生化標(biāo)志物在急性冠脈綜合征

1、生化標(biāo)志物在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層及死亡預(yù)測中的作用陸 寧1生化標(biāo)志物C-反應(yīng)蛋白(CRP)心肌肌鈣蛋白(cTn)腦利鈉尿肽(BNP)腎功能聯(lián)合應(yīng)用多種生物標(biāo)記物的臨床意義2一、C-反應(yīng)蛋白最早于20世紀(jì)30年代肺炎球菌性肺炎的急性期(可以與細(xì)菌細(xì)胞壁的C多糖發(fā)生反應(yīng)).是有5個(gè)相同的亞單位以非共價(jià)鍵結(jié)合而成的環(huán)狀五球體.生物學(xué)特性:識(shí)別和激活某些影響炎癥和防衛(wèi)機(jī)制的物質(zhì),如損傷的細(xì)胞膜、細(xì)胞核及細(xì)菌等,還有激活補(bǔ)體和調(diào)節(jié)吞噬細(xì)胞活性作用.CRP正常值:10/L以下,平均值3.5 /L.3CRP升高情況:炎癥反應(yīng);創(chuàng)傷和梗死時(shí).6-8小時(shí)內(nèi)迅速升高,24-48小時(shí)達(dá)峰,最高可升高100倍.hs

2、-CRP可用于心血管疾病危險(xiǎn)的評(píng)估.美國心臟協(xié)會(huì)和疾病預(yù)防控制中心: hs-CRP1.0 /L低危;13 /L中危; 3 /L高危;并建議最好相隔2周進(jìn)行兩次獨(dú)立的測定.4研究顯示在排除其它引起CRP增高因素的情況下,CRP水平的高低可反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱;急性冠脈綜合征斑塊破裂常見部位發(fā)生斑塊的肩部,也正是炎性細(xì)胞最活躍之處,CRP沉積也較多.急性冠脈綜合征時(shí),血清CRP濃度明顯升高.5外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜6CRP和冠脈造影所見冠脈狹窄積分都是死亡、心肌梗死等嚴(yán)重心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子.在調(diào)整了年齡、性別

3、、吸煙、糖尿病、高脂血癥及心血管病史等因素后,高水平組發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)比低水平組高3.7倍,中等水平組發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)也比低水平組高2.3倍.hs-CRP的水平是ACS死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子.無論在穩(wěn)定性心絞痛還是ACS患者,CRP基線水平升高對(duì)介入治療后的心血管事件的發(fā)生都有預(yù)告作用.7對(duì)于基礎(chǔ)CRP水平升高患者,在冠脈內(nèi)支架置入術(shù)前應(yīng)用氯吡格雷可減少術(shù)后30天的死亡和心肌梗死的發(fā)生.CRP也可以作為急性心肌梗死后合并心臟破裂的預(yù)告因子:AMI后CRP水平持續(xù)升高200/L的患者心臟破裂的發(fā)生率約為22,CRP預(yù)測心臟破裂的敏感性為89,特異性為96.8二、心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白:是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)

4、蛋白,本身是多肽,位于收縮蛋白的細(xì)肌絲上,在肌肉收縮和舒張過程中起著重要的調(diào)節(jié)作用;含有三個(gè)亞型:快反應(yīng)型、慢反應(yīng)型和心肌肌鈣蛋白(cTn).前兩者與骨骼肌相關(guān),后者僅存在于心肌中.cTn包括cTnI、 cTnT和 cTnC.特異性心肌異構(gòu)體cTnC(18ku)是肌鈣蛋白的鈣離子結(jié)合亞基,與骨骼肌中的TnC相同; cTnT是原肌球蛋白的結(jié)合亞基(37ku),與骨骼肌中的TnT表達(dá)受不同基因調(diào)控; cTnI(24ku)是肌動(dòng)蛋白抑制亞基,與骨骼肌異構(gòu)體TnI有大約60的同源性.9在缺血損傷早期釋放胞質(zhì)中的cTnT,隨后釋放膠原纖維的cTnT,形成一個(gè)雙峰釋放圖形.而cTnI由于細(xì)胞質(zhì)中含量少,釋

5、放更接近單峰圖形.兩者一般在心肌損傷后58小時(shí)外周血中出現(xiàn),峰值在1214小時(shí),增高可持續(xù)710天(cTnI)或1014天(cTnT).10新的心肌梗死定義ACC/ESC制定: 認(rèn)為只要有典型的cTn的升高和(或)下降,結(jié)合缺血癥狀、心電圖Q波形成、心電圖ST段抬高或壓低、冠狀動(dòng)脈造影這4項(xiàng)中的1項(xiàng),或病理發(fā)現(xiàn)急性心肌壞死,即可診斷為急性、進(jìn)展性或新近發(fā)生的心肌梗死.11研究顯示在心肌梗死的患者中cTn升高程度越高,說明壞死的程度越嚴(yán)重.血清cTnI峰濃度明顯升高者住院期間死亡危險(xiǎn)增加.cTnT的水平無論是對(duì)患者的短期預(yù)后還是對(duì)患者的長期預(yù)后,都是一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)測指標(biāo).cTn升高直接影響不穩(wěn)定型

6、心絞痛患者的近期臨床心血管事件的發(fā)生和長期預(yù)后,可預(yù)測心臟性猝死和其后心肌梗死(再梗)的危險(xiǎn),且其升高程度與新的心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性相關(guān),是冠心病心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子.12三、腦利鈉尿肽(BNP)簡稱腦鈉肽、腦鈉素:1988年首在豬腦中分離.主要由心臟分泌,其中60-80來自于心室肌細(xì)胞.具有利鈉、利尿、擴(kuò)張血管和抑制腎素、醛固酮分泌等作用.13研究顯示發(fā)生STEMI后,血漿BNP水平升高常預(yù)示著梗死面積較大,有早期左室重塑、低射血分?jǐn)?shù)、心力衰竭和死亡危險(xiǎn)的增加.BNP和NT-ProBNP(氨基末端BNP原)與ACS患者的死亡獨(dú)立顯著相關(guān),包括遠(yuǎn)期死亡和近期死亡,即使沒有證據(jù)表明有心肌壞

7、死,這種相關(guān)性依然存在.14一些心肌梗死面積廣泛的患者可以在心肌梗死5天后出現(xiàn)第二峰,這可能反映重塑的進(jìn)程.AMI患者早期血漿BNP的測定有助于早期及晚期左室重塑的評(píng)估,并且可反映左室重塑的程度.而且是一種簡便、準(zhǔn)確、有用的生化指標(biāo).BNP在心臟破裂前迅速達(dá)到高峰.15血漿BNP有較好的診斷心力衰竭的價(jià)值,而且心力衰竭癥狀越嚴(yán)重,血漿中的BNP濃度就越高.BNP有助于判斷急性呼吸困難患者的病因.BNP已被證明是判斷心衰患者預(yù)后的重要標(biāo)志物.用BNP來指導(dǎo)目前心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)性治療.房顫患者BNP增高視病情緩急有不同程度的升高。16四、腎功能1.腎功能不全的診斷基于以下兩點(diǎn): (1)血肌酐(Scr

8、)升高或腎小球?yàn)V過率(CRF)下降,后者通常由測定肌酐清除率(Ccr)來替代. (2)發(fā)現(xiàn)尿蛋白排泌率增加,包括微量蛋白尿(30300/d)和蛋白尿(300 /d).2.輕度腎功能不全最近被定義為肌酐1.5 /dl(132umol/L,男性), 1.4/dl(123umol/L,女性).3.血肌酐濃度升高提示腎小球?yàn)V過率下降,尿蛋白排泌率增加提示腎小球?yàn)V過屏障功能紊亂4.微量蛋白尿和腎小球硬化相關(guān).17Cockcroft-Gault公式Ccr(ml/min)=(140-年齡)X體重/ 72XScr 其中體重單位為kg, Scr的單位為mg/dl. 女性須乘以0.8518研究顯示腎功能不全是左心功能不全和住院期間發(fā)生死亡的獨(dú)立預(yù)告因子.這種預(yù)告作用獨(dú)立于診斷(UAP或AMI)和其他危險(xiǎn)因素而存在.腎功能不全是ACS患者發(fā)生死亡和非致死性心肌梗死的獨(dú)立預(yù)告因子.慢性腎功能不全患者介入治療后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)很高.合并慢性腎功能不全的冠心病介入治療術(shù)中采取直接支架置入術(shù)可明顯減