東莞市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表

1、提交材料01,東莞市醫(yī)療保障,定點零售藥店申請表,(2021年版）,申請單位：,申請時間：,東莞市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心,填 報 須 知, 1.請申請單位如實填報并保證申請材料的真實性及完整性。申請材料一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與事實不符或存在弄虛作假，申請無效且在三年內(nèi)不再受理其申請。 2.符合東莞市零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法條件和要求的申請單位， 登錄“廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”（/html/portal/apply/selfExamine.html?itemCode=11441900MB2C90186Q3442189215002），通過“法人登錄”的方式辦理事項。 3.各申請單位按規(guī)定完整填報相關(guān)表格并按要求提

2、供相應材料，每個申請單位須獨立提交一套完整的申請材料。 4.材料提交類型及要求： （1）紙質(zhì)原件：電腦填寫（除簽名處）完畢后用A4紙雙面打印，并每面加蓋申請單位公章，公章名稱須與藥品經(jīng)營許可證的“企業(yè)名稱”一致（下同）。 （2）紙質(zhì)復印件：使用A4紙雙面復印，并每面加蓋申請單位公章。 （3）電子版：電子版材料須以“材料編號+材料名稱”為文件名命名（例如“01-東莞市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表”）。 （4）掃描件：紙質(zhì)原件以及紙質(zhì)復印件材料掃描成PDF文檔。,東莞市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表,機構(gòu)名稱（蓋章）：,填報人： 填報日期：,填寫項目,填寫內(nèi)容,內(nèi)容要求藥品經(jīng)營許可證信息,企業(yè)名稱,按照

3、本藥店藥品經(jīng)營許可證的“企業(yè)名稱”如實填寫，同時提交藥品經(jīng)營許可證副本所有頁復印件，并附在本表后,證號,按照本藥店藥品經(jīng)營許可證的 “證號”如實填寫,發(fā)證機關(guān),按照本藥店藥品經(jīng)營許可證的 “發(fā)證機關(guān)”如實填寫,注冊地址,按照本藥店藥品經(jīng)營許可證的 “注冊地址”如實填寫,法定代表人,姓名,按照本藥店藥品經(jīng)營許可證的“法定代表人”如實填寫，并填寫手機號碼。如藥品經(jīng)營許可證的“法定代表人”為*的，填寫“*”；如申請藥店為連鎖藥店的，法定代表人為“*”時，提交總部法定代表人身份證復印件，并附在本表后,身份證號,聯(lián)系手機,企業(yè)負責人,姓名,按照本藥店藥品經(jīng)營許可證的“企業(yè)負責人”如實填寫，同時提交企業(yè)負

4、責人的身份證復印件，并附在本表后,身份證號,聯(lián)系手機,質(zhì)量負責人,姓名,按照本藥店藥品經(jīng)營許可證的“質(zhì)量負責人”如實填寫,身份證號,聯(lián)系手機,經(jīng)營方式,按照本藥店藥品經(jīng)營許可證的“經(jīng)營方式”如實填寫,經(jīng)營范圍,按照本藥店藥品經(jīng)營許可證的“經(jīng)營范圍”如實填寫,倉庫地址,按照本藥店藥品經(jīng)營許可證的“倉庫地址”如實填寫,有效期開始日期,按照本藥店領(lǐng)取藥品經(jīng)營許可證的“發(fā)證日期”如實填寫，格式為yyyy-mm-dd，如2014-10-01,有效期終止日期,按照本藥店藥品經(jīng)營許可證的“有效期至”如實填寫，格式為yyyy-mm-dd，如2014-10-01營業(yè)執(zhí)照信息,統(tǒng)一社會信用代碼,按照本藥店營業(yè)執(zhí)照

5、的“統(tǒng)一社會信用代碼”如實填寫，如“91441900123456789G”，同時提交營業(yè)執(zhí)照復印件，并附在本表后,名稱,按照本藥店營業(yè)執(zhí)照的“名稱”如實填寫,類型,按照本藥店營業(yè)執(zhí)照的“類型”如實填寫（無“類型”的，填寫“組成形式”）,法定代表人/負責人/經(jīng)營者/投資人,按照本藥店營業(yè)執(zhí)照的“法定代表人”、“負責人”、“經(jīng)營者”或者“投資人”如實填寫,注冊資本,按照本藥店營業(yè)執(zhí)照的“注冊資本”如實填寫，如無填“無”,成立日期/注冊日期,按照本藥店領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照的“成立日期”或“注冊日期”如實填寫，格式為yyyy-mm-dd，如2014-10-01,營業(yè)期限,按照本藥店營業(yè)執(zhí)照的“營業(yè)期限”如實填

6、寫，如無可填“無”,住所/經(jīng)營場所,按照本藥店營業(yè)執(zhí)照的“住所”或“經(jīng)營場所”如實填寫,經(jīng)營范圍,按照本藥店營業(yè)執(zhí)照的“經(jīng)營范圍”如實填寫,登記機關(guān),按照本藥店營業(yè)執(zhí)照的“登記機關(guān)”如實填寫,發(fā)證日期,按照本藥店營業(yè)執(zhí)照的“發(fā)證日期”如實填寫，如無可填“無”組織編號,填寫本藥店在我市社保部門辦理單位參保的組織編號開業(yè)時間,填寫本零售藥店實際開業(yè)年月日，格式為yyyy-mm-dd，如2014-10-01郵政編碼,按照地址所在區(qū)域完整填寫“郵政編碼”申請藥店或上級公司網(wǎng)址,如本零售藥店有公共網(wǎng)站的，則填寫本零售藥店網(wǎng)頁地址；如本零售藥店無公共網(wǎng)站，而上級公司有的，則填寫上級公司的網(wǎng)頁地址；如本零售

7、藥店及上級公司均無的，則填“無”地理位置坐標（經(jīng)緯度）,在坐標地圖（百度地圖拾取坐標系統(tǒng)、高德地圖拾取坐標系統(tǒng)等官方地圖均可）找出本單位地點后，將本單位坐標信息復制粘貼至此處藥店固定電話號碼,填寫本零售藥店常用的固定電話號碼藥學技術(shù)人員配置數(shù)量（人）,執(zhí)業(yè)（中）藥師,分別填寫本零售藥店藥學技術(shù)人員的數(shù)量，如無填“0”,初級藥師,中級藥師,高級藥師,營業(yè)人員數(shù),按照實際情況填寫營業(yè)人員數(shù)，不包含藥學技術(shù)人員數(shù)量實際控制人,姓名,填寫申請單位實際控制人的姓名、身份證號及手機號碼，并提交實際控制人身份證正反面復印件，復印件附在本表后,身份證號,聯(lián)系手機,醫(yī)保聯(lián)絡(luò)人,姓名,填寫申請單位負責醫(yī)保工作的聯(lián)

8、系人姓名、身份證號及手機號碼、電子郵箱,身份證號,聯(lián)系手機,辦公固定電話,電子郵箱,任職情況,法定代表人,法定代表人、企業(yè)負責人以及實際控制人在我市其他定點機構(gòu)的任職情況，如未在我市其他定點機構(gòu)任職的，填“無”，如有，填任職機構(gòu)名稱及職務(wù)，如在多個連鎖藥店任職的，請?zhí)顚戇B鎖藥店總部醫(yī)藥公司名稱及職務(wù),企業(yè)負責人,實際控制人,信息系統(tǒng)開發(fā)商,公司名稱,填寫申請單位的信息系統(tǒng)開發(fā)商的名稱（如*電子科技有限公司）、聯(lián)系人、手機號碼等相關(guān)信息,聯(lián)系人,聯(lián)系手機,藥店類型,根據(jù)實際情況選擇。申請單位為藥品零售連鎖企業(yè)的，須填寫申請單位在東莞行政區(qū)域內(nèi)的藥品零售連鎖經(jīng)營企業(yè)總部醫(yī)藥公司信息；申請單位為個體

9、的，藥店總部醫(yī)藥公司信息欄全部信息填“無”藥店總部醫(yī)藥公司信息（限藥品零售連鎖經(jīng)營企業(yè)填寫）,藥品經(jīng)營許可證信息,證號,按照本藥店總部醫(yī)藥公司藥品經(jīng)營許可證的“證號”如實填寫，如申請機構(gòu)為連鎖藥店，同時提供總部藥品經(jīng)營許可證副本所有頁復印件，并附在本表后,發(fā)證機關(guān),按照本藥店總部醫(yī)藥公司藥品經(jīng)營許可證的“發(fā)證機關(guān)”如實填寫,企業(yè)名稱,按照本藥店總部醫(yī)藥公司藥品經(jīng)營許可證的“企業(yè)名稱”如實填寫,注冊地址,按照本藥店總部醫(yī)藥公司藥品經(jīng)營許可證的“注冊地址”如實填寫,法定代表人,按照本藥店總部醫(yī)藥公司藥品經(jīng)營許可證的“法定代表人”如實填寫，并提交總部法定代表人身份證復印件，并附在本表后,企業(yè)負責人,

10、按照本藥店總部醫(yī)藥公司藥品經(jīng)營許可證的“企業(yè)負責人”如實填寫,質(zhì)量負責人,按照本藥店總部醫(yī)藥公司藥品經(jīng)營許可證的“質(zhì)量負責人”如實填寫,經(jīng)營方式,按照本藥店總部醫(yī)藥公司藥品經(jīng)營許可證的“經(jīng)營方式”如實填寫,經(jīng)營范圍,按照本藥店總部醫(yī)藥公司藥品經(jīng)營許可證的“經(jīng)營范圍”如實填寫,有效期開始日期,按照本藥店總部醫(yī)藥公司藥品經(jīng)營許可證的“發(fā)證日期”如實填寫,有效期終止日期,按照本藥店總部醫(yī)藥公司藥品經(jīng)營許可證的“有效期至”如實填寫,其它信息,統(tǒng)一社會信用代碼,分別如實填寫申請單位總部醫(yī)藥公司的“統(tǒng)一社會信用代碼”（如無則填寫“營業(yè)執(zhí)照注冊號”）、“法定代表人手機號碼”、“醫(yī)保聯(lián)絡(luò)人姓名”“醫(yī)保聯(lián)絡(luò)人手

11、機號碼”、“我市連鎖藥店數(shù)量”“已定點藥店數(shù)”等相關(guān)信息,法定代表人手機號碼,藥店總部醫(yī)藥公司信息（限藥品零售連鎖經(jīng)營企業(yè)填寫）,其它信息,醫(yī)保聯(lián)絡(luò)人姓名,醫(yī)保聯(lián)絡(luò)人手機號碼,我市連鎖藥店數(shù)量（家）,已定點藥店數(shù)（家）,1.是否在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月,營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證及開業(yè)時間均滿3個月2.是否至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi),根據(jù)實際情況選擇3.是否至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同

12、期內(nèi),根據(jù)實際情況選擇4.是否按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標識,根據(jù)實際情況選擇5.是否具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度,根據(jù)實際情況選擇6.是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,根據(jù)實際情況選擇7.信息系統(tǒng)是否具備經(jīng)營品種管理功能并能真實記錄“進、銷、存”等情況,根據(jù)實際情況選擇8.是否存在以下情形：未依法履行行政處罰責任的；以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3

13、年但未完全履行行政處罰法律責任的；因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的,根據(jù)實際情況選擇9.法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人是否曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的,根據(jù)實際情況選擇10.是否被相關(guān)部門列入經(jīng)營異常、嚴重違法失信等失信名單，或法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單,根據(jù)實際情況選擇11.是否存在因定點零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的情況,根據(jù)實際情況選擇12.是否符合零售藥店行業(yè)相關(guān)法律、法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，嚴格規(guī)范藥品進貨渠道,根據(jù)實際情況選擇13.是否曾經(jīng)申請過醫(yī)保定點零售藥店,若曾經(jīng)申請過，請?zhí)顚懮暾埲掌?，格式為yyyy-mm-dd，如2014-10-01，如無，填“無”申請內(nèi)容及承諾, 本單位承諾已知曉東莞市醫(yī)療保障政策文件規(guī)定，具備良好的商業(yè)道德，不存在法律、法規(guī)等規(guī)定的各種不予受理情形，具備為參保人提供藥品零售服務(wù)和相關(guān)管理的條件，自愿申請成為東莞市醫(yī)療保障定點零售藥店，并承諾所提交的資料真實完整、合法、有效，在簽訂協(xié)議前如有主要事項發(fā)生變更的（以上“”號的項目）