心臟疾病試驗(yàn)診斷課件

1、心臟疾病實(shí)驗(yàn)診斷中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷教研室宋鑒清主要內(nèi)容及要求 主要內(nèi)容 要求一、概述 了解二、心臟疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 掌握 及其臨床意義三、常見心臟病實(shí)驗(yàn)診斷 熟悉 循環(huán)系統(tǒng)組成和功能心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血檢查等） 生化學(xué)免疫學(xué)檢查（心臟標(biāo)志物、CRP、抗“O”、血脂等） 病原學(xué)檢查（微生物培養(yǎng)、血液細(xì)菌培養(yǎng)、病毒核酸等） 一、概述 -1心臟 血管 循環(huán)系統(tǒng) 心肌細(xì)胞的特有的受體和信號(hào) 傳導(dǎo)系統(tǒng)調(diào)節(jié)著心血管的功能 保證人體正常新陳代謝的進(jìn)行 循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄐ难懿。?是危害人類健康和影響社會(huì)勞動(dòng)力的重要疾病 全球心血管病死亡率在不斷上升 20世

2、紀(jì)初占總死亡率的10%以下 21世紀(jì)初占總死亡率的50% 我國心腦血管病已成為常見病和主要死亡原因 心血管病年死亡人數(shù)約300萬人 中國衛(wèi)生年鑒公布我國心腦血管死亡率： 城市 農(nóng)村 1999年 236.08/10萬人口（38.45%） 186.56/10萬人口（30.77%） 2003年 181.63/10萬人口（34.38%） 135.53/10萬人口（35.78%） 一、概述 -2 二、心臟疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查 項(xiàng)目及其臨床意義 -1（一） 急性心肌損傷的生物標(biāo)志物 （掌握） 1. 肌鈣蛋白（TNT、TnI） 2. 肌紅蛋白（Mb） 3. 肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）（二）心力衰竭

3、的生物標(biāo)志物 （掌握） （BNP、NT-Pro-BNP)（三）心臟疾病危險(xiǎn)性檢測指標(biāo) （熟悉） 縮寫 英文全稱 中文全稱 CAD coronary artery disease 冠狀動(dòng)脈疾病 ACS acute coronary sydrome 急性冠脈綜合征 AMI acute myocardial infaction 急性心肌梗死 TnT troponin T 肌鈣蛋白T TnI troponin I 肌鈣蛋白 I Mb myoglobin 肌紅蛋白 FABP fatty acid binding protein 脂肪酸結(jié)合蛋白 CK creatine kinase 肌酸激酶 CK-MB

4、creatine kinase isoenzyme-MB 肌酸激酶同工酶-MB 心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物有關(guān)詞匯中英文對照 高血壓風(fēng)濕性心臟病 心肌疾病心梗存活者 心臟移植心肌炎癥和中毒 風(fēng)濕性疾病 心肺復(fù)蘇 心絞痛心肌梗死常見心血管疾病的病理基礎(chǔ)及相互關(guān)系A(chǔ)S冠狀動(dòng)脈供血不足或阻塞心肌細(xì)胞缺血壞死心肌細(xì)胞 損傷 心力衰竭心肌細(xì)胞 損傷關(guān)于心臟（損傷）標(biāo)志物 何謂心肌損傷標(biāo)志物？ 心臟損傷標(biāo)志物 是指能反映心臟損傷的生物化學(xué)指標(biāo) 為什么要應(yīng)用心臟（損傷）標(biāo)志物 ？ 缺血性心臟病 (尤其AMI)是臨床常見病和多發(fā)病 其診斷通常主要依據(jù)癥狀體征和心電圖改變 AMI 無明顯癥狀和臨床表現(xiàn)者占25% 無

5、典型心電圖改變者占50% 心臟損傷標(biāo)志物對無明顯癥狀和臨床表現(xiàn)及無典型心電圖改變的缺血性 心臟病(尤其AMI)的早期診斷、指導(dǎo)治療及監(jiān)測都有非常重要的意義 理想的心肌損傷標(biāo)志物的特點(diǎn)1. 具有高度的心臟特異性2. 心肌損傷后迅速增高，持續(xù)時(shí)間較長3. 檢測方法快速簡便4. 其應(yīng)用價(jià)值已被臨床所證實(shí) 臨床常用心臟損傷標(biāo)志物 1. 心肌損傷標(biāo)志物 反映心肌細(xì)胞受損情況 包括：心肌蛋白（TnT, TnI, Mb, FABP） 心肌酶（CK, CK-MBmass） 2. 心功能損傷標(biāo)志物 反映心功能損傷情況（心衰有無及程度） 主要是：心鈉素（BNP, NT-pro-BNP）二、心臟疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查

6、項(xiàng)目及其臨床意義-2 （一） 急性心肌損傷的生物標(biāo)志物 1. 肌鈣蛋白（TNT、TnI） 2. 肌紅蛋白（Mb） 3. 肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）二、心臟疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查 項(xiàng)目及其臨床意義 -3（一） 急性心肌損傷的生物標(biāo)志物 -1 1. 肌鈣蛋白（TNT、TnI） 心肌損傷特異性標(biāo)志，靈敏性和特異性均高于其他心肌標(biāo)志物 對急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、圍手術(shù)期心肌損傷等的診斷、病情觀察、療效判斷、預(yù)后評(píng)估，均具有較高的臨床價(jià)值 對于微小的小灶型心肌梗死各有診斷價(jià)值 AMI時(shí)，TNT和TnI有時(shí)相變化 不足不易診斷即時(shí)再梗死cTNT肌鈣蛋白復(fù)合體 cardiac troponin

7、, cTn 是肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白是一組蛋白: TnT TnI TnC TnT ( troponin T ） 在心肌和骨骼肌細(xì)胞中 以復(fù)合物和游離形式存在TnI ( troponin I ) 存在于心肌細(xì)胞中 以復(fù)合物和游離形式存在Troponin T二、心臟疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查 項(xiàng)目及其臨床意義 -4 （一） 急性心肌損傷的生物標(biāo)志物 -2 2. 肌紅蛋白（ myoglobin, Mb） 是存在于骨骼肌、心肌中的含氧結(jié)合蛋白 正常人血清中含量極少 當(dāng)肌肉損傷時(shí)Mb從肌細(xì)胞中釋放入血：血和尿Mb 血清中Mb水平升高對心肌和骨骼肌損傷的診斷有一定價(jià)值 急性心肌梗死（AMI）早期升高 陰性有除外AMI

8、的意義 擠壓綜合癥是陽性(升高 )二、心臟疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及其臨床意義-5（一） 急性心肌損傷的生物標(biāo)志物 -3 3. 肌酸激酶（ creatine kinase, CK ）及同工酶（CK-MB） 主要存在于胞質(zhì)和線粒體，為肌肉收縮和運(yùn)輸提供能量 在體內(nèi)的分布：骨骼肌、心肌腦、平滑肌等 CK亞型和異型 CK 亞型 含量 體內(nèi)分布 CK異型 CK- MM（CK3） 94%-96% 骨骼肌和心肌 CK- MM13 CK- MB（CK2） 5% 心肌 CK- MB 1 5g/L CK- MB 2 CK- BB （CK1） 極少或 0 腦、前列腺等 測總CK及CK-MB對判定有無AMI、梗死范圍

9、、冠脈再通，有一定意義 肌酸激酶 亞型（同工酶）及異型 AMI 時(shí)心肌損傷標(biāo)志物的時(shí)相變化標(biāo)志物歸類開始升高時(shí)間達(dá)峰值時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間Mb13h 612h 1830hCK-MBmass36h 1224h 4872hTnT36h（60%80%） 1024h 1015d 612h（100%）TnI 同上1024h 57d心肌損傷標(biāo)志物小結(jié)1. 無臨床表現(xiàn)和/或無心電圖明顯改變的病人，懷疑ACS和AMI時(shí)要進(jìn)行心臟標(biāo)志物檢測2. TnT/TnI是目前診斷心肌損傷（尤其是AMI）靈敏性和特異性 最好的生物標(biāo)志物3. 發(fā)病6h內(nèi)Mb陰性有助于除外AMI4. 心肌酶對ACS和AMI診斷靈敏性和特異性不如心

10、肌蛋白;但Mb和CK-MB對臨床觀察了解AMI病人療程中有無再梗死及有無梗死范圍擴(kuò)大、溶栓治療是否成功，是較好的標(biāo)志物5. 必須注意AMI時(shí)心肌損傷標(biāo)志物有時(shí)相變化 6. 要注意心肌酶在其他病變（心肌炎、心肌病等）時(shí)也會(huì)升高 二、心臟疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查 項(xiàng)目及其臨床意義 -6（二） 心力衰竭的生物標(biāo)志物 利鈉肽（ natriuretic peptides, NP ) 是機(jī)體組織細(xì)胞產(chǎn)生的神經(jīng)激素 能減少血管收縮和降低血壓（舒張血管、降壓、利鈉、利尿） NP家族有6個(gè)： ANP、 BNP ；CNP； UNP； DNP、VNP 心肌利鈉肽（ cardiac natriuretic peptides

11、, cNP ) 是心肌細(xì)胞產(chǎn)生的活性神經(jīng)激素,主要是ANP和BNP 心衰時(shí)心肌細(xì)胞中濃度升高 ，從細(xì)胞大量釋放入血 ANP 心房利鈉肽（存在于成人心房、胎兒和新生兒及肥大心室） BNP 心室利鈉肽（是充血性心衰診斷的最好生化指標(biāo)）心肌利鈉肽的臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)（ cardiac natriuretic peptides, cNP ) 心室壓力增高、容積擴(kuò)大時(shí) BNP ： 不受腎功影響 T/2短 能更好反映心衰情況 NT-proBNP： 經(jīng)腎臟代謝 T/2長 體外穩(wěn)定 無需樣品預(yù)處理 兩者均為診斷和預(yù)測 HF有無及其程度的 最好的生化指標(biāo)臨床應(yīng)用：1.心衰（尤無癥狀者）診斷、分級(jí)、預(yù)后判斷 2.呼吸

12、困難的鑒別（心源性與肺源性） 3.心功能檢測及預(yù)后判斷 4.反映左室肥厚及超負(fù)荷的指標(biāo) 5.心衰病情觀察及治療檢測的指標(biāo) 6.心臟手術(shù)功能評(píng)估及最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 7.幫助高危人群心血管風(fēng)險(xiǎn)的早期發(fā)現(xiàn)二、心臟疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查 項(xiàng)目及其臨床意義 -8（三）心臟疾病危險(xiǎn)因素檢測-1 不是病因，也不是診斷依據(jù)，但與某些疾病的發(fā)生有密切的關(guān)系 可提示某些心臟疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性 心血管疾病主要危險(xiǎn)因素： 僅高血壓可導(dǎo)致全球50%心血管病患者死亡1. 高血壓 2. 血脂異常 3. 糖尿病 4. 吸煙 5. 肥胖 6. 缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病患者有2/3死于心腦血管疾病心腦血管疾病患者有2/3并發(fā)糖尿病 高膽固醇血

13、癥可導(dǎo)致全球33%心血管病患者死亡二、心臟疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查 項(xiàng)目及其臨床意義 -8（三）心臟疾病危險(xiǎn)因素檢測-2 心臟疾病危險(xiǎn)性常用實(shí)驗(yàn)檢測項(xiàng)目 1. 血清脂質(zhì)測定 2. 高血糖及糖尿病測定 3. 超敏C-反應(yīng)蛋白測定 4. 同型半胱氨酸測定二、心臟疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查 項(xiàng)目及其臨床意義 -9（三）心臟疾病危險(xiǎn)因素檢測-3 1. 血清脂質(zhì)測定 TC、TG、HDL-C、LDL-C；apoA、apoB；Lp(a) 2. 高血糖及糖尿病測定（HbA1C、FBG與2hBG） HbA1C 每上升1% ，心腦血管病危險(xiǎn)性上升11% DM是CHD的危險(xiǎn)因素（美國稱之為“危癥”） 二、心臟疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查

14、項(xiàng)目及其臨床意義 -10（三）心臟疾病危險(xiǎn)因素檢測-4 3. 超敏C-反應(yīng)蛋白測定 （high sensitive C-reactive protein, hs-CRP) 是判斷組織損傷和炎癥反應(yīng)等的急性時(shí)相蛋白（為非特異性） 也是心腦血管炎性病變的生物標(biāo)志物 是心腦血管有效地、獨(dú)立的預(yù)測指標(biāo) 判斷：多次測定hs-CRP3mg/L 提示有心血管病高度危險(xiǎn)性 hs- CRP 10mg/L 表明可能有其它感染二、心臟疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查 項(xiàng)目及其臨床意義 -11（三）心臟疾病危險(xiǎn)因素檢測-5 4. 同型半胱氨酸測定 （homocystein ，HCY） 高水平的血HCY與動(dòng)脈硬化及冠心病發(fā)生密切相關(guān)

15、 HCY是心腦血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因子 機(jī)體代謝障礙時(shí)血中HCY濃度增高，使血管內(nèi)壁損傷、內(nèi)膜粗糙 增厚，班塊形成，導(dǎo)致AS和CHD的發(fā)生（AS、MI、CVD、PVD、AD、 DM、腦卒中等） HCY 可用于心腦血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估 判斷：血HCY 15g/L 為高HCY血癥 心臟疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查小結(jié)二、心臟疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及其臨床意義 主要內(nèi)容 要求 1. 急性心肌損傷的生物標(biāo)志物 掌握 肌鈣蛋白（TNT、TnI） 肌紅蛋白（Mb） 肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB） 2. 心力衰竭的生物標(biāo)志物 掌握 （BNP、NT-Pro-BNP) 3. 心臟疾病危險(xiǎn)因素檢測 熟悉 （血脂、血糖、

16、hs-CRP、HCY） 常見心臟?。ㄒ来螢椋?病種 患病率冠心?。ˋCS占50%） 逐年增加 心律失常風(fēng)心病 有降低趨勢高血壓心臟病 逐年增加 心肌炎 心肌病 先天性心臟病肺心病 逐年增加 心包炎等 三、常見心臟病實(shí)驗(yàn)診斷-1常見心臟病診斷方法 病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 其他輔助檢查 心臟疾病實(shí)驗(yàn)室檢查的價(jià)值 心臟標(biāo)志物檢測及危險(xiǎn)因素評(píng)估 對心臟疾病的診斷、危險(xiǎn)性分類 和預(yù)后判斷有較好的價(jià)值 三、常見心臟病實(shí)驗(yàn)診斷-2（一）急性冠脈綜合征-1 (acute coronary sydrome，ACS ) 是一組急性心肌缺血臨床表現(xiàn)的總稱 ACS占CHD的50% ACS包括： 不穩(wěn)定型心絞痛（U

17、AP） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 心源性猝死急性冠脈綜合征形成過程三、常見心臟病實(shí)驗(yàn)診斷（一）急性冠脈綜合征 -2 ACS實(shí)驗(yàn)診斷原則 1.懷疑ACS和AMI無臨床表現(xiàn)和/或無心電圖明顯改變時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行心臟 標(biāo)志物檢測 2.TnT/TnI是目前診斷心肌損傷（尤其是AMI）靈敏性和特異性最好的 生物標(biāo)志物（確診標(biāo)志物） 3.發(fā)病6h內(nèi)Mb陰性有助于除外AMI （早期標(biāo)志物） 4.心肌酶對ACS和AMI診斷靈敏性和特異性不如心肌蛋白 但Mb和CK-MB對臨床觀察了解AMI病人療程中有無再梗死及梗死 范圍有無擴(kuò)大、溶栓治療是否成功，是較好的標(biāo)志物（早

18、期標(biāo)志物） 5.必須注意AMI時(shí)心肌損傷標(biāo)志物有時(shí)相變化 三、常見心臟病實(shí)驗(yàn)診斷-3（二） 心力衰竭（hart failue , HF )-1 HF是一種綜合癥 (syndrome)是因各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病引起的心室充盈和/或射血能力受損而引起的冠心病肺心病高血壓慢性心瓣膜病心肌炎和心肌病糖尿病心肌病HF肺循環(huán)淤血（左心衰）體循環(huán)淤血（右心衰）呼吸困難無力體力活動(dòng)受限全身水腫 HF的實(shí)驗(yàn)診斷 合理應(yīng)用心衰標(biāo)志物BNP、N-pro-BNP； BNP體外穩(wěn)定性差，采血后應(yīng)盡快檢測 HF的實(shí)驗(yàn)診斷一定要結(jié)合臨床進(jìn)行分析判斷三、常見心臟病實(shí)驗(yàn)診斷-4（二） 心力衰竭（hart failue , HF ) -2 HF實(shí)驗(yàn)診斷原則 1.有相應(yīng)臨床表現(xiàn)、懷疑HF或?qū)粑щy做鑒別診斷時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行心衰 標(biāo)志物BNP、N-pro-BNP檢測（不需要兩者同時(shí)應(yīng)用） 2.BNP、N-pro-BNP應(yīng)用必須緊密結(jié)合臨床 3.發(fā)病6h內(nèi)Mb陰性有助于除外AMI （早期標(biāo)志物） 4.心肌酶對ACS和AMI診斷靈敏性和特異性不如心肌蛋白 但Mb和CK-MB對臨床觀察了解AMI病人療程中有無再梗死及梗死 范圍有無擴(kuò)大、溶栓治療是否成功，是較好的標(biāo)志物（早期標(biāo)志物） 5.必須注意AMI時(shí)心肌損傷標(biāo)志物有時(shí)相變化 常見心臟