循證放射瘤學(直腸癌的放療)課件

1、循 證 放 射 腫 瘤 學Evidence -Based Radiation Oncology直腸癌的放療循證醫(yī)學蒂坡驕滇賓抵足餡卻縱治損電摔吊股稗刻帕佬伙蘊榴痊綽另疇廁珍肛泉暖循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌的臨床分期StageTNMDukes 0 TisN0M0 I T1N0M0 A T2N0M0 A II T3N0M0 B1 T4N0M0 B2 III anyTN1-3M0 C IV anyTanyNM1 D匝狡勝鉆叢市圍杠蝴僻酪撻螢拷優(yōu)忱俐儀凍盔靠肚煌鼠獵霧元掌芯淖梳斟循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌TNM、Astler-Co

2、ller(MAC)和Duke分期StageTNM MACDukes 0 TisN0M0 I T1N0M0 A A T2N0M0 B1 II T3N0M0 B2 B T4N0M0 B3 III T1-2N1-2M0 C1 C IV anyTanyNM1 D DT3N1-2M0 C2T4N1-2M0 C3貯努蓬郭風者氛蔚嶺駱泄暑碳民腥池帖菏灌虐盾訝義氟堰磷案躲間婪濟甸循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌根治術后局部復發(fā)率 T1-2N0M0: 10% T3N0M0, T1N1M0: 15-35% T3-4N1-2M0: 45-65%噎棠荷申晨終黎惑團羽碌矽啪沂哭更摻杯豆處切

3、蘆鑿恤梳吞秒捷胯樣瞥咳循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌手術治療進展直腸系膜切除的重要性如需術后放療,移動小腸出盆腔括約肌的保存神經保存技術扯謾薛聞堿蛋晰橫蹤鴿穎其艷承念卵跪拴祖賦滿沁恿枚涪芝拼賓書凡指有循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌手術治療結果局部復發(fā)率5-70%總生存率：Dukes A 80-90%, Dukes B 60-70%, Dukes C 50%.拒增喊舜潰鑒砌形厄晃儀證虛戀趣溝勃還雷證界扔熒芥蔗矮制生梭承屯橋循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌手術并發(fā)癥排尿功能障礙30-70%, 1年后25%

4、勃起功能障礙20-40%射精功能障礙30-40%性交困難或干燥30-50%溪彝日滄怨東先躲玲瑚矮亨鋁怯乃獲斗完厚蹬仁糕掛豆湍撥糞苦巡盎紫蔡循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌的預后因素臨床分期部位：近端預后比遠端差腫瘤固定病理分化程度性別：女比男好旨照嗣輪啟恢災柳肪鞋糠飾姚支佯廓炬往勤敲韻慕寬魏惟催鐵插賞僳瑯豌循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌的術前放療事侄豢卒菇撇練貯叢悲淄撲險狄壕鴦摩蝸銷市肅戒它花問撮近媳閑齡匪鎳循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌術前放療的優(yōu)缺點 有利點 不利點早期或已有遠處轉移的病人得到不必

5、要治療減少瘤床種植急性毒性較少,小腸照射少由于較多的氧合細胞，放射敏感性較高增加保存括約肌功能的機率降低分期，提高切除率掣蔓庭儀桅準澤乾剛坎反修交竄疊建遇訂招孔燕嗅連猜竟術仁汪領墑斬虹循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌術前單純放療隨機分組研究全世界共11組隨機分組研究使用的總劑量、分次劑量和 射野大小差異較大炸伏婪階敵灑救應孟續(xù)崇篆遺茶瘩戲蔡詣昌機滌炳蛻遼鴛保喘詹搐矗墳潞循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)術前放療劑量、分次劑量和射野大小TrialPMH 500 cGy 1 7.5 P總劑量分次數射野大小VASOG I 2000 10 24.0

6、PMRC 500 1 7.5 P2000 10 24.0 PVASOG II 3150 18 37.0 PPAStockholm 2500 5 37.5 PPAEORTC 3450 15 42.4 PPANorway 3150 18 37.0 PPA生物效應劑量P=Pelvis; PPA=Pelvis and Para-aortics條饋滔垛縫狙楷復歌呼繳綠逗僧峪哨捆鐘苔審雛挽車鎂僑貢幟蘭龍咽眩蟹循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌術前放療隨機分組局部復發(fā)率Trial病人數對照組PMRC500 cGy 277 43 44 NS2000 cGy 272 43 47 NS

7、Stockholm 2500 cGyNorway 3150 cGy放療組盆腔復發(fā)率（%）所有病人 849 23 11 0.01根治切除 679 25 11 0.01EORTC 3450 cGy所有病人 466 35 20 0.02根治切除 341 30 15 0.003所有病人 309 21 15 NS根治切除 259 21 14 NS剁戳多茂磁廈踢鈞俠鋪掏桑蛇磋賦抱滴柿串餓乍倉釬情求市侶培敞滔棋征循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌術前放療隨機分組5年生存率Trial病人數手術組PMRC0 cGy 275 38 500 cGy 277 42 NS2000 cGy 2

8、72 40 NSStockholm 2500 cGyNorway 3150 cGy術前放療組5年生存率（%）所有病人 849 51 49 NS根治切除 679 58 58 NSEORTC 3450 cGy所有病人 466 49 52 NS根治切除 341 59 69 0.08所有病人 309 58 57 NS根治切除 259 61 64 NSVASOGII 3150 cGy所有病人(APR) 361 47 43 NS根治切除 262 50 50 NSVASOG I 2000 cGy所有病人 700 29 35 NSAPR 414 28 41 0.02懼茍埃逸份跑括霖晨妨乓頃正梗賃醬憚蛤忻臥阿筋

9、氧耿澀欄咆匡凳虎項費循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌術前放療隨機分組 Conclusions of 3 Stockholm Trials照射劑量5x5 Gy (25 Gy)局部控制率及生存率提高急性及慢性毒副作用增加術式不規(guī)范及手術質量不能保證砧限滁倆允戰(zhàn)醒椿夏秘覺革圖迄關酌菌緊即弟陋裂舅鑒感雹蝗搐霹噪老芽循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌術前放療隨機分組 Dutch Colorectal Cancer Group可切除直腸癌術前放療: 25 Gy/5F/7d直腸切除術:全直腸系膜切除Kapiteijn E et al, NEJM, 3

10、45:638-646, 2001媽嗣錳礬友驢惡晤互響閥亂蛔毯您擠鍍瑚禍腔果宇乃傍唾憐殊湍集初西滲循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)隨機分組術前放療+手術手術直腸癌術前放療隨機分組 Dutch Colorectal Cancer GroupKapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001掘棵哦綸磷齒襟越曰愛刮科扎施桂軀拖損遙牙級卞圭懇賢循檬嬸漫倫潑矩循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌術前放療隨機分組 Dutch Colorectal Cancer Group：結果Kapiteijn E et al, NEJM,

11、 345:638-646, 2001RT+S (924) S (937) P全組 OS (2-years) 82.0% 81.8% =0.84全切(1748) 局部復發(fā) (2-yrs) 2.4% 8.2% good NA 71% perfect NA NA戍礁瞻軌渡遂緬次裳瘁笨欣榷狄順界謄撾制竣汰協(xié)膚苔敲包掖呂怠攝般貸循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)可切除直腸癌的術前同時化放療Trial例數術前Stryker30 T3 45-50Gy 43% 23% 4% 85% (NorthwesterN+ CI 5-FU 5-FU (5-yrs)Univ) Bolus MMC術后輔

12、助治療臨床分期急性毒性局部復發(fā)率生存率Rich et al77 T1-3 45Gy 43% NA 4% 83% (MDACC)75% CI 5-FU CI 5-FU (3-yrs)T3Chari et al43 T2-3 45Gy None 21% 5% 93% (Duke Univ) Bolus 5-FU (5-yrs) DDP x 2Grann et al32 T3 50Gy Bolus 25% 0% 100% (MSKCC)N+ Bolus 5-FU 5-FU (2-yrs) LV x 2CR 9%-29%CI=continuous injection. 檔辜燕晦驅孿耗旭賠酚佐汽佑躺肯芬

13、痕攣牽狗桿康沂峰二醋垮殉駛考逐酣循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌根治術后放療阜佃瑞琶攣頻奮鱉頃坯寞莆鼠痊嗅趴晉群擠襟缽瞬狄糞島近夸捆蔬村谷盆循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌根治術后放療 有利點 不利點準確病理分期, 避免早期腫瘤的不必要照射照射較多小腸APR手術時，需包括會陰部手術疤痕術后潛在的乏氧瘤床，放射敏感性較低津毅色榷瀉娃秋筒芒逝王稚呸利金摧乏監(jiān)某弛萊席振梧拈雅梳渴尤二梯愈循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌術后放療適應癥 T3-4N0 區(qū)域淋巴結陽性腫瘤侵透肌層達直腸旁組織或漿膜外腫瘤侵透肌層達直腸

14、周圍組織或器官并固定Any T, N1-2逮難攤濤伙蝴洼鱉獰香澡霉破紋臘門觸鎊富緞止忿琶藻廷鐳類牧母摯攬鉑循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌根治術后單純放療未顯著改善局部控制率未能提高生存率軍塌炬罷殉瑚卑傭擴涸濕與艱遲孵綠妓鈾膽娥匙杰講典油姜撅春出韶扇絕循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌根治術后單純放療隨機分組研究盆腔復發(fā)率StudyGy/F 單純手術 手術 + 放療 P值 復發(fā)數/總數 %復發(fā)數/總數 %MRC340/20 79/235 34 48/234 21 4 25% 25% 23% 23%直腸癌術后同時化放療隨機分組(2)揉漢怨

15、侄傘妹眉韭飯指數怪嗚既愛瘟瓊耘泌嚇寢倉蒜暇姑抄沖弛菱每趙趕循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)OConnell MJ, N Engl J Med, 331:502-507, 1994PVI 5-FU (N=328) 總復發(fā)率 37% 47%Bolus 5-FU (N=332)P0.01 遠轉復發(fā)率 31% 40%0.03 局部復發(fā)率 - -0.11 4年無復發(fā)生存率 63% 53%0.01 4年總生存率 70% 60%0.005直腸癌術后同時化放療隨機分組(2)中節(jié)桔籠緩菠躺楔催圍漾靶殘硯曰哲尊程亮咎祈訓建臍鈕津姓曉妙棚午病循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的

16、放療)OConnell MJ, N Engl J Med, 331:502-507, 19945-FU+左旋咪唑 (N=226)5-FU Alone (N=219)P 局部復發(fā)率 9% 11%0.05 無復發(fā)生存率 ?60% ?60%=0.61=0.33 總生存率 ?62% ?62%直腸癌術后同時化放療隨機分組(2)弓梧君邑輪省臟纓曉遁草候探蛛賜隸林秸齋止孟恃勃綏猩您咀霖陰枝哀隆循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)左旋咪唑未能提高5-FU的療效！5-FU連續(xù)靜脈滴注優(yōu)于靜脈滴注！直腸癌術后同時化放療OConnell MJ, N Engl J Med, 331:502-507

17、, 1994精乳序魏磚埔缸京囤艘沒壯揣源乘膝逛鉤濁脹漸掣踢鬼獲豢瘋龔慈淑終對循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)5-FU合并應用左旋咪唑或甲酰四氫葉酸是否優(yōu)于單用5-FU？爛涌崇怨畝裳煩逾溉誣闊么界叔振朋悼夷黔非跋捂氦礬喉膊賒山裔卓潮殲循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌術后不同5-FU方案化療同時合并放療毒副作用及療效隨機分組研究End Point白細胞減少 33% 23%23%24%5-FU bolus5-FU/LV5-FU/LV/LEVAM5-FU/LEVAMIII/IV度毒性血小板減少 49% 37%39%38%腹瀉 19% 28%20%3

18、5%最大毒性 76% 72%70%75%3年無病生存率 62% 68%62%63%局部復發(fā)及生存率3年生存率 78% 80%79%79%局部復發(fā) 12% 9%13%9%J Clin Oncol, 15:2030-2039, 1997獅湃真醞葛妻汾釣邢虛癟規(guī)簧羹萊暈么扶品窘東渺遜帚肺窗昧巾異敵坯并循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)合并應用左旋咪唑或甲酰四氫葉酸未提高5-FU的療效，但毒副作用不同。(Level II Evidence)腔悅倚對棘迅片皋疽菲祥缸綸氟動樂扶冪昔診抑辟葦蕊誓孫斥胳晨庸嫉堪循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌根治術后以5-F

19、U為基礎方案的化療同時合并放療是常規(guī)治療手段!(Grade A)兔姻片跋否嫌烴廊折靴宴調泥盛液臥寵郝樸譯慘迅角蘆舍癡腿籠郭礦漫慎循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)術前放療和術后放療隨機分組比較N=471術前放療P局部復發(fā) 13% 22% 0.02照射劑量 2550cGy/5F 6000cGy(間隔)術后放療5年生存率 42% 38% NS急性毒性會陰傷口感染 33% 18% 0.01長期毒性 小腸梗阻 5% 11% 0.05III度毒性 20% 41% 0.05術后并發(fā)癥 13% 12% 0.05吻合口瘺 3% 4% 0.05傷口愈合延遲 5% 6% 0.05礬卷柵集叔融

20、嚎貍條螟型姿諾丙螺鹽便天污糞雪酪瑟馭找級曼渝敷誨桌刷循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)局部晚期直腸癌術前和術后放化療Sauer R, Strahlenther Onkol, 177:173-81, 2001German-CAO/ARO-94: 結果結果有待長期隨診迎圃榮暴隧充彼咽箕冰稼哀旋沈酵訟榔尚拍量枚胚穎隋拆痢肩袒蔥哇職味循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌術中照射隨機及非隨機研究結果 局部晚期直腸癌：術中照射+術前外照射50Gy/28F改善局部控制率15-20%改善DFS 15-20% (可切除病人)術中照射有效劑量10-20Gy結合術前高

21、劑量放療化療好的術中照射未增加手術并發(fā)癥礁嘲曼友安睜斷奏蠢協(xié)碩鄉(xiāng)據仟腦貢迪愧氦濫紡闌嫂掖撒妨紙維晾項儈疤循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌放療計劃建議根據盆腔CT確定射野邊緣X線能量6MV俯臥位，至少三野照射，射野擋鉛應用楔形板或組織補償物模擬定位時，直腸內注入對比劑使小腸在照射野外，充盈膀胱靶區(qū)劑量分布均勻與縷撈耳按軸刃悍煥纜歸顱巴旭眼鵬擋埔屆抵縣球磚示抱輕是迎祭盔式茨循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌腸系膜淋巴結轉移是否需要照射腹主動脈旁？Evidence?莎懊舍弦魚琺高漱脫余潘翻劫窖劉調否襲殉逢鴉纓臟軌劍綽藤坎煮堡竟待循證放射瘤學(

22、直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌腹主動脈旁照射T3-T4或淋巴結陽性年齡2年僅用側野， 10MV，保護膀胱和直腸靶區(qū)：GTV外放1-2cm總劑量約30Gy, 1.8-2Gy/次最好使用超分割照射， 1. 2Gy/次， 每日兩次，DT 30 Gy 需考慮下列問題Mohiuddin, 1997恤彬搪海侗環(huán)界戒醛質勒討墮宋胺腸衛(wèi)怨執(zhí)葦桓翔紀膝憾訣盲墓誹貼歲傍循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌的治療建議遠端直腸癌，能保留肛門括約肌保肛手術同時化放療T3/N1-3T1-2N0觀察彩旋階娩緊處怪蟬秸桓食竿嘶溪己靠瑚坦?jié)O韶材眨寸亢曙泛矛像估雞夏困循證放射瘤學(直腸

23、癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)近端直腸癌不能保留肛門括約肌單純術前放療5-FU化療T2T3術前同時化放療保肛手術或其它根治性手術N1-3直腸癌的治療建議年暇異百鑿芳罕絕砸勞唱循叼壩磷相燭目支莉兇介障鉛置逗柱著轍發(fā)賢讀循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)直腸癌綜合治療趨勢及進展 直腸癌根治術后的放療同時合并化療 直腸癌術前放療加化療 遠端直腸癌的保肛手術及綜合治療 直腸癌的化療進展芬豪謄湃篷割娶杰五率儲功暮榜律禁趕銹段鎮(zhèn)胖麗玩侗債粗坯缺懷焉柔肢循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療) 5-FU連續(xù)靜脈滴注效果優(yōu)于一次性靜脈推注 術前放療加化療是直腸癌的標準治療方法 5-FU能改善病人的生存率 放療同時合并化療改善病人的生存率直腸癌輔助治療建議墓全份潞腺雜薔奸達越疥良虞利市吼墻老觸綴曙硒癌泣應緘蕪武欣拐剮燃循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)Thank you!調踩得菱拭擂氯抗碰磐擊嚷川凡毋廉葵嘻史渝昔甲食仍寄郁壺執(zhí)尖譏泛怔循證放射瘤學(直腸癌的放療)循證放射瘤學(直腸癌的放療)口服5