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1、關(guān)于關(guān)于護(hù)理記錄的書(shū)寫第一張,PPT共十七頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月一、為何要書(shū)寫護(hù)理記錄1、醫(yī)療法規(guī)出臺(tái):2002年9月1日醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺(tái)。病人及家屬可提出復(fù)印病歷的要求,而護(hù)理記錄做為客觀資料部分必須給病人復(fù)印。病歷書(shū)寫基本規(guī)范明確規(guī)定護(hù)理記錄作為病歷的重要部分正式納入病歷,改變了以往只是大夫書(shū)寫病歷的歷史。第二張,PPT共十七頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月2、防糾紛與護(hù)理記錄的關(guān)系:舉證責(zé)任倒置,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須就自己的行為與后果不存在因果關(guān)系拿出 證據(jù)。例:化療藥外滲腐爛舉證倒置 液體外滲是輸液不可避免的并發(fā)癥,且是一三級(jí)護(hù)理的病人,有陪護(hù),外滲后護(hù)士做了相應(yīng)處理,有護(hù)理記錄,是病人自己處理

2、不當(dāng)造成的。說(shuō)明:護(hù)士要知法,懂法。第三張,PPT共十七頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月二、護(hù)理記錄的目 的傳達(dá)病人健康情況的資料作為提供連續(xù)護(hù)理的依據(jù),體現(xiàn)護(hù)理措施的連續(xù)性。作為檢查 評(píng)估、指導(dǎo)病人護(hù)理質(zhì)量的主要的資料來(lái)源。提供法律依據(jù)。例:腦血管意外病人輸甘露醇,護(hù)士做膀胱沖洗后病人出現(xiàn)少尿,家屬上告認(rèn)為是由于護(hù)士未及時(shí)將沖洗液放出而引起的。經(jīng)會(huì)診認(rèn)為是由于急性腎衰引起,其原因是由于輸入甘露醇。護(hù)理部召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議,上網(wǎng) 查資料用甘露醇46%可能造成腎衰,24%可造成急性腎衰勝訴。(大夫最好開(kāi)醫(yī)囑時(shí)寫滴數(shù),不是越快越好。)第四張,PPT共十七頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月三、如何書(shū)寫護(hù)理記錄、內(nèi)容、要求

3、記錄內(nèi)容:有針對(duì)性的記錄病人自覺(jué)病狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況。記錄病情變化癥狀、體征,此項(xiàng)記錄體現(xiàn)與護(hù)理有關(guān)的身體評(píng)估內(nèi)容。例如:心衰病人醫(yī)生 查體重點(diǎn)是心臟和肺,心臟聽(tīng)診有無(wú)奔馬律,肺羅音等,而護(hù)士要觀察尿量、飲食、飲水、輸液量、體重,用以觀察和判斷病性是否轉(zhuǎn)歸。記錄化驗(yàn)檢查的陽(yáng)性結(jié)果,以便觀察病情。但記錄病歷時(shí)不要求寫屬于主觀分析的內(nèi)容。第五張,PPT共十七頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理操作的內(nèi)容要記錄操作時(shí)間,關(guān)鍵的步驟等。如:插胃管時(shí)抽出胃液,在操作中病人的情況,操作者簽名。臨時(shí)給藥應(yīng)記錄藥名、劑量、服藥后病人反應(yīng),從而 能體現(xiàn)護(hù)理程序的連續(xù)性。強(qiáng)調(diào)生命體征為記錄的重點(diǎn)。病人

4、有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見(jiàn),囑“觀察”,觀察同樣也是醫(yī)囑,護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名和囑觀察的內(nèi)容。當(dāng)病情較輕,無(wú)特殊變化的病人,護(hù)士主要記錄吃、喝、拉、撒、睡。第六張,PPT共十七頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月書(shū)寫要求生命 體征是記錄的重點(diǎn),注意以專科護(hù)理記錄及時(shí)記錄為主(病情有變化隨時(shí)記)。描述時(shí)排除主觀 內(nèi)容如:精神及一般 情況好,病情平穩(wěn)即是主觀東西病人無(wú)不適主訴,病人主訴.有特護(hù)記錄注明于幾日幾時(shí)下病 危,記重癥第七張,PPT共十七頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月病歷首頁(yè)內(nèi)容的主要要求入院時(shí)間、方式、陪護(hù)人、入院診斷、主訴:感覺(jué)加時(shí)間生命體征:身高、體重、意識(shí)狀態(tài)、體溫、脈搏、呼吸、血壓護(hù)理評(píng)估:飲食、

5、睡眠、排泄活動(dòng)、皮膚、情緒等。所患疾病了解程度、費(fèi)用、過(guò)敏史、嗜好、既往史。入院時(shí)病人主要表現(xiàn)(病狀、體征)給予處理,通知醫(yī)生及時(shí)間,醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間,入院介紹等第八張,PPT共十七頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月病情記錄記錄時(shí)間、發(fā)生癥狀時(shí)間、記錄主訴(癥狀)體征(與醫(yī)生一致)、通知醫(yī)生時(shí)間、醫(yī)生名、醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間、藥名、劑量等。評(píng)價(jià)時(shí)間、記錄病情有無(wú)好轉(zhuǎn)(本班無(wú)時(shí)間評(píng)價(jià)時(shí)要交待下一班觀察)。見(jiàn)到檢查結(jié)果,只記錄陽(yáng)性結(jié)果,通知醫(yī)生時(shí)間、醫(yī)生名、醫(yī)囑。第九張,PPT共十七頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月四、護(hù)理記錄書(shū)寫存在的問(wèn)題編造記錄內(nèi)容:前夜值班護(hù)士將后夜護(hù)理記錄寫好,未測(cè)量生命體征卻有數(shù)據(jù)記載護(hù)理

6、記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單有出入,互不相符,如記錄的某種藥物劑量與實(shí)際按照醫(yī)囑用藥不符。時(shí)間記錄不準(zhǔn)確,如在一份病歷中患者死亡時(shí)間記錄不同內(nèi)容重復(fù),無(wú)書(shū)寫價(jià)值,(患者一般情況可,無(wú)不適主訴)記錄中加入了護(hù)士的主觀判斷:如術(shù)后出血與術(shù)中止血不當(dāng)有關(guān)書(shū)寫欠規(guī)范,有錯(cuò)別字,涂改或修改過(guò)多字跡獠草無(wú)法 辨認(rèn),尤其是簽名出入量計(jì)算有誤第十張,PPT共十七頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷混淆,如“病人血壓偏高”為主觀記錄,應(yīng)描述血壓的測(cè)量數(shù)值。把醫(yī)囑內(nèi)容全部轉(zhuǎn)抄在護(hù)理記錄上,過(guò)于繁瑣抄襲醫(yī)療病歷,如“患者兩肺濕羅音,右下肺哮鳴音”說(shuō)明護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)病人病情變化的客觀記錄缺乏認(rèn)識(shí)。

7、護(hù)士動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確,如:在術(shù)后護(hù)理記錄中白班描述“患者本班無(wú)尿”,晨交班時(shí)尿量為800毫升,護(hù)理記錄單上未記錄何時(shí)排尿?是自行排出還是導(dǎo)尿?應(yīng)詳細(xì)描寫。第十一張,PPT共十七頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理記錄單書(shū)寫時(shí)間與病情變化時(shí)間未加以區(qū)分。往往將記錄時(shí)間與病情變化 合二為一,這樣記錄的及時(shí)性反映不出來(lái)。如:7:00記錄:病人主訴腹痛劇烈,精神處于極度興奮,病人主訴腹痛的時(shí)間未描述,病情變化要體現(xiàn)到分鐘“量”的概念不具體,記錄缺少對(duì)護(hù)理措施效果的評(píng)價(jià)。例:病人咳嗽,痰粘不易咳出,于9:00行霧化吸入一次,排出少量粘痰,此記錄應(yīng)把痰量、色寫出來(lái),是否給予了拍背等輔助手段應(yīng)真實(shí)記錄。“血常

8、規(guī)未見(jiàn)明顯異常”、“給病人大量飲水”第十二張,PPT共十七頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理記錄注重專科疾病,忽視整體評(píng)估。如絕對(duì)臥床病人,護(hù)理記錄缺少對(duì)病人皮膚情況、預(yù)防壓瘡發(fā)生所采取的護(hù)理措施的描述。“病情變化隨時(shí)記錄”理解不夠。如;病人夜班發(fā)燒給予物理降溫等護(hù)理措施,護(hù)士對(duì)體溫的變化進(jìn)行了監(jiān)測(cè)但沒(méi)記錄。護(hù)理記錄內(nèi)容過(guò)于局限,護(hù)理工作中有許多不可預(yù)測(cè)的情況發(fā)生,如出現(xiàn)“病人在護(hù)士站無(wú)理謾罵”、“病人對(duì)輸液內(nèi)有異物的爭(zhēng)議”、“病人有自殺的想法”等現(xiàn)象,應(yīng)如實(shí)記錄在護(hù)理記錄單上,對(duì)可能發(fā)生爭(zhēng)議糾紛的,護(hù)士應(yīng)真實(shí)客觀地記錄,不要以主觀評(píng)價(jià)。第十三張,PPT共十七頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月入院評(píng)估不全面,

9、空項(xiàng),資料來(lái)源,自理能力填寫不正確。首次記錄簡(jiǎn)單,入院時(shí)間不清楚,護(hù)理查體少或無(wú),要根據(jù)專科特點(diǎn)重點(diǎn)交待護(hù)理查體。前后不符,(主訴與查體對(duì)不上號(hào))首次記錄順序:主訴(病人主訴勿寫醫(yī)療診斷)護(hù)理查體(看到的、客觀資料)做到的(遵醫(yī)囑給予治療、用氧方法流量、常規(guī)入院宣教、健康教育、臥位、飲食等)。第十四張,PPT共十七頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月來(lái)后未給予特殊處理手術(shù)的,可將首次記錄與術(shù)前小結(jié)合并在一起書(shū)寫,記錄時(shí)間不要與入院時(shí)間相重合,畢竟有處理病人的時(shí)間。術(shù)后小結(jié)不要與回病室時(shí)間相重,應(yīng)往后延。幾點(diǎn)去的手術(shù)室,給的什么麻醉、術(shù)式、術(shù)中情況、回病房的時(shí)間、生命體征、麻醉清醒時(shí)間、看到病人情況、神志、傷口敷料、引流、尿管、液體、皮膚等。處理:臥位、遵醫(yī)囑給予治療、用氧否、囑病人飲食、臥位、注意事項(xiàng)等特殊交待事宜。第十五張,PPT共十七頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理記錄作為客觀資料可隨時(shí)被病人要求復(fù)印,而病程記錄列在主觀資料內(nèi),是不允許復(fù)印的。因此,就要求我們必須實(shí)事求是,本著客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整的原則進(jìn)行書(shū)寫,寫你所作的、所交待的,未做,瞎編亂造是不行的,它做為法律依據(jù)將來(lái)是要有法律效應(yīng)的。護(hù)士做的事必須詳細(xì)記錄清楚,如:消化道出血的病人,醫(yī)囑禁食水,這就要求護(hù)士去執(zhí)行,通知病人寫在記錄上,而且記錄病人是

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