壓力性尿失禁郎教授課件

1、盆底支持結(jié)構(gòu)與壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂Pelvic Supportive Structures and Stress Urinary Incontinence & Pelvic Organ Prolapse中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院 郎 景 和1 壓力性尿失禁（SUI）和盆腔器官膨出（POP）是婦女，特別是中老年婦女的重要健康問題。其發(fā)生的病理解剖基礎(chǔ)是各種原因造成的盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷、缺陷與功能障礙（Defects or Dysfunction）。2盆底支持結(jié)構(gòu)盆底韌帶 （Pelvic Ligaments）肛提肌及周圍組織 （Levator ani muscle and c

2、onnective tissue）3 盆 腔 韌 帶（Pelvic Ligament）是覆蓋盆腔器官并聯(lián)接于盆壁的結(jié)締組織（connective tissue）或筋膜，通常可稱盆腔內(nèi)筋膜（endopelvic fascia）韌帶的厚度與強(qiáng)度不同，生殖道兩側(cè)的支持韌帶比尿道與腸道較厚而較有力。4圖1.盆腔臟器和盆底結(jié)構(gòu)5主韌帶（Cardinal Lig., Mackenrodts lig.）主要韌帶、子宮頸橫韌帶。起始于宮頸水平，兩側(cè)至提肛肌筋膜，支持子宮和陰道。宮骶韌帶（Uterosacral lig.），實(shí)際系主韌帶后部,并未附著于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。圓韌帶（Round lig.）

3、起于宮角，穿過腹環(huán)，可以維持子宮位置，但防止膨出的作用有限。膀胱支柱（Bladder pillar）與直腸支柱（Rectal pillar），主要是器官間的附著作用。6圖 2. 臟器兩側(cè)筋膜附著于提肛肌，使盆腔呈分隔狀態(tài)7盆底肌群（Pelvic Floor Muscles）恥尾肌髂尾肌 肛提肌腱弓（tendinous arch）坐尾肌 肛提肌群（Levators）及其筋膜組成的上提平臺（Levator plate，或篷架樣-Shelflike，或“吊床”-hammock）8圖 3. 盆底的肌肉 坐尾肌髂尾肌恥尾肌肛提肌腱弓9盆腔出口的支持組織（會陰肌群及括約?。?會陰淺橫肌 會陰深橫肌 尿道括

4、約肌 內(nèi)括約?。ò螂最i）外括約肌陰道括約肌（球海綿體肌） 肛門括約肌內(nèi)括約肌外括約肌10圖4. 盆底淺層肌群陰蒂頭尿道外口球海綿體肌尿生殖膈下筋膜會陰淺橫肌骶結(jié)節(jié)韌帶肛提肌臀大肌肛尾韌帶外括約肌肛 管會陰深橫肌坐骨海綿體肌陰道壁小陰唇坐骨結(jié)節(jié)11關(guān)于肌肉結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)支配的研究（1）慢纖維（Slow-twitch fibers，SF）一般狀態(tài)和活動時的支持纖維快纖維（Fast-twitch fibers，F(xiàn)F）咳嗽、噴嚏突然腹壓增高時的收縮反射肌束慢顫搐纖維與快顫搐纖維* SUI SF/FF比例失調(diào) FF L Zhu & JH Lang, 200212內(nèi)括約肌尿道內(nèi)口、膀胱頸直腸環(huán)行線以上外

5、括約肌尿道外口 無力維持自身控尿肛門括約肌關(guān)于肌肉結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)支配的研究（2） 內(nèi)括約肌與外括約肌 * 外括約肌比內(nèi)括約肌更有自主性，內(nèi)括約肌在常態(tài) 下亦維持一定的收縮能力* SUI之肌肉纖維j結(jié)構(gòu)紊亂，影響其舒縮功能 L Zhu & JH Lang, 200213SUI和POP的ER 支持結(jié)構(gòu)為E 導(dǎo)致的退行性病變由于ER , 可以解釋HRT對SUI治療效果不佳ER（SUI） ER（POP），表明若POP者 ER 更易發(fā)生SUI 關(guān)于肌肉結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)支配的研究（3） 肌肉、韌帶與雌激素受體 L Zhu & JH Lang, 200314陰道壁的神經(jīng)損傷與SUISUI組陰道前壁PGP9

6、.5表達(dá)較對照組顯著降低對照組陰道前后壁PGP9.5表達(dá)的差異較SUI組顯著SUI的神經(jīng)損傷主要發(fā)生在前壁SUI組陰道前壁PGP9.5表達(dá)與ALPP呈正相關(guān)陰道粘膜神經(jīng)分布與維持尿自禁功能相關(guān)關(guān)于肌肉結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)支配的研究（4）15SUI 與 POPSUI組陰道前壁PGP9.5表達(dá)較對照組顯著降低，而POP組與對照組則無顯著差異NPY和VIP的表達(dá)在POP組與年齡、絕經(jīng)狀況負(fù)相關(guān)，而在SUI組則無相關(guān)性POP和SUI在病因發(fā)生上存在差異并非所有POP病人都發(fā)生SUI吊床假說較壓力傳導(dǎo)理論更好地解釋SUI關(guān)于肌肉結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)支配的研究（5）16解剖缺陷的 個水平( Site Specif

7、ic Defects )Level 1 韌帶（主韌帶、宮骶韌帶）Level 2 盆膈、肌肉（肛提?。㎜evel 3 會陰肌肉及軟組織317圖 5. 正常盆底支持層面18POP的 個截層前部膨出 膀胱或尿道膨出、陰道前壁膨出中部膨出 子宮膨出、穹窿膨出后部膨出 陰道后壁膨出、直腸膨出319圖6. 圖示盆腔臟器三個截層（前、中、后）20治療的 種方法( Approaches to Management )盆底功能訓(xùn)練（Pelvic floor muscle exercises, PFME，Kegels）藥物治療及物理治療（電磁神經(jīng)刺激療法、生物反饋）手術(shù)治療（百種之多，Burch、TVT、IVS、

8、TOT、SPARC）321手術(shù)治療的 點(diǎn)基本要求（Prerequisites for surgery）解剖和功能的概念、理解正確的檢查和診斷缺陷的狀態(tài)和定位322手術(shù)治療的 個基本原則( Principles of Surgery )Retain解剖的維持或支持Reconstruction結(jié)構(gòu)重建Replacement替代物（mesh）323手術(shù)治療的 個平面( Levels of operative options )加強(qiáng)子宮骶骨韌帶結(jié)構(gòu)加強(qiáng)直腸陰道筋膜及肌肉修復(fù)會陰體32425三個層面的修復(fù)Level 3 修復(fù)會陰體Level 2 加強(qiáng)直腸陰道筋膜Level 1 吊帶用以加強(qiáng)子宮骶骨韌帶結(jié)

9、構(gòu)2627手術(shù)治療的 個途徑( Operative Pathways )開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)會陰陰道手術(shù)328傳統(tǒng)的盆底結(jié)構(gòu)修復(fù)手術(shù)（1）前壁修補(bǔ)術(shù)（Kellys）后壁修補(bǔ)術(shù)Manchester手術(shù)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)陰道封閉術(shù)（Le Feorts）常 用 的 方 法29傳統(tǒng)的盆底結(jié)構(gòu)修復(fù)手術(shù)（2）“扭曲”或“損害”了解剖用肌肉和筋膜充墊陰道中段；陰式子宮切除使陰道喪失支持韌帶未能改善陰道上段的缺陷，容易復(fù)發(fā)，特別是穹窿膨出明顯地使陰道窄短（Registrars ring or consultans constriction）及影響功能術(shù)后疼痛易于復(fù)發(fā)存 在 的 問 題30新概念、新手術(shù)、新方法（1

10、）骶骨固定術(shù)后部 IVSArcus/Sacrospinous（腱弓/骶棘）懸吊術(shù)Level 1 Options31后 路 IVS目的是完成Level 1和Level 2 支持使陰道穹窿重新達(dá)到提肛肌及宮骶韌帶復(fù)合體平臺輔助 Level 3 修補(bǔ)3233新概念、新技術(shù)、新方法（2）自然“橋式”修補(bǔ)筋膜缺陷Mesh的應(yīng)用Porcine dermis collagen extractLevel 2 Options34問 題 與 未 來直腸膨出，糞失禁陰道中段的修補(bǔ)吊帶、Mesh的新發(fā)展，廉價什么是最好的假設(shè)、理論與循證？醫(yī)者（婦科、泌尿科、婦科泌尿?qū)W）的培訓(xùn)患者的宣教35最好的選擇是最初的選擇， 最初的