外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管

1、外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理1靜脈通道種類外周短期靜脈通道頭皮式鋼針：輸液療程在1天內(nèi)套管留置針：留置不超于72小時(shí)（INS）外中期靜脈通道中長(zhǎng)導(dǎo)管中線末端到達(dá)上臂的近端用于中期治療中心靜脈通道非遂道式CVC隧道式（隧道）CVCPICC輸液港（港口- cath)2中心靜脈通道非遂道式CVC-鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈/股靜脈置管-導(dǎo)管未端最佳至達(dá)上腔靜脈-可床旁操作 3中心靜脈通道遂道式（隧道）CVC -帶滌綸的Hickman導(dǎo)管 -在手術(shù)室或?qū)Ч苁伊糁?中心靜脈通道PICC-外周血管穿刺置入-中長(zhǎng)期導(dǎo)管：51年-置管過(guò)程簡(jiǎn)單，可床旁操作-相對(duì)于CVC，并發(fā)癥少，較安全；-須有可穿刺的靜脈-不主張用于

2、測(cè)量CVP5中心靜脈通道輸液港（港口Catch）-完全植入導(dǎo)管-在手術(shù)室或?qū)Ч苈裰?注射座留置胸部或上臂-導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈-使用無(wú)損傷針穿刺注射座6治療方案的評(píng)估置管的目的液體或和血制品學(xué)兼優(yōu) 輸血或監(jiān)測(cè)CVP血液透析胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）7治療方案的評(píng)估輸液療程套管針、中長(zhǎng)導(dǎo)管、PICC：48-72小時(shí)中長(zhǎng)導(dǎo)管、急性CVC、PICC：3天至4周PICC、隧道型CVC：4周至6個(gè)月PICC、隧道型CVC、輸液港：6個(gè)月8穿刺部位評(píng)估皮膚狀況：瘢痕？感染？穿刺部位的選擇血管條件：能見度、彈性、靜脈瓣穿刺危險(xiǎn)性：鎖骨下頸內(nèi)靜脈穿刺穿刺感染危險(xiǎn)性：頸靜脈、股靜脈鎖骨下靜脈9不同急救CVC的優(yōu)缺點(diǎn)比

3、較頸內(nèi)靜脈優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)與心臟距離智囊且路徑直接（右側(cè)）成功率高（58-99%在床頭容易操作氣胸罕見容易控制出血CPR持續(xù)胸外按壓時(shí)也可置管不適宜長(zhǎng)期留置感覺欠舒適敷料難以固定左側(cè)穿刺可能損傷胸導(dǎo)管肥胖或水腫時(shí)體表標(biāo)記欠佳氣管切開時(shí)影響插管低和因容量或休克時(shí)列容易坍塌頸動(dòng)脈穿刺常見顱內(nèi)高壓為禁忌10鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)導(dǎo)管容易固定頸部活動(dòng)不受限，感覺舒適肥胖或水腫時(shí)體表標(biāo)記明確低血管量時(shí)大血管不易坍塌氣胸、血胸發(fā)生率高出血部位壓迫困難皮膚穿刺點(diǎn)距靜脈距離長(zhǎng)11股靜脈優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)置管成功率高容易控制出血復(fù)蘇過(guò)程中播管可行性搞不能監(jiān)測(cè)CVP股動(dòng)脈穿刺常見敷料難固定，易發(fā)生感染擴(kuò)展名發(fā)生率高不宜長(zhǎng)時(shí)間置管或高營(yíng)

4、養(yǎng)治療12皮膚消毒的要求消毒范圍原則:大于敷料的大小消毒劑的選擇:25%洗必泰/10%碘伏/70%酒精必須等消毒劑完全干燥后才能置管或粘貼敷料13插管部位敷料更換敷料的使用透明敷料無(wú)菌軟件紗布密閉式敷料14插管部位敷料更換更換敷料時(shí),避免接觸污染穿刺部位更換敷料時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套或干凈手套更換敷料頻率透明敷料至少7天更換一次紗布類敷料每48小時(shí)更換一次15概 況常規(guī)靜脈穿刺方法及其優(yōu)缺點(diǎn)操作簡(jiǎn)單、易于護(hù)理、重復(fù)性好、技術(shù)及設(shè)備條件要求不高等保留時(shí)間短，難于固定，反復(fù)穿刺；液體滲出，醫(yī)源性損傷；輸入液體滲透壓受限制；護(hù)理工作量大住院時(shí)間：6-138d(27.4719.17)16PICC的優(yōu)點(diǎn)與應(yīng)用P

5、ICC臨床應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管規(guī)格與選擇導(dǎo)管使用注意事項(xiàng)17PICC的優(yōu)點(diǎn)與應(yīng)用PICC臨床應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)血管顯露，周圍無(wú)重要血管神經(jīng)、側(cè)枝循環(huán)與經(jīng)鎖骨下途徑比較操作、固定、護(hù)理 較方便，合并癥少、感染率低保護(hù)外周血管網(wǎng)，距心臟較近導(dǎo)管保留時(shí)間長(zhǎng) 368d(22.1115.76) 置管后不影響患者的肢體活動(dòng)可輸注較高濃度的葡萄糖18PICC的優(yōu)點(diǎn)與應(yīng)用導(dǎo)管規(guī)格與選擇 不同型號(hào)導(dǎo)管規(guī)格 型號(hào) 自然流率 最大流率 容積 臨床應(yīng)用1.9F 0ml/h 125ml/h 0.23ml 新生兒3F 22ml/h 400ml/h 0.25ml 幼兒、兒童4F 287ml/h 750ml/h 0.33ml 14y以上或

6、成人5F 350ml/h 750ml/h 0.44ml 成人19PICC的優(yōu)點(diǎn)與應(yīng)用導(dǎo)管使用注意事項(xiàng)按需要及病人情況選用不同型號(hào)導(dǎo)管小型號(hào)導(dǎo)管僅作輸注液體、營(yíng)養(yǎng)液和藥物與輸液泵或注射泵相連接使用定期以肝素稀釋液或生理鹽水沖管及封管輸注葡萄糖液體濃度可至25-30%20PICC術(shù)前準(zhǔn)備穿刺血管選擇 不同肘部靜脈的特點(diǎn) 血管 特點(diǎn)正中靜脈 粗直,方便活動(dòng),靜脈瓣較多貴要靜脈 粗短,靜脈瓣較少 頭 靜 脈 前粗后細(xì),易反折進(jìn)入腋或頸靜脈21PICC術(shù)前準(zhǔn)備穿刺血管選擇 經(jīng)不同肘部靜脈穿刺導(dǎo)管頂端到達(dá)位置 穿刺 例 上腔V 心房或下腔V 血管 數(shù) n % n % 貴要V 66 39 59.09* 14

7、 21.21 正中V 27 9 33.33 4 14.81 頭V 12 3 25.77 / / *P/上腔靜脈上腔靜脈25術(shù)后處理導(dǎo)管異位處理進(jìn)入右心房、下腔靜脈：導(dǎo)管適當(dāng)退出 貴要14/66例次(21.21%) 正中4/27(14.81)進(jìn)入頸內(nèi)靜脈等：導(dǎo)管適當(dāng)退出后邊推注生理鹽水邊送管未進(jìn)入中心靜脈：不再送入，作一般輸液靜脈使用26異_X56256/63816/431/李燕群之子/右心房右心房27異_X58068/64644/441/彭吉華之子/異-正/下腔靜脈(拔出2.5cm)-上腔靜脈下腔靜脈28正異_X61252/65982/433/李永紅之子/頸靜脈(退出5cm后再定位，上腔靜脈)

8、頸靜脈29正_X61252/65982/433/李永紅之子/頸靜脈(退出5cm后再定位，上腔靜脈)上腔靜脈30異_X56182 /63846/439/蘇麗霞之女/右腋下靜脈,左鎖骨下靜脈右腋下靜脈31異_負(fù)片5618232異_X50978/61941/鄭梅紅/左鎖骨下靜脈左鎖骨下靜脈33術(shù)后處理導(dǎo)管管理以透明膠布覆蓋暴露導(dǎo)管術(shù)后第2天局部消毒、更換敷料，以后一般每周處理一次遵循有關(guān)注意事項(xiàng)的各點(diǎn)要求使用導(dǎo)管拔管時(shí)檢查導(dǎo)管長(zhǎng)度是否與置入時(shí)一致34并發(fā)癥及原因、預(yù)防與處理心律失常感染與敗血癥血管炎癥空氣栓塞導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管破裂穿刺部位滲血、血腫35并發(fā)癥及原因、預(yù)防與處理心律失常X光定位導(dǎo)管進(jìn)入右心房

9、適當(dāng)退管術(shù)中及術(shù)后2-3天內(nèi)生命體征監(jiān)測(cè)36并發(fā)癥及原因、預(yù)防與處理感染與敗血癥 全身感染2/81(2.47%)，局部感染1/81(1.23%)局部肢體狀況，包括皮溫、皮色等體溫、血常規(guī)等監(jiān)測(cè)拔除導(dǎo)管時(shí)血液及導(dǎo)管細(xì)菌學(xué)檢查按治療需要掌握好置管時(shí)間考慮有感染細(xì)菌學(xué)檢查、抗感染治療37并發(fā)癥及原因、預(yù)防與處理血管炎癥 各類靜脈炎的病因及處理 分類 病因 處理機(jī)械性 肢體活動(dòng)過(guò)多,輸液速度 熱敷,抬高臂, 過(guò)快增加血管壁側(cè)壓力 避免肢體過(guò)多活動(dòng)化學(xué)性 藥物刺激 合理用藥,注意藥物 化學(xué)性質(zhì)、濃度血栓性 穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜， 熱敷,肝素稀釋液沖 封管方法不規(guī)范 管,尿激酶溶栓對(duì)靜脈炎嚴(yán)重或/及經(jīng)以上處

10、理無(wú)效者應(yīng)及時(shí)予以拔管 3/107例次(2.80%) 38并發(fā)癥及原因、預(yù)防與處理空氣栓塞操作過(guò)程盡量使患者處于安靜狀態(tài)導(dǎo)管插入前導(dǎo)管未端與內(nèi)有肝素稀釋注射器連接導(dǎo)管插入后及時(shí)上肝素鎖39并發(fā)癥及原因、預(yù)防與處理導(dǎo)管破裂 2/107例次(1.87%)體表外露部分?jǐn)嗔巡喂芩凸軙r(shí)使用專用鑷子，鑷子不能夾得過(guò)緊送管時(shí)不得倒拉導(dǎo)管推注壓力不能過(guò)大，使用注射器5ml近穿刺部位破裂拔管拔出導(dǎo)管確認(rèn)已全體移出40并發(fā)癥及原因、預(yù)防與處理穿刺部位滲血、血腫：局部損傷、凝血功能障礙、活動(dòng)過(guò)度等術(shù)前了解凝血功能，掌握適應(yīng)癥更換敷料，加壓止血，止血明膠、凝血酶避免肢體過(guò)度活動(dòng)41并發(fā)癥及原因、預(yù)防與處理導(dǎo)管堵塞

11、41/107例次(38.31%)，最多7次，5/41例拔管(12.20%)42導(dǎo)管堵塞及處理導(dǎo)管堵塞是PICC應(yīng)用過(guò)程中最可能發(fā)生的異常情況 主要原因?qū)Ч芏氯奈：?表現(xiàn)與判斷堵塞后的處理 43原因-血管因素血管腔小，管壁薄弱，易形成靜脈炎血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)差異：正中靜脈靜脈瓣較多、頭靜脈在肩部附近有狹窄處，插管時(shí)易損傷血管下肢靜脈靜脈瓣比上肢靜脈豐富：靜脈炎發(fā)生率可高3倍 報(bào)道：下肢V穿刺堵管率66%，上肢V穿刺堵管率11% 44原因-導(dǎo)管因素小型號(hào)導(dǎo)管管腔小，減緩了液體流動(dòng)速度導(dǎo)管磨擦血管壁、血液回流受阻對(duì)血管壁形成壓力、導(dǎo)管材料刺激等，均可損傷血管內(nèi)膜或形成附壁血栓導(dǎo)管圓盤部位處彈性較差，液體

12、中微粒易于積聚 45原因-輸入液體因素液體某些特殊理化特性：超代償?shù)膒H值與滲透壓、刺激性強(qiáng)的藥物致化學(xué)性靜脈炎液體有形成份積聚：如全血、脂肪乳劑、血漿等，或液體內(nèi)含雜質(zhì)藥物微粒：藥物配伍后p值改變、溫度、濕度、光強(qiáng)等變化46原因-導(dǎo)管使用因素未按時(shí)通管不使用注射泵或注射泵失靈，或輸液速度過(guò)慢(3ml/h)輸液過(guò)程更換藥液不及時(shí)置管肢體活動(dòng)：導(dǎo)管打折、受壓、連接處松脫封管方法不正確47導(dǎo)管堵塞的危害影響導(dǎo)管的使用時(shí)限堵塞物脫落：遠(yuǎn)端器官梗塞繼發(fā)感染：血管內(nèi)膜受損使局部抵御能力下降；血栓成為致病微生物的培養(yǎng)基48導(dǎo)管堵塞的表現(xiàn)與判斷液體輸入不暢、穿刺部位滲液置管肢體局部潮紅、腫脹，遠(yuǎn)端血循環(huán)障礙