主動脈瓣二瓣化畸形

1、主動脈瓣二瓣化畸形2013-06-28 17:01發(fā)表者：董超 6232人已訪問國家心血管病中心阜外醫(yī)院董超主動脈瓣是心臟內(nèi)的四組瓣膜之一，它位于左心室流出道末端與主動脈 交界處，其作用恰如一個單向閥門，能夠讓血液在收縮期被從收縮狀態(tài)的左心 室順暢地排入壓力較低的主動脈，而在舒張期阻止已被排出的血液從壓力高的 主動脈倒流回已進(jìn)入舒張狀態(tài)的左心室，保證血液隨心臟的收縮逆壓力階梯流 動。主動脈瓣葉的總重量只有不到 1克，總瓣葉面積在1,000 mm數(shù)右，瓣葉 菲薄。瓣葉完全開放時瓣口面積一般在4 cm2在不同生理狀態(tài)下，每分鐘無阻力地通過5-10公升血液，而且要保證在舒張期 100-60 mm H

2、g的壓力下沒 有漏血，每分鐘開關(guān)60-100次，每天24小時，每年365天，從出生前開始直 至生命結(jié)束（總共大約在25億到30億次）。主動脈瓣能夠長久地正常工作，當(dāng) 然首先應(yīng)該質(zhì)量上沒有問題。有些結(jié)締組織疾?。ㄈ珩R凡氏綜合征）會導(dǎo)致主 動脈瓣葉的“質(zhì)地”不良，當(dāng)然也就不能長時間正常工作。其次，主動脈瓣的 工作環(huán)境要好，通過它的血流應(yīng)該非常平順，沒有湍流。當(dāng)主動脈瓣葉不是最 佳形態(tài)時，通過它的血液流場就會出現(xiàn)異常，而這些異常的血流會對瓣膜造成 持續(xù)的傷害。1 / 10下載文檔可編輯圖1正常的主動脈瓣和畸形的主動脈瓣正常的主動脈瓣是由三個等大小的瓣葉構(gòu)成，此形態(tài)被稱為三瓣化。就 主動脈瓣所處的環(huán)境

3、和其功能而言，這種等大小的三瓣化是最優(yōu)結(jié)構(gòu)。人的心 臟在胚胎發(fā)育過程中會出現(xiàn)少數(shù)主動脈瓣非三瓣化的異常情況，如單瓣化、二 瓣化或四瓣化（圖1,圖2）。主動脈瓣結(jié)構(gòu)的異常帶來的結(jié)果有兩個，一是主 動脈瓣功能的異常，或者不能在血液流出左心室時完全開放（即瓣口狹窄），或者不能在左心室舒張時完全關(guān)閉（即瓣膜關(guān)閉不全），或者將兼而有之（狹窄合 并關(guān)閉不全）；二是不良的血液流場。湍流和渦流使主動脈瓣受到損傷，過早出 現(xiàn)瓣葉脫垂、鈣化，或者發(fā)生感染。圖2正常主動脈瓣葉與二瓣化主動脈瓣葉的工作狀態(tài)先天性主動脈瓣畸形中，絕大多數(shù)是主動脈瓣二瓣化 （Bicuspid Aortic Valve,簡稱BAV。根據(jù)美國

4、2002年一項(xiàng)綜合了自1955年以后62篇有關(guān)先天 性心臟畸形發(fā)病率的統(tǒng)計文章，BAV在活產(chǎn)嬰兒的發(fā)生率為13.6 %。,遠(yuǎn)高于其 他需要治療的先天性心臟畸形的總和（6%。）。男性明顯多于女性（3-4:1 ）。其 他中等以上嚴(yán)重程度的先天性心臟畸形往往在嬰幼兒期或兒童期就需要治療。2 / 10下載文檔可編輯與此不同，多數(shù)BAV病人到了成人階段才需要治療。實(shí)際上，大多數(shù)BAV病人在生存期內(nèi)都需要接受某種形式的治療。尸檢結(jié)果顯示，到 70歲時，只有20% 的BAVt體其主動脈瓣功能仍維持正常。30%勺病人會發(fā)生嚴(yán)重合并癥。病人一 生中發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的比例是 30% Stanford A型主動脈

5、夾層的發(fā)生率是 正常人群的10倍。在發(fā)達(dá)國家，大約一半的成人和四分之三的兒童重度主動脈 瓣狹窄都源自BAV這一畸形在人群中造成的并發(fā)癥、死亡和醫(yī)療負(fù)擔(dān)超過了其 他先天性心臟畸形的總和。北美地區(qū)兩個大組病人的隨訪結(jié)果顯示，心血管事 件發(fā)生率：平均44歲的一組病人是25%平均52歲的是40%接受心臟外科手 術(shù)比例：隨訪9年的是22%隨訪20年的是27%如果有年齡大于30歲、中度 及以上的主動脈瓣狹窄、中度及以上的主動脈瓣關(guān)閉不全這三者中的任意兩項(xiàng)， 隨診10年時病人首次發(fā)生心臟事件的可能性在 65溢右。在95%勺二瓣化的主動脈瓣，其兩個瓣口f的大小是不對稱的，只有約 5% 的病人，其兩個瓣葉大小相

6、等，即所謂“真二瓣化”。在非對稱的二瓣化中， 80渤左冠瓣和右冠瓣融合，形成一個大瓣，其余病人是右冠瓣與無冠瓣融合， 左冠瓣與無冠瓣融合者很少。在非對稱的二瓣化中，75%勺病人大瓣內(nèi)有一個“脊”（圖3）。另外，BAV還可能合并其他心臟畸形，如主動脈縮窄、主動脈 弓中斷、室間 隔缺損和肺動脈瓣二瓣化。3 / 10下載文檔可編輯圖3二瓣化時瓣葉融合情況BAV的發(fā)病有家族傾向，有調(diào)查顯示，當(dāng)家族中患此疾病的人數(shù)大于1人時，此些家族的主動脈瓣疾病發(fā)生率為 24%臨床研究也表明，BAVW人的一 級親屬中，此病的發(fā)生率為 9%故美國心臟病協(xié)會關(guān)于成人先天性心臟病的指 南中建議對BAVW人的一級親屬進(jìn)行超聲

7、心動圖篩查。BAV的臨床表現(xiàn)變化較大，從出現(xiàn)心衰的患有重度主動脈瓣狹窄的新生 兒到無癥狀的被查出有嚴(yán)重瓣膜病或主動脈病變的老年人，癥狀差異很大。但 主動脈瓣疾病的基本癥狀應(yīng)該有三個。一是活動后心慌氣短，不能從事與自己 年齡相當(dāng)?shù)捏w力活動；二是心絞痛，即活動、飽食、情緒激動、寒冷等誘發(fā)的 前胸、后背、頸前部或左上肢的發(fā)作性悶痛，當(dāng)誘發(fā)因素消失時，癥狀隨即自 行緩解；三是發(fā)作性、短暫的意識喪失、昏厥、黑朦。如果病人有此三種癥狀 中的任意一種，且能夠除外其他原因，無論是主動脈瓣狹窄還是關(guān)閉不全，都4 / 10下載文檔可編輯 應(yīng)該盡早接受手術(shù)。現(xiàn)代的超聲診斷技術(shù)已經(jīng)能夠發(fā)現(xiàn) BAV導(dǎo)致的胎兒重度主動脈

8、瓣狹窄。 在胎兒期，由于其循環(huán)的特點(diǎn)，右心室可以承擔(dān)全身的循環(huán)負(fù)荷，但孩子出生 后左心負(fù)擔(dān)立即加重，心臟功能就可能受到損害。在兒童，由于植入的人工瓣 膜不能隨孩子體格發(fā)育而生長，且此時的主動脈瓣往往沒有鈣化，故多數(shù)醫(yī)生 認(rèn)為主動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)是首選治療措施。球囊擴(kuò)張術(shù)的手術(shù)指征有：1.出現(xiàn)癥狀；2.無癥狀，但跨主動脈瓣壓差大于 60 mm Hg; 3.無癥狀，壓差 大于50 mm Hg且有心電圖ST-T改變或經(jīng)常參加體育運(yùn)動。如果球囊擴(kuò)張后 出現(xiàn)嚴(yán)重的主動脈瓣關(guān)閉不全，則可能需要進(jìn)行換瓣手術(shù)。成年人BAV導(dǎo)致的主動脈瓣狹窄一般是由于瓣葉鈣化所致，這種病變的 起因是內(nèi)皮細(xì)胞受損、炎癥反應(yīng)、脂蛋白

9、沉積等。主動脈瓣硬化出現(xiàn)的年齡通 常在20歲左右，鈣化出現(xiàn)的年齡在 40歲左右。病變是進(jìn)行性的，跨瓣壓差大 約每十年增加20 mm Hg,明顯快于那些三瓣化的主動脈瓣狹窄。心臟其他部 位進(jìn)行手術(shù)時，對于合并的BAV如果有輕度狹窄，就應(yīng)該積極換瓣，因?yàn)檫@種 狹窄會在比預(yù)期更短的時間內(nèi)迅速加重。如果病人有吸煙、高血壓或高血脂， 跨瓣壓差增長會更加迅速。因此，應(yīng)該強(qiáng)烈建議那些BAV病人戒煙、控制血壓和血脂。年齡是主動脈瓣狹窄程度進(jìn)展的最重要的因素，即年齡越大，狹窄程 度越重。妊娠會加快BAVW人主動脈狹窄的發(fā)展進(jìn)程。成年BAV合并主動脈瓣狹窄的病人，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率 通常在10溢右，且

10、效果一般僅維持6-12個月，故這種病人不應(yīng)該接受這種治 療。重度主動脈瓣狹窄藥物治療的效果極為不好。美國的一組病人，重度主動 脈瓣狹窄，因各種原因未能手術(shù)，隨訪結(jié)果，2年的無心臟事件存活率只有36% 6年時為3%目前出現(xiàn)了一種新技術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管植入主動脈瓣。其療效優(yōu)于藥物5 / 10下載文檔可編輯 治療，但明顯劣于傳統(tǒng)的主動脈瓣替換，且費(fèi)用巨大（30萬至40萬元人民幣）， 僅僅適合那些身體情況極差、合并癥多、手術(shù)風(fēng)險太大的高齡病人。主動脈瓣關(guān)閉不全在BAV中的發(fā)生率不同研究的結(jié)果出入較大。一組外 科手術(shù)標(biāo)本中，純粹主動脈瓣關(guān)閉不全的比例為 13%北美的兩大組報道，一定 程度的主動脈瓣返流的發(fā)生率分

11、別為 47?？?21%最終需要手術(shù)干預(yù)的比例分別 為為3%F口 6%這些病人大多是青年男性（男女比例約 10:1 ）,瓣葉組織多，往 往合并瓣葉脫垂。主動脈瓣關(guān)閉不全的原因，有可能是瓣葉自身病變，也有可 能是主動脈根部擴(kuò)張、主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大所致。當(dāng)然，BAVt生感染性心內(nèi)膜炎，致病微生物和局部炎癥可以損壞主動脈瓣，導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全。成年BAVW人有大約一半合并主動月擴(kuò)張。主動脈病變是BAV勺一個重要部分，它包括主動脈擴(kuò)張、主動脈瘤和主動脈夾層。無論兒童還是成年病人， BAVW人的進(jìn)行性主動脈擴(kuò)張較三瓣化主動脈瓣病變的病人更常見。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，主動脈病變的原因與主動脈瓣上方的異常血流有關(guān)，包

12、括主動脈瓣關(guān)閉 不全時顯著增強(qiáng)的血流沖擊和主動脈瓣狹窄時的高速血流導(dǎo)致的狹窄后擴(kuò)張（圖4）。但現(xiàn)今的研究結(jié)果顯示，主動脈壁的組織結(jié)構(gòu)異常是這種病變的更主 要的原因，理由如下：1.瓣膜功能正常的BAV病人，其主動脈根部和升主動 脈的直徑大于瓣膜功能正常的主動脈瓣三瓣化的人；2.二瓣化病人的升主動脈壁組織可以見到比三瓣化更多的病變；3.二瓣化病人主動脈壁原纖蛋白數(shù)量減少，原先蛋白降解酶數(shù)量增多；4.二瓣化病人主動脈瓣替換后仍然能夠發(fā)生升主動脈擴(kuò)張，三瓣化的病人則不然；5.主動脈瓣與升主動脈在胚胎發(fā)育中均來自神經(jīng)崎的細(xì)胞，這些細(xì)胞的異常當(dāng)然有可能導(dǎo)致其分化出的器官都 存在異常。如果主動脈病變與 BA

13、V的關(guān)聯(lián)的確存在，外科治療就應(yīng)該反映出這 種關(guān)聯(lián)。6 / 10下載文檔可編輯BAV病人主動脈夾層的發(fā)生率大約 5%而Stanford A型夾層病人中BAV 的發(fā)生率是15% BAV病人出現(xiàn)夾層的平均年齡也比主動脈瓣三瓣化的病人早10年。另外，主動脈夾層常常發(fā)生于瓣膜功能正常的BAV病人，特別是當(dāng)這些病人同時合并有主動脈縮窄時。部分接受了主動脈瓣替換的病人也會在非前次手 術(shù)主動脈切口的部位發(fā)生主動脈夾層。圖4升主動脈瘤對BAVW人進(jìn)行主動脈瓣替換手術(shù)的指征與一般主動脈瓣病變相同但對于合并的主動脈擴(kuò)張，應(yīng)采取較為積極的處理。美國心臟協(xié)會現(xiàn)行的瓣膜病指南中建議，BAV病人如果主動脈根部或升主動脈的直

14、徑超過50 mm或者年增長速度大于等于 5 mm就應(yīng)該接受升主動脈或主動脈根部修復(fù)或替換手 術(shù)；如果病人因?yàn)橹鲃用}狹窄或關(guān)閉不全接受主動脈瓣替換手術(shù)，同期進(jìn)行升 主動脈或主動脈根部修復(fù)或替換手術(shù)的閾值是 45 mm加拿大的一組病人，如果首次主動脈瓣手術(shù)時升主動脈直徑正常，其 15年時主動脈瘤、主動脈夾層或猝死的免除率是86%如果主動脈直徑為40-44 mm免除率降為81% 45-49 mm 時僅為43%在替換主動脈瓣的同時替換主動脈，對任何一個心臟外科醫(yī)生來說，無論他的經(jīng)驗(yàn)多么豐富，技術(shù)多么精湛，都仍然會增加病人的手術(shù)風(fēng)險。當(dāng)然，7 / 10下載文檔可編輯對于有發(fā)生主動脈夾層危險的病人做擇期主

15、動脈手術(shù)，其收益是明顯的，免除 主動脈夾層這一嚴(yán)重疾?。ǚ鞘中g(shù)治療，發(fā)病2天時的死亡率接近50% 2周時為75%的代價是略高于常規(guī)手術(shù)的死亡率。另外，如果病人主動脈瓣替換手術(shù) 后發(fā)生主動脈瘤或夾層，再次手術(shù)替換主動脈根部和升主動脈的手術(shù)難度就要大很多，當(dāng)然手術(shù)風(fēng)險也相應(yīng)高很多，這在急診手術(shù)時尤為明顯。阜外醫(yī)院1996 年10月至2008年12月間為主動脈根部瘤、升主動脈瘤或/和升主動脈擴(kuò)張的 病人進(jìn)行的擇期主動脈根部或/和升主動脈替換706例，手術(shù)死亡10例（死亡 率1.4%）,同期因StanfordA型夾層進(jìn)行的急診主動脈根部或/和升主動脈替換246例，手術(shù)死亡18例（死亡率7.3%）。差異

16、是巨大的。對于BAVW人進(jìn)行主動脈瓣替換，絕大多數(shù)醫(yī)生采取的方法是植入機(jī)械 瓣或生物瓣（支架生物瓣或無支架生物瓣）。對于合并主動脈病變的病人，標(biāo)準(zhǔn) 的方法是主動脈根部替換（Bentall或Cabrol手術(shù)）或主動脈瓣替換加升主動 脈替換（Wheat手術(shù)）（圖5）。手術(shù)后長期的隨訪結(jié)果令人滿意。Wheat手術(shù)Bentall手術(shù)Ross手術(shù)圖5 不同手術(shù)示意圖8 / 10下載文檔可編輯這里特別要說的是同種自體肺動脈瓣移植術(shù)。這種手術(shù)是將自體的肺動 脈瓣及主肺動脈完整取下，移植到主動脈根部，用同種異體肺動脈替換自體肺 動脈的缺失，即所謂的Ross手術(shù)（圖5）。有關(guān)這個手術(shù)的爭論非常激烈，無論 是在醫(yī)

17、生還是在病人當(dāng)中。如果有興趣，你可以訪問一下美國心臟協(xié)會的Ross手術(shù)論壇。這種手術(shù)的優(yōu)勢在于主動脈瓣是活的自體組織，可以生長，抗感染 能力強(qiáng)，且不需要華法林抗凝。它的問題是部分病人手術(shù)后出現(xiàn)新主動脈根部 的進(jìn)行性擴(kuò)張。另外，異體肺動脈移植物不具活性，手術(shù)會出現(xiàn)異體肺動脈鈣 化，必須多次接受肺動脈瓣手術(shù)，將一個瓣膜（主動脈瓣）的問題變成了兩個 瓣膜（主動脈瓣加肺動脈瓣）的問題。另外，這個手術(shù)非常復(fù)雜，僅有少數(shù)醫(yī) 生能夠熟練掌握。目前大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，Ross手術(shù)適用于小兒和嚴(yán)重感染的病人。由于主動脈與肺動脈的胚胎來源相同，在 BAV的病人肺動脈瓣二瓣化的發(fā) 生率也比較高，同時肺動脈壁有類似主動脈壁的病變。BAV病人冠狀動脈變異（右 冠狀動脈開口位置變異、左主干短小、右冠狀動脈細(xì)?。┒喟l(fā)。上述兩個因素 對Ross手術(shù)極為不利。主動脈瓣二瓣化畸形對心臟功能損害大，可以導(dǎo)致心臟功能損害、猝死、 主動脈瘤和主動脈夾層。超聲心動圖檢查對這種疾病診斷的敏感性和準(zhǔn)確性都 很高，且這項(xiàng)檢查對人體沒有創(chuàng)傷，可以反復(fù)進(jìn)行，