胃腸道腫瘤合并肝硬化門靜脈高壓癥的外科處理

1、胃腸道腫瘤合并肝硬化門靜脈高壓癥的外科處理【關(guān)鍵詞】胃腸道腫瘤肝硬化高血壓門靜脈肝硬化門靜脈高壓癥(portalhypertention,PHT)患者均存在不同程度的肝功能損害并有不同程度的低蛋白血癥和凝血機(jī)制障礙，此類患者如接受腹部手術(shù)、麻醉等刺激，將進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)，而最終導(dǎo)致其病死率顯著升高。肝硬化患者行腹部擇期或急診手術(shù)可使腹部疾病本身和肝硬化PHT的危險因素相疊加，術(shù)后可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)面出血和術(shù)后胃腸道靜脈曲張大量出血的風(fēng)險增加，其本身可引起死亡，并可導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)肝功能衰竭。腹部手術(shù)也可使先前存在的腹水征進(jìn)一步加重，從而發(fā)生術(shù)后急性難治性腹水，使患者的治療更

2、復(fù)雜。目前臨床醫(yī)師已普遍認(rèn)識到當(dāng)腹部外科疾病需手術(shù)而又同時合并肝硬化PHT時的治療十分棘手，是當(dāng)今的醫(yī)學(xué)難題之一1-3。為了減少胃腸道腫瘤合并肝硬化PHT的病死率和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，除對腫瘤本身選擇最合理的手術(shù)外，有時還必須對PHT進(jìn)行合理的處理。因此，必須對腹部疾病以及肝功能狀況和PHT程度作出準(zhǔn)確的術(shù)前評估。1胃腸道腫瘤和肝硬化PHT的術(shù)前評估1.1胃腸道腫瘤主要是明確腫瘤部位和病期。胃腫瘤需明確是位于賁門、胃體或胃竇部以及進(jìn)行術(shù)前分期。結(jié)直腸腫瘤需明確腫瘤位于右半、左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸。對胃腸道腫瘤的確診依賴于胃鏡和腸鏡，病期可行B超、螺旋CTMRI以及內(nèi)鏡超聲等檢查，評估腫瘤在胃

3、腸壁的浸潤深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移以及腹膜轉(zhuǎn)移等。明確腫瘤部位和病期對合理選擇手術(shù)方式包括是否需同時處理PHT及其術(shù)式等均有重要意義。1.2肝功能狀況及門靜脈高壓癥程度腹部外科疾病手術(shù)前評估肝儲備功能及PHT程度，估計患者對腹部手術(shù)的耐受性以及是否需同時行PHT手術(shù)極為重要。肝臟儲備功能狀況評估目前常用Child?鄄Pugh分級。此外，利用螺旋CT測定肝臟體積以及單光子發(fā)射計算機(jī)斷層攝影（SCPECT進(jìn)行肝臟的功能體積測定評估肝臟儲備功能很有意義。肝功能A級、肝臟體積縮小不明顯者，對手術(shù)的耐受性好，對腹部手術(shù)及PHT手術(shù)選擇的自由度較大。肝功能B級，肝體積中等度縮小者，手術(shù)的風(fēng)險較大，有可

4、能術(shù)后發(fā)生肝功能惡化，選擇手術(shù)方式時必須十分謹(jǐn)慎。即使肝功能B級，但肝臟體積顯著縮小者，手術(shù)風(fēng)險極大，很有可能術(shù)后（即使行較小的手術(shù)）發(fā)生肝功能衰竭，原則上不宜行手術(shù)治療，肝功能C級，除非肝臟體積縮小不顯著，又需行急診手術(shù)者，否則是手術(shù)的禁忌證。122PHT程度評估PHT程度評估依據(jù)食管胃底靜脈曲張的大小、范圍以及血流動力學(xué)狀況，需行內(nèi)鏡檢查、磁共振門脈成像（MRPVGG以及多普勒超聲（DUS檢查等。內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張的大小、多少和范圍，MRPV（可顯示門靜脈系統(tǒng)解剖，包括側(cè)支血管的大小、多少和部位等。DUS可顯示向肝血流或離肝血流，有經(jīng)驗的DUS僉查者可較準(zhǔn)確檢測門靜脈和（或）肝動脈

5、的肝血流量。以上肝臟和門靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)和血流動力學(xué)研究對在行腹部手術(shù)時是否需同時行PHT手術(shù)以及行何種PHT手術(shù)提供極有價值的信息4。脾亢程度評估迄今脾亢程度分級尚無明確的定量指標(biāo)。我們在治療PHT患者中，將脾亢程度作如下定義：輕度脾亢：血WBC3.2X109/L70X109/L100X109/L。中度脾亢：血WBO2.5X109/L50X109/L70X109/L。重度脾亢：血WBC2.5X109/L，PLT50X109/L。但需行多次測定，結(jié)果一致才作定論。在肝硬化患者只有重度脾亢時才行脾切除加預(yù)防性斷流術(shù)，如果對胃腸道腫瘤患者考慮術(shù)后行化療，在中度脾亢時就需行脾切除術(shù)或脾動脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)式

6、選擇對胃腸道腫瘤進(jìn)行治療時需考慮：腫瘤部位。腫瘤TNM分期。肝臟儲備功能。門靜脈高壓癥的程度，包括有無食管胃底靜脈曲張出血史、靜脈曲張的大小和范圍以及脾亢程度。對手術(shù)耐受性評估主要依據(jù)肝臟儲備功能（Child?鄄Pugh分級、肝體積大?。?。肝功能A級、肝體積縮小不明顯者，手術(shù)原則按腫瘤分期。肝功能B級、肝體積中等度縮小者，宜縮小胃腸道腫瘤的手術(shù)范圍，行病灶切除和可見淋巴結(jié)切除，肉眼無明確腫瘤殘留即可，而不宜行標(biāo)準(zhǔn)的根治術(shù)，因為手術(shù)和麻醉時間過長，可能使處于臨界狀態(tài)的肝儲備功能發(fā)生不可逆的惡化，最終導(dǎo)致患者死于肝功能衰竭。這里特別強(qiáng)調(diào)的是，即使肝功能A級，但肝體積明顯縮小者，手術(shù)也必須十分慎重。

7、此外，肝功能B級，有中等量腹水者手術(shù)的耐受性差，胃腸道手術(shù)后的并發(fā)癥多（包括吻合口漏和腹水感染等），必須十分慎重。肝功能C級者原則上不行手術(shù)治療。在行胃腸道腫瘤手術(shù)時，是否需同時施行針對門靜脈高壓癥的手術(shù)，主要取決于患者有無食管胃底靜脈曲張出血史、靜脈曲張的大小、部位和范圍以及脾亢程度，兩種手術(shù)同時施行時更應(yīng)注意評估患者對手術(shù)的耐受性5。為患者腹部外科疾病施行手術(shù)時，只要患者存在向肝性門靜脈血流原則上不行分流性手術(shù)，而行各種斷流術(shù)。根據(jù)肝臟儲備功能可行脾動脈結(jié)扎，脾動脈結(jié)扎加胃左動脈、冠狀靜脈結(jié)扎，脾動脈結(jié)扎加胃小彎側(cè)斷流，脾切除或脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)（除行胃近端手術(shù)外，原則上不行規(guī)范的

8、斷流術(shù)）。針對脾亢，如肝功能尚好者可行脾切除術(shù)，否則可行脾動脈結(jié)扎術(shù)。對胃腸道腫瘤手術(shù)我們常規(guī)選用正中切口，為了避免經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移和增加暴露，我們常規(guī)切除肝圓韌帶。但是，當(dāng)胃腸道腫瘤合并肝硬化PHT時，我們保護(hù)肝圓韌帶免受損傷，維護(hù)自發(fā)性的門體靜脈側(cè)支通路6。在手術(shù)順序上，為減少術(shù)中出血，可先行脾動脈結(jié)扎，然后施行胃腸道腫瘤的手術(shù)，最后再行各種斷流術(shù)。但是，在手術(shù)中必須十分注意無瘤和無菌原則。肝硬化PHT時，術(shù)后極易引起腹水，又因淋巴清掃等引起淋巴液滲出或漏，使腹水更為嚴(yán)重，治療更困難。因此，手術(shù)中需結(jié)扎或縫扎可疑的淋巴管等，并盡可能行后腹膜縫合，以減少淋巴漏。由于肝硬化時，因門靜脈壓力升高靜

9、脈回流障礙和低蛋白血癥，胃腸壁水腫及術(shù)后腹水或腹水感染使吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險大大增加，因此，我們常規(guī)用吻合器切斷和吻合，同時用可吸收縫線加固縫合，以防斷端和吻合口裂開、出血。在估計短時間內(nèi)不能進(jìn)食者，為改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，需行經(jīng)胃（結(jié)直腸手術(shù)）或空腸（胃手術(shù)）營養(yǎng)性造瘺，造瘺口周圍的胃腸壁需妥善固定，以防術(shù)后腹水漏出或造瘺口縮回腹腔以致不能用腸內(nèi)營養(yǎng)，少數(shù)可能使腸內(nèi)容沿造瘺管溢入腹腔。下面分述不同部位的胃腸道腫瘤的術(shù)式選擇。對PHT處理的主要目的是預(yù)防術(shù)后近期的消化道出血及有利于化療。?譹?訛胃癌：胃賁門和胃體癌：手術(shù)選擇較易，有靜脈曲張出血史或中重度以上靜脈曲張和脾亢者，在行根治性上半胃或

10、全胃切除時，同時切除脾臟。胃體下部和胃竇癌：手術(shù)選擇有時較為困難。我們的經(jīng)驗是對有靜脈曲張出血史或有重度靜脈曲張者，在行胃遠(yuǎn)端切除時小彎側(cè)除清除第1，3組淋巴脂肪組織外，將食管下段側(cè)支離斷至食管膈肌裂孔處，僅保留最上1支胃短動靜脈。如靜脈曲張不明顯，而脾亢中度以上者，可行脾切除，但保留胃左動脈的食管支，在有向肝性門靜脈血流時，脾切除可有降壓作用。?譺?訛結(jié)腸脾曲癌：對靜脈曲張較重以及中度脾亢者，在行左半結(jié)腸切除前先行脾切除加胃冠狀動靜脈結(jié)扎、小彎側(cè)斷流術(shù)。?譻?訛右半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸癌：在行根治術(shù)前可先將脾動脈主干、胃冠狀動靜脈結(jié)扎，因切口暴露問題，不強(qiáng)求行小彎側(cè)斷流，除非估計術(shù)后靜脈曲張

11、出血風(fēng)險較大者7。減少術(shù)中出血的方法即使對最有經(jīng)驗的外科醫(yī)師，肝硬化門靜脈高壓癥患者的腹部手術(shù)也極易出血，術(shù)中應(yīng)采取一切可減少出血的措施。手術(shù)中細(xì)心使用鈍性分離，審慎使用電刀仔細(xì)解剖，遇較大面積的創(chuàng)面滲血時氬氣刀的應(yīng)用可能會取得較好的效果。牢固結(jié)扎所有的血管叢和可疑的血管粘連。遇大出血時，不應(yīng)在血泊中盲目鉗夾，應(yīng)吸凈手術(shù)野出血，在直視下止血較為安全確切，同時輸新鮮血漿以補(bǔ)充凝血因子和維持循環(huán)穩(wěn)定?？梢詰?yīng)用直接降低門靜脈壓力的技術(shù)，包括請麻醉師協(xié)助將中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP維持在較低水平（30g/L?？诜S生素BC族，同時糾正患者術(shù)前存在的水、電解質(zhì)和酸堿平

12、衡失調(diào)，積極護(hù)肝和糾正凝血功能障礙。急性肝炎患者在行大手術(shù)時更易引起肝功能進(jìn)行性衰竭。有學(xué)者報道42例急性肝炎患者經(jīng)剖腹手術(shù)后病死率為10%。因此，術(shù)前應(yīng)測定天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶，如這些指標(biāo)明顯升高則須延期手術(shù)，并減少全麻劑量。防治術(shù)后出血、腹水和感染術(shù)后出血主要為腹腔內(nèi)出血及胃底食管曲張靜脈破裂出血。腹腔內(nèi)出血多因術(shù)中結(jié)扎不牢、凝血障礙等致創(chuàng)面廣泛滲血。故術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征、引流液量及其顏色。應(yīng)用新鮮冷凍血漿、血小板和冷沉淀物糾正任何潛在的凝血障礙，如應(yīng)用藥物及輸注血制品治療無效時，則應(yīng)果斷采取剖腹手術(shù)止血。腹部手術(shù)后胃食管靜脈曲張破裂出血的危險性也增加，其原因

13、尚不明了，可能與手術(shù)應(yīng)激和麻醉過程中顯著擴(kuò)容引起急性肝腫脹有關(guān)。術(shù)前應(yīng)用肝楔壓測定、內(nèi)鏡和腹部CT掃描可預(yù)測術(shù)后靜脈曲張出血的危險度。如診斷為食管靜脈曲張破裂出血，應(yīng)盡可能采用非手術(shù)治療，包括藥物（奧曲肽或血管加壓素）、三腔氣囊管、內(nèi)鏡及介入等治療，必要時可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）治療。應(yīng)高度重視患者的術(shù)后腹水情況。腹水能引起患者術(shù)后明顯腹脹，導(dǎo)致腹腔室間隔綜合征，引起呼吸窘迫和腎功能障礙，同時也影響患者的進(jìn)食與切口愈合。因此，術(shù)前控制腹水對患者轉(zhuǎn)歸極其重要。加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后內(nèi)科治療，包括補(bǔ)充白蛋白、限制水鈉和利尿能預(yù)防此并發(fā)癥。如患者術(shù)前有頑固性腹水而肝儲備功能尚可時，術(shù)前TIPS

14、對減少術(shù)中出血和治療手術(shù)前、后腹水很有價值。術(shù)中仔細(xì)結(jié)扎所有腹膜后淋巴管能控制門靜脈高壓性腹水和乳糜性腹水。圍手術(shù)期應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目股匾灶A(yù)防膿毒血癥，盡量選用對肝、腎毒性小的抗生素，審慎使用第三或第四代頭孢菌素。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，妥善處理引流管，盡可能控制出血和減少腹水以降低膿毒血癥的發(fā)生率。在我們廣大外科醫(yī)生的臨床實踐中，對于胃腸道腫瘤通常能夠作出合理的判斷并制定恰當(dāng)?shù)脑\治計劃，但往往忽視了對于合并疾病的思考。合并肝硬化門靜脈高壓癥患者的胃腸道腫瘤手術(shù)是極其危險的，需要我們臨床醫(yī)生給予充分的重視，做好術(shù)前的肝功能、門靜脈高壓程度及脾亢程度的評估，采取合適的手術(shù)方式及手術(shù)技巧，加之恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期

15、處理可以減少病死率及各種并發(fā)癥的發(fā)生率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】ZulloA，RomitiA，TomaoS，etal.GastriccancerprevalenceinpatientswithlivercirrhosisJ.EurJCancerPrev，2003，12(3)：179-182.SchwartzSI.Biliarytractsurgeryandcirrhosis：acriticalcombinationJ.Surgery，1981，90(4)：577-583.LeeJH，KimJ，CheongJH，etal.Gastriccancersurgeryincirrhoticpatients：resultofgastrectomywithD2lymphnodedissectionJ.WorldJGastroenterol，2005，11(30)：4623-4627.吳志勇，羅蒙.重視門靜脈高壓癥術(shù)式的選擇J.消化外科，2006，5(3)：156-158.周巖冰，李世寬，張建立，等.進(jìn)展期胃癌合并門靜脈高壓癥的