東莞市零售藥店醫(yī)保信息化自評(píng)及承諾表

1、材料06零售藥店醫(yī)保信息化自評(píng)及承諾表機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址組織編號(hào)機(jī)構(gòu)類別 個(gè)體藥店 連鎖藥店 網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商 電信 移動(dòng) 聯(lián)通 廣電 其他： 1.通讀并清楚了解東莞市醫(yī)療保障兩定機(jī)構(gòu)信息化事項(xiàng)要求已通讀并清楚了解 已讀但不清楚 未讀2.申請(qǐng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需向運(yùn)營(yíng)商申請(qǐng)獨(dú)立專線（不共享），或簽訂專線合同、專線意向書(shū)，具有明確的條款保證，并承諾在簽訂定點(diǎn)協(xié)議后15個(gè)工作日內(nèi)開(kāi)通點(diǎn)對(duì)點(diǎn)專線已有點(diǎn)對(duì)點(diǎn)獨(dú)立專線 未拉專線但已簽訂合同或意向書(shū)，具有明確的條款保證，并承諾在簽訂定點(diǎn)協(xié)議后15個(gè)工作日內(nèi)開(kāi)通點(diǎn)對(duì)點(diǎn)獨(dú)立專線 無(wú)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)獨(dú)立專線3.按信息化事項(xiàng)要求配備相應(yīng)的硬件設(shè)備和系統(tǒng)已配備相應(yīng)的硬件設(shè)備和系統(tǒng) 未配備相應(yīng)的

2、硬件設(shè)備和系統(tǒng)但已簽訂合同或意向書(shū)，具有明確的條款保證，并承諾在簽訂定點(diǎn)協(xié)議后15個(gè)工作日內(nèi)配備好相應(yīng)的硬件設(shè)備和系統(tǒng) 無(wú)配備相應(yīng)的硬件設(shè)備和系統(tǒng)4.配備讀卡設(shè)備，能讀取身份證、醫(yī)保電子憑證二維碼、二代、三代社保卡等已配備 未配備但承諾在簽訂定點(diǎn)協(xié)議后15個(gè)工作日內(nèi)配備 無(wú)5.配置專人負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息及醫(yī)?；A(chǔ)信息、醫(yī)保藥師等相關(guān)人員信息的登記、變更管理和維護(hù)有專人負(fù)責(zé) 暫無(wú)專人負(fù)責(zé)，但承諾在簽訂定點(diǎn)協(xié)議后15個(gè)工作日內(nèi)配備專人 無(wú)法配備專人6.配置專人負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目與三大目錄的日常調(diào)整、變更管理及維護(hù)有專人負(fù)責(zé) 暫無(wú)專人負(fù)責(zé)，但承諾在簽訂定點(diǎn)協(xié)議后15個(gè)工作日內(nèi)配備專人 無(wú)法配備專人7

3、.能按照醫(yī)保信息部門(mén)有關(guān)要求，積極配合做好醫(yī)保信息化系統(tǒng)對(duì)接聯(lián)調(diào)工作承諾做到 否8.已充分評(píng)估本機(jī)構(gòu)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的零售藥店信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，能夠在定點(diǎn)醫(yī)保業(yè)務(wù)啟動(dòng)前實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接承諾做到 否承諾人（法定代表人）： 聯(lián)系手機(jī)： 填報(bào)日期：備注：1.本表格請(qǐng)使用電腦填寫(xiě)，填寫(xiě)后請(qǐng)勿涂改；2.請(qǐng)各申請(qǐng)機(jī)構(gòu)按照實(shí)際情況填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，并在相應(yīng)的選項(xiàng)進(jìn)行勾選；3.本表打印后請(qǐng)?jiān)凇俺兄Z人（法定代表人）”處手寫(xiě)簽名并每頁(yè)加蓋申請(qǐng)機(jī)構(gòu)藥品經(jīng)營(yíng)許可證的單位公章；4.“2.申請(qǐng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需向運(yùn)營(yíng)商申請(qǐng)獨(dú)立專線（不共享），或簽訂專線合同、專線意向書(shū)，具有明確的條款保證，并承諾在簽訂定點(diǎn)協(xié)議后15個(gè)工作日內(nèi)開(kāi)通點(diǎn)對(duì)點(diǎn)專線”以及“3.按信息化事項(xiàng)要求