醫(yī)院支氣管鏡檢查及治療知情同意書

1、四川大學(xué)華西醫(yī)院支氣管鏡檢查及治療知情同意書患者姓名性別 年齡科室 床號登記號支氣管鏡檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)生告知我如下支氣管鏡檢查可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同。1我理解該項(xiàng)操作技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，在實(shí)施過程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不僅限于：（1）氣胸。（2）大出血、窒息死亡、尤其是經(jīng)支氣管肺活檢時(shí)。（3）心臟驟停。（4）喉頭水腫（5）哮喘、窒息。（6）各種嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、心衰、呼吸心跳驟停等心腦血管意外及并發(fā)癥。（7）誘發(fā)原有疾病加重或惡化。（8）麻醉藥物過敏，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。（9）其他不可預(yù)見的不良后

2、果。（10）除上述情況外，該醫(yī)療措施在實(shí)施過程中/后可能發(fā)生其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：1）因病灶或患者健康原因，終止檢查。2）檢查后仍有可能不能明確診斷，需再次檢查或結(jié)合其他檢查。3）檢查仍有漏診可能。4）我理解檢查時(shí)醫(yī)生將根據(jù)病情、檢查結(jié)果進(jìn)行活檢、治療等。我理解活檢和一次性活檢鉗、一次性毛刷、治療將另行收費(fèi)。2我理解如果我患有高血壓病、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史、高齡患者，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊治療的風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括上述

3、所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇 醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查方式、該檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于該檢查的相關(guān)問題。 我同意在檢查中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的檢查方式做出調(diào)整。 我理解我的檢查需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到檢查百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理，以及用于教學(xué)、科學(xué)研究等。 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)，我授權(quán)醫(yī)生根據(jù)情況決定搶救診療方案，并同意支付所發(fā)生的診療搶救費(fèi)用。 我已認(rèn)真閱讀四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)鏡中心支氣管鏡檢查須知暨通知單，并在理解四川大學(xué)華西醫(yī)院支氣管鏡檢查及治療知情同意書相關(guān)內(nèi)容的情況下做出進(jìn)行檢查的決定?；颊吆灻?電話號碼 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 電話號碼 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)務(wù)人員陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的檢查方式、該檢查及檢查后可能