醫(yī)學影像學呼吸課件

1、Imaging Diagnosis of Respiratory System 張翀?zhí)旖蜥t(yī)科大學第二章 呼吸系統(tǒng)影像診斷學第三節(jié) 疾病診斷學習要點 本節(jié)應了解、熟悉和掌握的知識點： 1.掌握支氣管擴張的X線和CT表現(xiàn) 2.掌握大葉性肺炎的臨床病理與影像學表現(xiàn) 3.掌握支氣管肺炎的臨床病理與影像學表現(xiàn) 4.掌握間質(zhì)性肺炎的臨床病理與影像學表現(xiàn) 5.掌握肺膿腫的臨床病理與影像學表現(xiàn) 6.掌握肺結(jié)核的病理分型與影像學表現(xiàn) 學習難點本節(jié)學習中的難點：1. 支氣管擴張的分析和診斷2.支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎的影像學表現(xiàn)3.肺膿腫的臨床病理與影像學表現(xiàn)4.血行播散型肺結(jié)核的影像學診斷5.結(jié)核空洞與癌性空洞鑒

2、別一、支氣管擴張癥（bronchiectasis）支氣管擴張癥：是指支氣管內(nèi)徑呈不同程度異常增寬少數(shù)為先天性，多數(shù)為后天性男女發(fā)病無明顯差異，好發(fā)于兒童及青壯年 臨床與病理后天性支氣管擴張的主要發(fā)病機制是：慢性感染引起支氣管壁組織的破壞支氣管內(nèi)分泌物淤積與長期劇烈咳嗽肺不張及肺纖維化對支氣管壁產(chǎn)生的外在性牽拉先天性支氣管擴張的病理管壁平滑肌、腺體和軟骨減少或缺如支氣管上皮脫落、支氣管壁內(nèi)炎性細胞浸潤管壁腫脹周圍纖維組織增生臨床與病理 支氣管擴張一般發(fā)生在36 級分支，根據(jù)形態(tài)可分為：柱狀型支氣管擴張曲張型支氣管擴張囊狀型支氣管擴張咳嗽、咳痰、咯血合并感染者 發(fā)熱、畏寒、白細胞增高反復感染者 呼

3、吸困難、杵狀指影像學表現(xiàn)【 CT表現(xiàn)】 柱型 軌道征、印戒征、指狀征 囊型 遠端擴張呈葡萄串狀，直徑12cm，合并感染時壁增厚、氣液平 曲張型 管腔擴張，粗細不一，壁增厚，呈波浪狀、念珠狀 混合型 兩型以上表現(xiàn)支氣管擴張示意圖支氣管擴張囊、柱混合型（圖）支氣管擴張囊、柱混合型（圖）支氣管擴張囊型（圖）囊狀支氣管擴張（圖）a. b. CT平掃：囊狀支氣管擴張，內(nèi)見氣液平面c. d. 后處理技術：支氣管樹成像，兩下肺后段囊柱狀支氣管擴張，囊內(nèi)見小液平支氣管擴張曲張型（圖） 支氣管擴張【診斷與鑒別診斷】平片、MRI診斷價值有限，診斷主要依靠HRCT囊狀支擴：多發(fā)性肺囊腫：囊腔大、壁薄、少有液平肺氣囊

4、：多見于金葡菌肺炎，多個類圓形薄壁空腔，變化快，肺內(nèi)浸潤二、肺炎（pneumonia）按病因?qū)W：感染性、理化性、免疫和變態(tài)反應性， 其中感染性最常見按病變的解剖分布：大葉性、小葉性及間質(zhì)性肺炎大葉性肺炎（lobar pneumonia）大葉性肺炎是細菌性肺炎中最常見的一種多為肺炎鏈球菌致病炎癥累及整個肺葉或多個整肺葉，也可呈肺段分布【臨床與病理】 起病急、高熱寒戰(zhàn)、胸痛、鐵銹痰、白細胞增高臨床與病理充血期：病變部位毛細血管充血擴張，肺泡內(nèi)仍有空氣但可有少量漿液性滲出紅色肝樣變期：肺泡內(nèi)充滿粘稠的滲出液，其中有纖維素和許多紅細胞，使肺組織切面呈紅色灰色肝樣變期：肺泡內(nèi)紅細胞減少，代之以大量白細胞

5、，肺組織切面呈灰色消散期：1 周后肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出物溶解、吸收，肺泡重新充氣大葉性肺炎【影像學表現(xiàn)】 X線：充血期 紋理增多、透過度略低實變期 密度均勻增高、含氣支氣管征 （實變），葉裂為界消散期 密度逐漸減低，不均勻、 斑片狀、索條影，偶演變?yōu)闄C化性肺炎大葉性肺炎（圖）右下肺密度增高影，水平葉間裂顯示清楚右上葉大葉性肺炎（圖）右上葉尖后段大葉性肺炎（圖）大葉性肺炎【影像學表現(xiàn)】 CT：充血期 磨玻璃密度，邊緣模糊實變期 葉裂為界致密影，充氣支氣管征（實變）消散期 密度減低，斑片影，實變區(qū)充氣，吸收大葉性肺炎【診斷與鑒別診斷】 典型臨床、 X線表現(xiàn)可確診 CT檢查目的：檢出早期肺炎；不典型病

6、例應與阻塞性肺炎鑒別大葉性肺炎（圖）大葉性肺炎（圖）大葉性肺炎（圖）大葉性肺炎（圖）大葉性肺炎（圖）支氣管肺炎（bronchopneumonia）支氣管肺炎亦稱小葉性肺炎；多見于嬰幼兒、青少年和老年及極度衰弱的患者，或為手術后并發(fā)癥【臨床與病理】 急、高熱寒戰(zhàn)、咳嗽、泡沫粘液膿性痰、胸痛、 呼吸困難 病理：支氣管周圍肺實質(zhì)炎癥，支氣管和肺泡內(nèi)炎性滲出；小葉性，兩肺散在分布，可融合成大片；小葉性肺氣腫或不張支氣管肺炎【影像學表現(xiàn)】X線：兩肺中下野內(nèi)中帶，肺紋理增多、粗、模糊，斑片狀致密影，可融合成較大片狀，密度不均CT平掃：兩肺中下部支氣管血管束增粗，結(jié)節(jié)狀片狀陰影，可融合，小葉性肺氣腫【診斷與

7、鑒別診斷 】 典型臨床、X線表現(xiàn)可診斷支氣管肺炎（圖）支氣管肺炎 肺紋理增強、模糊支氣管肺炎腺泡、小葉滲出、實變邊緣模糊，沿支氣管走行分布，融合成大片實變影支氣管肺炎（圖）支氣管肺炎（圖） 支氣管肺炎（圖）支氣管肺炎小葉中心 細支氣管壁增厚支氣管肺炎（圖） 支氣管肺炎（圖）支氣管肺炎 哮喘 樹芽征，小結(jié)節(jié)伴分枝提示細支氣管擴張，有膿液或粘液 支氣管肺炎（圖）腺泡、小葉滲出、實變影邊緣模糊多沿支氣管走行分布，互相融合間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia）間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)炎癥為主的肺炎，包括支氣管壁、支氣管周圍的間質(zhì)組織和肺泡壁多見于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急

8、性傳染病【臨床與病理】 氣急、發(fā)紺、咳嗽、鼻翼煽動等，但呼吸系統(tǒng)體征較少 病理特征為炎癥主要累及支氣管和血管周圍、肺泡間隔、小葉間隔等肺間質(zhì)間質(zhì)性肺炎【影像學表現(xiàn)】X線：病變分布較廣泛，多累及兩側(cè)、肺門周圍區(qū)及下肺野；肺門影增大、增濃、結(jié)構(gòu)不清；阻塞性肺氣腫或肺不張；消散緩慢CT：兩側(cè)肺野彌漫分布的網(wǎng)狀影，以兩肺門區(qū)及下肺野明顯；HRCT可見小葉間隔及葉間胸膜增厚【診斷與鑒別診斷 】間質(zhì)性肺炎以兩肺門區(qū)及下肺野彌漫磨玻璃密度影支氣管肺炎以兩肺中下野散在小片狀影間質(zhì)性肺炎 間質(zhì)性肺炎（圖） 間質(zhì)性肺炎（圖）三、肺膿腫（lung abscess）肺膿腫由多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為化膿性

9、肺炎，繼而發(fā)生壞死、液化和膿腫形成?！九R床與病理】 肺組織壞死、液化、咳出形成膿腔；破入胸腔形成膿氣胸、支氣管胸膜瘺 臨床：高熱寒戰(zhàn)、咳膿臭痰、全身中毒癥狀肺膿腫【影像學表現(xiàn)】 X線：濃密團狀陰影，透亮空洞，一段或多段；急性期壁厚，外緣模糊，內(nèi)壁較光整，氣液平；慢性期壁變薄、腔變小，索條影 CT：早期壞死、膿腫壁及周圍病變顯示清楚，易顯示胸膜增厚、積液、膿氣胸 肺膿腫【診斷與鑒別診斷】 結(jié)核空洞：上葉尖后、下葉背段，常較小，壁薄，常見衛(wèi)星灶、播散灶癌性空洞：壁厚、偏心、內(nèi)緣不平、壁結(jié)節(jié)，外緣分葉、毛刺肺膿腫（圖）左中下肺野類圓形密度增高影，邊界稍模糊，其內(nèi)見氣液平面肺膿腫（圖）肺膿腫（圖）肺膿

10、腫（圖）肺膿腫（圖）肺膿腫（圖）肺膿腫（圖）肺膿腫與膿胸本節(jié)應了解、熟悉和掌握的知識點：熟悉結(jié)核病的病理表現(xiàn)和分類 掌握原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎的影像學表現(xiàn) 本節(jié)學習中的難點：1.血行播散型肺結(jié)核的影像學診斷2.結(jié)核空洞與癌性空洞鑒別四、肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）四、肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病基本病理改變：滲出、增殖和變質(zhì)臨床：可無明顯癥狀，或低熱、盜汗、乏力、咳嗽、 咯血、胸痛、氣促等；急性血播者，高熱寒戰(zhàn)、

11、咳嗽、昏睡等全身中毒癥狀。需以臨床癥狀、影像學表現(xiàn)和痰菌為依據(jù)綜合診斷結(jié)核病的分類1.原發(fā)性肺結(jié)核（型） 2.血行播散型肺結(jié)核（型） 3.繼發(fā)性肺結(jié)核（型） 4.結(jié)核性胸膜炎（型） 5.其他肺外結(jié)核（型）（一）、原發(fā)性肺結(jié)核primary pulmonary tuberculosis多見于兒童、青少年，成人少見【影像學表現(xiàn)】X線：原發(fā)病灶、淋巴管炎、肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大CT：易于顯示原發(fā)病灶、淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)腫大，肺葉肺段不張原發(fā)型肺結(jié)核（圖）原發(fā)型肺結(jié)核（圖）原發(fā)型肺結(jié)核（圖）原發(fā)型肺結(jié)核（圖）原發(fā)型肺結(jié)核（圖）原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核（圖） 原發(fā)型肺結(jié)核（圖）（二）、血行播散型肺結(jié)核h

12、emo-disseminated pulmonary tuberculosis【影像學表現(xiàn)】 X線：急性：12mm粟粒，分布、大小、密度均勻亞急性：兩肺上中野，大小、密度、分布不均，可融合、硬結(jié)、鈣化、索條、小空洞慢性：大部分病變呈增殖性改變，索條更明顯，鈣化多見，胸膜增厚 CT：HRCT對顯示早期粟粒性病變優(yōu)于平片亞急性和慢性結(jié)節(jié)上肺多于下肺可見空洞、鈣化、胸膜增厚血行播散型肺結(jié)核（圖）a. 急性粟粒型肺結(jié)核b. 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核（圖）慢性血行播散型肺結(jié)核（圖）血行播散型肺結(jié)核（圖）血行播散型肺結(jié)核小葉中心結(jié)節(jié)磨玻璃影均勻、隨機分布血行播散型肺結(jié)核（圖）血行播散型

13、肺結(jié)核（圖）血行播散型肺結(jié)核（圖）（三）、繼發(fā)性肺結(jié)核（1）secondary pulmonary tubercolusis成人肺結(jié)核最常見的類型浸潤性肺結(jié)核多為原發(fā)灶的復燃，或為外源性再感染，多局限于上葉尖后段、下葉背段 （三）、繼發(fā)性肺結(jié)核（2）浸潤性肺結(jié)核【影像學表現(xiàn)】最好發(fā)部位是上葉尖、后段和下葉背段X線：局限性斑片，葉段性干酪性肺炎，增殖性病變，結(jié)核球，衛(wèi)星灶，空洞，支氣管播散灶，硬結(jié)、 鈣化，小葉間隔增厚CT：肺腺泡結(jié)節(jié)影，結(jié)核瘤（結(jié)核球) ，干酪性肺炎，空洞性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）ac. 浸潤性肺結(jié)核： 示兩上肺尖鎖骨上下淡薄密度增高影；示左上肺尖鎖骨下淡薄密度增高影，見小空洞

14、；示右上肺尖鎖骨上淡薄密度增高影滲出浸潤為主型（1）斑片狀、大片狀影（2）可伴空洞、小結(jié)節(jié)、纖維索條影、小鈣化灶（3）可伴支氣管播散灶：下肺小結(jié)節(jié)浸潤性肺結(jié)核（圖）浸潤性肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核： 多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū) 結(jié)核空洞性病變干酪為主型(1)結(jié)核球：a、大?。?3cmb、邊緣：較清楚、整齊，較大者邊緣可呈波浪狀c、密度：較高、均勻 亦可有點狀鈣化d、周圍：“衛(wèi)星病灶”浸潤性肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核空洞（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核空洞、鈣化（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）（三）、繼發(fā)性肺結(jié)核（3）慢

15、性纖維空洞性肺結(jié)核 【影像學表現(xiàn)】X線：單、雙肺上中部不規(guī)則透亮區(qū)，周圍滲出、干酪化、鈣化；壁厚；多支引流支氣管呈索條、軌道狀影；肺門上抬、肺紋理呈垂柳狀；肺氣腫；胸膜增厚粘連；支氣管播散灶CT 表現(xiàn)同平片慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核 (圖)慢性纖維空洞型肺結(jié)核（圖）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（圖）慢性纖維空洞肺結(jié)核活動性（圖）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（圖）（四）、結(jié)核性胸膜炎pleuritis tuberculous單獨或與肺結(jié)核同時發(fā)生感染途徑肺內(nèi)或胸壁結(jié)核直接侵犯淋巴管逆行播散血行播散滲出性胸膜炎 多單側(cè)，漿液性；偶雙側(cè)，血性 （四）、結(jié)核性胸膜炎 pleuritis tuberculous【影像學表現(xiàn)】X線與CT胸腔積液、胸膜增厚CT顯示葉間、肺底包裹性積液及胸膜增厚、鈣化優(yōu)于平片胸膜增厚結(jié)核性胸膜炎（圖）結(jié)核性胸膜炎陳舊性（圖）結(jié)核性胸膜炎（圖）結(jié)核性胸膜炎（圖）結(jié)核性胸膜炎（圖） 結(jié)核性胸膜炎（圖）右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑 結(jié)核性胸膜炎（圖） 右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜環(huán)形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實 結(jié)核性胸膜炎