)自我保險(Self-insurance)

2、醫(yī)療儲蓄帳戶MSA無健保者 Uninsured5第5頁，共80頁。6第6頁，共80頁。 屬自由市場主導(dǎo)制 以商業(yè)健保為主，政府健保為輔 政府補(bǔ)貼人民購買健保 超過 US$100 billions/yr. 各州對商業(yè)健保的規(guī)範(fàn)不同 Medicaid 一國五十制:各州對Medicaid的預(yù)算、納保資格、給付範(fàn)圍及醫(yī)療提供方式不同 商業(yè)健保之保費(fèi)只與團(tuán)體或個人風(fēng)險有關(guān)，和所得無關(guān)美國健保制度的特性7第7頁，共80頁。Medicare的問題財務(wù)問題： 高齡化及老年人口增加費(fèi)用問題：控制費(fèi)用上漲的能力有限改革前處方藥很有限的給付，造成慢性病患的嚴(yán)重財務(wù)負(fù)擔(dān)支付標(biāo)準(zhǔn)的公平性受質(zhì)疑(地區(qū)性差異)被保險人投票

3、率高，形成強(qiáng)有力的政治利益團(tuán)體8第8頁，共80頁。2.Medicare 藥品給付新制Medicare Modernization Act第9頁，共80頁。Medicare ModernizationAct (MMA)經(jīng)長時間的辯論與爭議, 國會於2003年11月15日達(dá)成協(xié)議背後有多方面利益團(tuán)體角力總統(tǒng)於2003年12月8日簽署國會通過的 Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (P.L. 108-173)而正式立法完成.10第10頁，共80頁。2003年MMA 新制所包含的給付項目 (1)處

4、方藥處方藥之折扣卡Interim Drug Discount Card醫(yī)院支付制度之變革?？漆t(yī)院之給付Specialty Hospitals商業(yè)健保契約Health Plans11第11頁，共80頁。醫(yī)師支付制度之變革Hatch-Waxman Reforms(學(xué)名藥之可近性)藥品進(jìn)口退休人員之給付鄉(xiāng)村醫(yī)療人員提供之服務(wù)其他關(guān)於Medicare Program 之變革2003年MMA 新制所包含的給付項目 (2)12第12頁，共80頁。處方藥之給付 (1)(Source: Modernization Act Worksheet, 2004, CWAG)於2006年開始.Medicare 將提供自

5、願性的處方藥保險給付給所有Medicare之被保險人.平均每月的保費(fèi)約等於 $35.13第13頁，共80頁。頭$250 deductible.超過 $250至$2,250, 保險給付處方藥的75%.當(dāng)處方藥總藥費(fèi)超過 $ 2,250時,保險將停止給付處方藥,直到被保險人自付之處方藥費(fèi)超過 $ 3,600. 當(dāng)被保險人自付之處方藥費(fèi)達(dá)到 $3,600時, 被保險人將付以下較大的部分:(1) a $2 co-payment for every generic drug and $5 for every brand name drug; 或(2) 每一處方藥的 5% 處方藥之給付 (2): 自付額(

6、Source: Modernization Act Worksheet, 2004, CWAG)14第14頁，共80頁。臨時的處方藥折扣卡Interim Drug Discount Card ( Medicare-Approved Drug Discount Cards) (Source: Modernization Act Worksheet, 2004, CWAG)在2004年到2005年期間, Medicare 之被保險人可獲得處方藥折扣卡,以購買折價的處方藥折扣範(fàn)圍約低於目前市價的 15 - 25% .低收入戶於2004年及2005年可獲得每年$600的額外補(bǔ)助.15第15頁，共80頁

7、。自付處方藥費(fèi)將逐年增加 (金額均為$) (Source: Modernization Act Worksheet, 2004, CWAG)年平均每月保費(fèi)Deduc-tibleMain Benefit LimitCatastro-phic LimitCover-age Gap2006200720082009201020112012201335374143474954582502753003253503804104452,2502,4702,7102,9203,1703,4003,6904,0005,1005,5966,1586,5967,1657,7158,3609,0682,8503,126

8、3,4483,6763,9954,3154,6705,06616第16頁，共80頁。由加拿大再進(jìn)口處方藥在新制下, 只有在衛(wèi)生及福利部長(Secretary of Health and Human Services)認(rèn)證加拿大進(jìn)口處方藥為安全且能夠相當(dāng)程度降低費(fèi)用(significantly reduce costs)時,才可由加拿大再進(jìn)口處方藥. 17第17頁，共80頁。新制的優(yōu)點(diǎn) 非常低所得且僅有低價值財產(chǎn)之老年人可獲得在處方藥上相當(dāng)大的補(bǔ)助.處方藥費(fèi)用極高的Medicare被保險人將可獲得重大傷病給付 (catastrophic coverage).保證每一位Medicare被保險人將能

9、購得一項處方藥保險;被保險人若留在一般Medicare program則將對處方藥保險有選擇權(quán)18第18頁，共80頁。新制受批評的地方 (1)給付範(fàn)圍中有 $2,850 的空窗使被保險人無法獲得對處方藥費(fèi)的財務(wù)協(xié)助.對極低收入者要求財產(chǎn)證明.對高所得者以所得為條件逐漸降低給付限制一般稅收用於Medicare 之上限迫使 Medicare 和受補(bǔ)貼的商業(yè)健保競爭19第19頁，共80頁。其處方藥給付範(fàn)圍對多數(shù)老年人來說不算優(yōu)越要等到2006年才開始生效過渡期間(2004年到2005年)的處方藥折扣卡對多數(shù)人的幫助不大.禁止被保險人購買附加險(Medigap)來給付空窗部分(doughnut-hol

10、e)新制受批評的地方 (2)20第20頁，共80頁。新制的政治經(jīng)濟(jì)學(xué) (1)並未將處方藥的貿(mào)易自由化(特別是和加拿大)以讓老年人有機(jī)會購得較低價的處方藥創(chuàng)立 health savings accounts 使得高所得者能夠減稅21第21頁，共80頁。完全屈服於藥廠的利益,使得其可以在售賣高價的處方藥下獲得巨額利潤,並使得政府將有較少的資源來協(xié)助Medicaid及其他補(bǔ)助低收入戶的處方藥措施將處方藥保費(fèi), 自付額, 給付上限, 及給付空窗(benefit gap)訂牢在跟隨藥費(fèi)而上漲,卻沒有任何控制藥費(fèi)上漲的措施.新制的政治經(jīng)濟(jì)學(xué) (2)22第22頁，共80頁。3.美國醫(yī)療制度之發(fā)展與問題第23

11、頁，共80頁。美國醫(yī)療制度之問題 (1)1.昂貴的醫(yī)療費(fèi)用2.快速成長的醫(yī)療費(fèi)用且缺乏有效控制的機(jī)制3.越來越多無健保的民眾4.財務(wù)負(fù)擔(dān)分配缺乏公正(量能付費(fèi)ability to pay)24第24頁，共80頁。5.醫(yī)療品質(zhì)待改善 (Medical errors)6.缺乏預(yù)防保健的公共政策及機(jī)制7.缺乏全國性的醫(yī)療制度政策8.醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的龐大政治影響力使得政策偏向有利於醫(yī)療產(chǎn)業(yè)美國醫(yī)療制度之問題 (2)25第25頁，共80頁。1.昂貴的醫(yī)療費(fèi)用全世界最貴的醫(yī)療費(fèi)用 平均每人每年 $5,550 (2002年)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用連帶影響到1. 昂貴的商業(yè)健保保費(fèi)2. 醫(yī)療服務(wù)的可近性26第26頁，共80

12、頁。總醫(yī)療花費(fèi)Health Care Expenditure(in US$ billions)1,553醫(yī)療花費(fèi)佔GDP百分比14.87%處方藥費(fèi)(in US$ billions)166.4處方藥費(fèi)佔總醫(yī)療費(fèi)用之百分比11%美國的醫(yī)療花費(fèi) (2002)SOURCE: Centers for Medicare & Medicaid Services, Office of the Actuary, National Health Statistics Group27第27頁，共80頁。Expenditures for U.S. Health Services, 200028第28頁，共80頁。Uw

13、e Reinhardt, June 2004, AUPHA, San Diego29第29頁，共80頁。2.快速成長的醫(yī)療費(fèi)用且缺乏有效控制的機(jī)制醫(yī)療費(fèi)用上漲率高於一般通貨膨脹及薪資上漲率上漲健保保費(fèi)的分?jǐn)偝蔀樽罱?0年勞資糾紛及罷工的最主要原因公民營健保並行有利於轉(zhuǎn)移費(fèi)用(cost-shifting)而不利於系統(tǒng)化的費(fèi)用管控每一體制的費(fèi)用控制往往淪為費(fèi)用轉(zhuǎn)移到他體制30第30頁，共80頁。Source: John Kitzhaber, March 9, 2004, OSU31第31頁，共80頁。32第32頁，共80頁。Growth Rate of Private Health Insuran

14、ce Premiums,1989-200133第33頁，共80頁。34第34頁，共80頁。35第35頁，共80頁。U.S.Prescription Drug Expenditures as Percent of Total National Health Care Expenditures36第36頁，共80頁。3.越來越多無健保的民眾昂貴的醫(yī)療費(fèi)用促進(jìn)保費(fèi)的上漲，因而使得雇主逐漸減少對健保保費(fèi)的負(fù)擔(dān)新的趨勢: Defined Contribution 將造成更多人沒有健保州政府財源短絀而刪減Medicaid預(yù)算 造成更多人沒有健保37第37頁，共80頁。Health Insurance Co

15、verage, 2001General PopulationSource: Current Population Survey, March 200238第38頁，共80頁。YearNumber of uninsured ( million)Percent of uninsured 200141.214.6 %200243.615.2 %U.S. Census Bureau, September 2003美國無健保的人口39第39頁，共80頁。.?SOURCE: Mercer/Foster Higgins, 2001; cited by J. Patrick Garner, Blue Cros

16、s of California, November 8, 2001; 2002-2003newsmediaPREMIUM INCREASES FOR EMPLOYER-SPONSORED HEALTH PLANS, 1991-2003E40第40頁，共80頁。沒有健保的人對社會之影響對群體健康的負(fù)面影響費(fèi)用轉(zhuǎn)移 Cost-shifting而提高保費(fèi)降低醫(yī)療服務(wù)使用的效率 (以急診室為初級照護(hù))降低一般人醫(yī)療服務(wù)的可近性 (急診室的擁擠、長時間等候，甚至關(guān)閉)對經(jīng)濟(jì)及生產(chǎn)力的負(fù)面影響41第41頁，共80頁。4.財務(wù)負(fù)擔(dān)分配缺乏公正醫(yī)療花費(fèi)的負(fù)擔(dān)與所得成反比健保保費(fèi)負(fù)擔(dān)與所得成反比背離量能付費(fèi)ab

17、ility to pay 原則貧窮或不健康的人財務(wù)負(fù)擔(dān)較重低度健保者(underinsured, 約4至6千萬人)雖有健保，但仍生不起病42第42頁，共80頁。Financing of U.S. Health ServicesSource: Center for Medicare and Medicaid Services, 2000.43第43頁，共80頁。Share of a Four-Person Familys Income Compared to Premium Costs to Purchase Family Coverage in 2001SOURCE: Institute of

18、 Medicine 2004, Committee on the Consequences of Uninsured44第44頁，共80頁。Table 4.14Out-of-Pocket Spending by the Privately Insured Under 65 Population by Income, 1996-1998Source: Actuarial Research Corporation tabulations of Medical Expenditure Panel Survey.Overall out-of-pocket spending is a slightly

19、larger share of health spending for the under 65 population in 1998.Overall 19%Overall 22%Percent of Health Expenses Paid Out-of-Pocket45第45頁，共80頁。阻礙美國改革健保制度的因素個人主義價值觀資本主義自由市場價值觀商業(yè)健保及醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的政治影響力缺乏屬於工人階級的主要政黨對政府的不信任反聯(lián)邦政府主義大企業(yè)的自保 (self-insurance)46第46頁，共80頁。Americans Perceptions of the Most Important I

20、ssues for the Government to AddressHarris Interactive Polls, 1982-2003.% naming health care as one of the two most important issues55%11%Aug-0347第47頁，共80頁。Most Important Health Care IssueCostUninsuredQualityDont know44%38%16%2%Source: Harvard School of Public Health/Robert Wood Johnson Foundation/IC

21、R poll, May-June 2003.48第48頁，共80頁。Public Attitudes Towards the Health Care SystemHarris Interactive pols, 1982-2003.% saying so much wrong it needs to be rebuilt49第49頁，共80頁。John Kerrys Health Care Reform Plan1.Cut Your Premiums控制並降低商業(yè)健保保費(fèi)2.Cover All Americans With Quality Care 讓95%的美國人有健保及高品質(zhì)醫(yī)療保健3.

22、Provide Affordable Prescriptions降低處方藥費(fèi)4. Cut Waste and Inefficiency減少浪費(fèi)並提升效率Source: /issues/health_care50第50頁，共80頁。比較Bush和Kerry之醫(yī)療政策1: 健保政策BUSHKERRY對中小企業(yè)提供健保之政策支持Associated Health Plans (AHP, S.545)中小企業(yè)之中低收入員工之保費(fèi)可獲 tax credit (最高50%)對個人購買健保之政策支持Health Savings Account允許個人購買 Congressional Health Plan以

23、及提供 tax credit51第51頁，共80頁。比較Bush和Kerry之醫(yī)療政策2: 處方藥政策BUSHKERRYMedicare 處方藥議價反對聯(lián)邦政府利用其購買力來對藥廠藥商議價(未來8年將增藥費(fèi)$139B)允許聯(lián)邦政府和藥廠藥商議價,並加快學(xué)名藥的上市時間Drug Reimportation處方藥再進(jìn)口反對處方藥由加拿大再進(jìn)口允許FDA核準(zhǔn)的處方藥再進(jìn)口52第52頁，共80頁。4.我們能由美國醫(yī)療制度學(xué)到什麼或:我們能由美國醫(yī)療制度學(xué)到不要什麼第53頁，共80頁。1. 公民營並行的健保制度對費(fèi)用管控的能力受很大限制很容易將費(fèi)用轉(zhuǎn)移到第三者不容易看出誰應(yīng)對費(fèi)用成長負(fù)責(zé)(Account

24、ability problem)間接的醫(yī)療財源籌措較容易成長最昂貴的行政費(fèi)用:1999年約 US$300 Billions (24%的總醫(yī)療支出)Woolhandler & Himmelstein, NEJM 2003:768-775, Aug. 2154第54頁，共80頁。2. 公民營並行的健保制度不利於健康及財務(wù)負(fù)擔(dān)的公平性由消費(fèi)者驅(qū)使的醫(yī)療制度(Consumer-Driven Health Care): 實際上是把財務(wù)負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到受雇者低收入者其醫(yī)療相關(guān)的財務(wù)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)高於高收入者低收入且無健保者其醫(yī)療服務(wù)受極大的限制 (多限於醫(yī)院急診室)55第55頁，共80頁。56第56頁，共80頁。SOU

25、RCE: Reinhardt 2004 June,AUPHA, San Diego57第57頁，共80頁。58第58頁，共80頁。3.社會普遍的價值觀會影響健保制度個人主義放任的自由市場資本主義異質(zhì)性高的移民社會機(jī)會均等的迷思及 Meritocracy美國夢的迷思59第59頁，共80頁。4.政治及選舉制度會影響健保制度選舉捐獻(xiàn)及政治遊說對醫(yī)療制度之影響對聯(lián)邦政府的不信任多數(shù)媒體為少數(shù)財團(tuán)所控制選民因宗教議題而分裂60第60頁，共80頁。5.健保影響民眾健康健保本身對兒童及成人的健康促進(jìn)及醫(yī)療結(jié)果有獨(dú)立的貢獻(xiàn)。 Health insurance contributes independently

26、 to improved health status and outcomes for children and adults. (Institute of Medicine 2004, Committee on the Consequences of Uninsured)61第61頁，共80頁。6.供給面對醫(yī)療費(fèi)用之影響醫(yī)療費(fèi)用的區(qū)域性差異:1.反應(yīng)提供醫(yī)療服務(wù)成本之差異2.反應(yīng)醫(yī)療供給者執(zhí)業(yè)型態(tài)與醫(yī)療提供之差異3.反應(yīng)區(qū)域性的競爭型態(tài)之差異專科醫(yī)師密度越高: 醫(yī)療費(fèi)用越高,且使用低價高品質(zhì)醫(yī)療技術(shù)的比率越低(Baicker & Chandra, Health Affairs 2004 Ap

27、ril)醫(yī)療品質(zhì)與費(fèi)用無關(guān)Medicare費(fèi)用越高,品質(zhì)越低 (Baicker & Chandra, Health Affairs 2004 April)62第62頁，共80頁。Uwe Reinhardt, June 2004, AUPHA, San Diego63第63頁，共80頁。SOURCE: Baicker & Chandra, Health Affairs 2004 April64第64頁，共80頁。美國的月亮比較圓：美國有最好的醫(yī)療科技不大圓：美國有最不好的健保制度65第65頁，共80頁。評估醫(yī)療制度的好壞對誰好？在自由市場制度下： 高所得的人 健康的人66第66頁，共80頁。5.

28、結(jié)語第67頁，共80頁。分析醫(yī)療制度時應(yīng)問什麼？從事自然科學(xué)研究的基本問題1. 為什麼 WHY?2. 如何 HOW?從事社會科學(xué)研究的基本問題1. 為什麼 WHY?2. 如何 HOW?3. 誰 WHO?68第68頁，共80頁。誰多少的問題WHO and HOW MUCH1. 誰獲益 Who wins? 獲益多少?2. 誰受損 Who lost? 受損多少?3. 誰出錢 Who pays? 出多少?4. 誰拿錢 Who gets paid? 拿多少?69第69頁，共80頁。陳署長在臺灣公共衛(wèi)生政策與醫(yī)療健保體系現(xiàn)況與展望簡報中對健保制度的剖析 (2003年11月12日)我國全民健保制度未來之展望70第70頁，共80頁。醫(yī)療體系民眾無法獲得整體性、持續(xù)性及方便性的醫(yī)療健康服務(wù)以治療為主，忽略預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療單位缺乏合作，轉(zhuǎn)診制度難以落實基層醫(yī)療萎縮，醫(yī)療體系過度?？苹丝诶匣靶屡d疾病衝擊醫(yī)療體系，衍生各種醫(yī)療照顧需求與問題71第71頁，共80頁。 健保