冠心病高?；颊叩淖R別與處理

1、 /21下載文檔可編輯冠心病高?；颊叩淖R別與處理冠心病（CAD）的基礎病變?yōu)閯用}粥樣硬化，在其進展過程中可因易損斑塊破裂導致血小板聚集和血栓形成，臨床發(fā)生急性冠脈綜合癥（ACS）?；颊叩呐R床表現(xiàn)輕重不一，可以是不穩(wěn)定型心絞痛，也可以是大面積心肌梗死甚至猝死。同時ACS對患者預后的影響也存在很大差異。那么決定ACS患者近期和遠期預后的因素都有哪些，如何綜合復雜的臨床資料對患者的預后進行判斷，如何根據(jù)這些判斷決定治療策略，這就涉及了對患者危險分層的問題。危險分層更重要的目的是能夠早期識別高危病人并早期干預,挽救心臟、挽救生命。一、高危病人的識別1、穩(wěn)定型心絞痛的危險分層1.1無創(chuàng)檢查進行危險分層入

2、院時ACS患者的病史、體格檢查、ECG、心臟生化標記物及無創(chuàng)性檢查均可以用于評估死亡和非致死性心臟缺血事件。表1說明了臨床及無創(chuàng)檢查與對患者進行事件的高度、中度和低度危險分類之間的一般關系1。表1無創(chuàng)性危險度分層高危（年死亡率3%）靜息性左心室功能嚴重障礙（LVEFV0.35）平板運動試驗得分高危（W11分）運動性左心室功能嚴重障礙（LVEFV0.35）負荷誘發(fā)的大面積灌注缺損（尤其是前壁）負荷誘發(fā)的多處中等面積灌注缺損大面積、固定性灌注缺損伴左心室擴張或肺攝取鉈201增加負荷誘發(fā)中等面積灌注缺損伴左心室擴張或肺攝取鉈201增加超聲心動檢查小劑量多巴酚丁胺（W10mg.kg-l.min-l）或

3、心率輕度增加（V120bpm）時出現(xiàn)室壁運動異常（累及2個段以上）負荷超聲心動檢查顯示廣泛缺血中度危險（年死亡率1%3%）輕度/中度靜息性左心室功能障礙（LVEF0.350.49）平板運動試驗得分中度危險（V11分到V5分）負荷誘發(fā)中等面積灌注缺損但不伴左心室擴張或肺攝取鉈201增加僅在大劑量多巴酚丁胺負荷限制性超聲心動檢查時出現(xiàn)室壁缺血性運動異常累及W2個段低危（年死亡率V1%）平板運動試驗得分低危（25分）靜息或負荷時心肌灌注正常或小面積缺損3.負荷時超聲心動檢查室壁運動正?；驘o變化1.2冠脈造影進行危險分層冠狀動脈造影術(shù)可以詳細明確冠狀動病變部位和病變程度，是預測遠期結(jié)果的最佳檢查。穩(wěn)定

4、型心絞痛患者行冠脈造影術(shù)指征:I類適應癥：1、盡管進行藥物治療,但是仍有嚴重慢性穩(wěn)定型心絞痛的患者加拿大心血管協(xié)會（CSS）分級III級和W級（證據(jù)級別:B）.2、不考慮心絞痛的嚴重程度,無創(chuàng)檢查顯示為高危的患者（證據(jù)級別:B）.3、從心性猝死或嚴重室性心律失常存活的心絞痛患者（證據(jù)級別:B）.4、心絞痛患者伴有充血性心力衰竭的癥狀和體征（證據(jù)級別:C）.5、臨床特點提示患有嚴重CAD高度可能性的患者（證據(jù)級別:C）Ila類1、嚴重左心室功能不全（LVEF45%）、CSS分級I級或II級心絞痛并且無創(chuàng)檢查顯示心肌缺血但不夠高危標準的患者（證據(jù)級別：）。lib類1、CCS分級分級I級或II級心絞

5、痛、左心室功能尚好（LVEF45%）并且無創(chuàng)檢查不夠高危標準的患者（證據(jù)級別：C）。2、CCS分級分級III級和W級心絞痛，經(jīng)藥物治療達到I級或II級的患者（證據(jù)級別：C）。3、CCS分級分級I級或II級心絞痛但是不能耐受藥物治療的患者（證據(jù)級別：C）。III類1、CCS分級分級I級或II級心絞痛藥物治療有效，且無創(chuàng)檢查無缺血證據(jù)的患者（證據(jù)級別：C）。2、不愿意接受血管重建治療的患者（證據(jù)級別：C）。評價冠狀動脈造影結(jié)果最簡單和最廣泛的方法，是將疾病分為單支病變、2支病變、3支病變或左主干病變。在藥物治療的CASS注冊登記中，冠狀動脈正?；颊叩?2年存活率為91%，單支病變者74%，2支病變

6、者為59%，3支病變者為40%（p95%48832-支病變，LAD近段95%56793-支病變56793-支病變，至少一支95%63733-支病變，LAD近段75%67673-支病變，LAD近段95%74592、ACS的危險分層2.1ACS早期危險分層在ACS患者入院初期可以根據(jù)患者的一般情況和急診檢查對患者的病情進行早期的評估，表3列出了檢查結(jié)果與危險度關系2。表3不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死（MI）的短期危險特征高度危險性至少具備如下一條中度危險性無高度危險特征但具備下列一條低度危險性無高度、中度危險特征，但具備下列任何一條病史缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化既往MI，周圍或腦血管疾病

7、，既往使用阿司匹林疼痛特點長時間（20min）靜長時間（20min）胸過去兩周內(nèi)新發(fā)息性胸痛痛目前緩解，并有高度或中度CAD可能。靜息胸痛（V20min）或咼度或中度CAD可能CCS分級III級或IV級心絞痛，但無長時間（20min）靜息性胸痛，有舌下含服硝酸甘油緩解臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)MR雜音或原雜音加重、S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡75歲年齡70歲ECG靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（0.05mv），新出現(xiàn)的束支傳導阻滯或新出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速T波倒置0.2mv病理性Q波胸痛期間ECG正?；驘o變化心臟標記物明顯增咼（即TnT或TnI或TnI0

8、.1ug/ml）輕度增咼（即TnT0.01但V0.1ng/ml正常2.2非ST段抬高ACS危險分層NSTEACS患者危險分層的主要目的在于識別高?；颊?，強化治療,降低嚴重心臟事件的發(fā)生風險；對于低危患者則需要進一步評估冠脈病變導致的心肌缺血的范圍和嚴重程度，再根據(jù)評估的結(jié)果決定進一步的治療。對于中遠期心血管事件的發(fā)生率進行危險評估主要用于指導二級預防。目前應用的早期危險分層工具主要來源于大規(guī)模臨床試驗及專業(yè)協(xié)會推出的指南或?qū)＜夜沧R。如來源于大規(guī)模臨床試驗的PURSUIT、TIMI、GUSTO等，美國AHA/ACC以及歐洲心臟協(xié)會（ESC）在STEMI和ACS的指南中也分別提出了危險分層的方法以

9、及根據(jù)危險分層選擇進一步處理方案的流程。這些危險分層工具所納入的因素一般包括病史、胸痛的發(fā)作特點、其它臨床發(fā)現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)以及心肌損傷血清標志物的水平等，有的還包括冠脈造影所見、血流動力學改變等。表4顯示NSTEACS患者危險分層的高危因素。表4NSTEACS患者危險分層的高危因素ACC/AHA/ESC2002NSTE-ACS指南ESC2005PCI指南靜息時復發(fā)心絞痛年齡6570歲動態(tài)ST段改變（ST段壓低0.1mv或一已知CAD、0M0病史，既往行PCI過性（30min）抬高0.1mv）或CABGcTn或CK-MB水平增高充血性心衰、肺水腫，新出現(xiàn)的二觀察期內(nèi)血流動力學不穩(wěn)定尖瓣雜音嚴重心

10、律失常（室速、室顫）炎癥標記物升高（CRP,IL-6,纖早期MI后不穩(wěn)定心絞痛維蛋白原等）糖尿病BNP或NT-proBNP位于上限腎功能不全TIMI預測模型3來源于兩項應用依諾肝素治療急性冠脈綜合征的臨床試驗，TIMI11B和ESSENCE。其包含的危險預測因素如圖5。積分01的患者14d三重終點（死亡、再發(fā)非致命性心肌梗死或需要急診血運重建的再發(fā)心絞痛）發(fā)生率為4.7%，而最高風險者（積分67）14d三重終點發(fā)生率則高達40.9%。表5TIMI預測模型的危險因素危險因素評分年齡吒5歲133個CAD危險因素1近7d內(nèi)使用ASA1冠狀動脈狹窄50%124h內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作至少11次ST段改變1心

11、肌標志物升高1近期推出的危險分層方法已將肌鈣蛋白I(c-Tnl)或c-TnT取代CK-MB，除了因為前者具有更高的敏感性和特異性以外5，大量研究表明無論把c-TnI或c-TnT作為連續(xù)變量分析還是應用某一切點(如$0.1ng/ml)將其變?yōu)槎肿兞?陽性或陰性)分析，其升高都是近期或中遠期預后不良的標志6，而包括早期介入治療以及應用血小板GPlIb/IIIa受體拮抗劑在內(nèi)的強化治療可改善這部分患者的預后。靜脈應用血小板GPlIb/IIIa受體拮抗劑是改善NSTEACS患者預后的重要治療。臨床試驗提示僅在肌鈣蛋白水平升高或接受介入治療的ACS患者可改善預后。CAPTURE研究表明阿昔單抗可降低T

12、nT陽性的ACS患者6個月死亡或非致死性心肌梗死的發(fā)生率，對于TnT陰性的ACS患者無此作用。另一項研究發(fā)現(xiàn)無論是TnT還是TnI陽性的患者應用替羅非班，均可使30d死亡率降低。因此有人提出如同ST段抬高是心肌梗死溶栓治療的指征一樣，TnT或Tnl的升高是應用血小板GPlIb/IIIa受體拮抗劑的指征。血小板GPlIb/IIIa受體拮抗劑在預期接受介入治療的患者中價值尤為明確ACC/AHA2002年UAP/NSTEMI指南中指出血小板GPIlb/IIIa受體拮抗劑對接受介入治療的患者有明確的益處（I類適應證，證據(jù)水平A）,而對于不行介入治療的高?；颊邞锰媪_非班或依替巴肽為Ila適應證（證據(jù)水

13、平A）,對于無持續(xù)性缺血或高危因素并且不計劃接受介入治療的患者應用替羅非班或依替巴肽為lib類適應證，應用阿昔單抗為III類適應證?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，ACC/AHA2005年經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）指南10中建議早期介入治療I類適應證包括以下高危因素的任何一條：（1）強化抗缺血治療基礎上仍有反復缺血發(fā)作；（2）肌鈣蛋白水平升高；（3）新出現(xiàn)的ST段壓低；（4）充血性心衰癥狀或新出現(xiàn)/加重的二尖瓣反流;（5）左室收縮功能下降；（6）血流動力學不穩(wěn)定;（7）持續(xù)性室速；（8）6個月內(nèi)曾行PCI；（9）既往冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。上述指征的證據(jù)水平均為A級。對于無上述高危因素的患者則選

14、擇早期介入或早期保守都是合理的。我們注意到所列出的前7項高危因素均是反映缺血的后果，任何一項均提示患者極可能進一步發(fā)生更嚴重的事件，因此存在積極介入治療的緊迫性。這些因素與ESC2002年UAP/NSTEMI指南口所建議的需要早期介入治療的高危因素基本上是一致的，只是不包括其中提及的糖尿病史以及存在無法判斷ST段動態(tài)變化的心電圖異常。低?；颊叩呐R床表現(xiàn)不包括上述高危因素的任何一條，癥狀發(fā)作時無明顯的心電圖改變，也無肌鈣蛋白或其它心肌損傷的血清標志物水平升高。這些患者近期發(fā)生嚴重冠脈事件的風險較低，但并不是說中遠期發(fā)生嚴重冠脈事件的風險同樣不高。因此這些患者需要盡早明確是否存在可導致大面積心肌缺

15、血的嚴重冠脈病變。運動負荷試驗是評價的有效手段。包括運動負荷心電圖、運動或藥物負荷超聲心動圖以及運動或藥物負荷核素心肌灌注斷層顯像。特別是后二者診斷的敏感性和特異性均較高。如負荷試驗發(fā)現(xiàn)缺血心肌占存活心肌的50以上，則患者需要接受冠脈造影，適合的病變需要進行血運重建治療。對于缺血心肌較少的患者藥物治療即可。對于危險分層介于高危和低危之間的中等危險性患者，指南建議收入院觀察，并連續(xù)監(jiān)測心電圖和心肌損傷的血清標記物的改變，動態(tài)進行危險評估，如發(fā)現(xiàn)患者具有了高?；颊叩呐R床表現(xiàn)，則可以選擇早期介入治療和強化抗血小板治療。如患者病情趨于穩(wěn)定，則可在必要時進行負荷試驗，決定是否需要接受冠脈造影和血運重建治

16、療。2.3ST段抬高ACS危險分層STEMI的病理基礎是冠脈內(nèi)急性閉塞性血栓形成，導致供血范圍內(nèi)心肌的透壁性壞死，心電圖表現(xiàn)為相應導聯(lián)ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯。在通過癥狀、心電圖改變（合并或不合并生化標志的升高）確診后，在治療時間窗內(nèi)盡早開通梗塞相關血管是改善患者預后最關鍵的治療。對于未接受冠脈造影和介入治療的患者(包括未接受任何血運重建治療和僅接受靜脈溶栓治療的患者)，其冠脈病變的范圍及嚴重程度不清楚，未來發(fā)生嚴重心臟事件的風險不清楚，需要進一步危險分層，選擇高危的患者接受冠狀動脈造影檢查，對于合適的病變進行介入治療或搭橋手術(shù)。用于危險分層的第一個工具是左室射血分數(shù)(LVEF),A

17、CC/AHA指南建議所有LVEFV40%(ESC指南為35%)的患者，均應接受冠狀動脈造影LVEF$40%的患者，則需要進一步進行危險分層,高危的患者需要接受冠狀動脈造影。來源于隨機臨床試驗，大型注冊研究的數(shù)據(jù)建立了若干危險分層方法，如TIMI危險積分(TIMIriskscore)12.GUST0以及PAMIi3等。TIMI危險積分將不同的危險因素設為不同的權(quán)重，對患者30d死亡風險進行評估。OR值2.5記為3分，OR值2.02.5記為2分，1.0V2.0記為1分。3分的危險因素包括年齡超過75歲，收縮壓低于100mmHg；2分的危險因素包括年齡65到74歲，心率超過100次/min，心功能K

18、illip分級II至W級；1分的危險因素包括病史(高血壓病史、糖尿病病史或心絞痛史)，體重低于67kg，開始溶栓時間超過4h，前壁心肌梗死或左束支傳導阻滯。積分0分的患者30d死亡率為0.8%，1分為1.6%，2分為2.2%，3分為4.4%，4分為7.3%，5分為12.4%，6分為16.1%，7分為23.4%，8分為26.8%，9分及以上為35.9%。2004年發(fā)表的PAMI積分方法來自于PAMI(PrimaryAngioplastyinAcuteMyocardialInfarction)研究的人群，同樣根據(jù)OR值將不同的危險因素設為不同的權(quán)重。年齡75歲記為7分，年齡6575歲記為3分,心功

19、能Killip分級IIW級記為2分，心率超過100次/min記為2分，糖尿病史記為2分，前壁心肌梗死或左束支傳導阻滯記為2分。PAMI積分值對出院前、1個月、6個月和1年的死亡率均有較好的預測價值。因此此積分方法不僅可用于早期定義高?；颊咭赃x擇介入治療，而且可對出院前的患者進行危險評價，高危的患者需要接受強化的危險因素校正治療。應用上述方法判斷為低危的患者并不一定冠脈病變不重，而只是在此次發(fā)病過程中導致的臨床表現(xiàn)不嚴重。因此對于這一部分患者需要進行（運動或藥物）負荷試驗，評價冠脈病變導致的缺血嚴重程度。ESCSTEMI指南建議如負荷試驗提示大范圍心肌缺血（超過存活心肌的50%），則需要接受進一

20、步冠狀動脈造影評價。對于范圍較小的缺血心肌（不超過存活心肌的20%，特別是在梗塞區(qū)域內(nèi)的）可選擇藥物治療。對于缺血范圍介于二者之間的患者，是否需要冠脈造影檢查則取決于患者的癥狀。用充分的藥物治療不能控制心絞痛癥狀者，需要接受冠脈造影檢查，并對導致癥狀的血管進行介入治療。STEMI患者還應評估因惡性心律失常猝死的風險。猝死高危的患者需植入ICD。ACC/AHA2004年STEMI指南建議：如果患者有自發(fā)的心室顫動或發(fā)病48h后與短暫缺血無關的導致血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速，則是植入ICD的I類適應證（證據(jù)等級A）。對于無上述特征的心肌梗死患者則需要根據(jù)左室射血分數(shù)和心內(nèi)電生理檢查的結(jié)果評估患者

21、的猝死風險進行危險分層。以心肌梗死后1個月或介入治療后3個月的LVEF進行第一次危險分層。LVEFW30%者需植入ICD（Ila類適應證，證據(jù)等級B）,而LVEF40%,則不需植入ICD。對于介于二者之間的，則需要根據(jù)心電穩(wěn)定性或進行心內(nèi)電生理檢查進行第二次危險分層。有非持續(xù)性室速等心電不穩(wěn)定證據(jù)并且電生理檢查誘發(fā)了心室顫動或持續(xù)性室速的患者，需要植入ICD（I類適應證，證據(jù)等級B）；對于無心電不穩(wěn)定證據(jù)或雖有心電不穩(wěn)定證據(jù)但電生理檢查未誘發(fā)心室顫動或持續(xù)性室速的患者植入ICD的獲益不明確，為lib適應證（證據(jù)等級B）。二、幾種特殊高危病人的處理大規(guī)模的臨床研究為冠心病介入治療（PCI）提供了

22、循證醫(yī)學依據(jù)，成功的介入干預，不僅能夠緩解患者的臨床癥狀，亦可改善患者的預后和提高生活質(zhì)量。（一）合并糖尿病糖尿病病人冠脈血管病變往往較為彌漫，血管細小，閉塞病變、左主干病變以及多支血管病變多見?，F(xiàn)認為糖尿病合并左主干病變、彌漫性三支病變首選冠脈搭橋術(shù)（CABG），雙支病變合并左室功能障礙或腎功能障礙以及病變特征不適合PCI時應選擇CABG，其他情況可以選擇PCI14近年研究顯示應用藥物涂層支架（DES）可以明顯降低支架術(shù)后的再狹窄。同時，研究也表明血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑對PCI后減少缺血性心臟事件和靶血管再次血運重建的有益作用。對于糖尿病合并冠心病患者施行PCI時，需要考慮以下

23、因素：1、術(shù)前應用足量的氯吡格雷;2、使用藥物洗脫支架；3、考慮使用血小板糖蛋白Ilb/IIIa受體拮抗劑；4、術(shù)后嚴格控制血糖以及其他相關的危險因素。（二）合并左室功能不全心功能不全伴有心絞痛或大面積心肌缺血、冬眠是冠脈造影檢查的I類適應癥。隨著介入技術(shù)的改進和介入醫(yī)生經(jīng)驗的日益豐富，特別是IABP的應用，顯著降低了左心功能不全患者的介入風險。對于左心功能不全患者PCI應該注意以下幾點151、對于有嚴重左心功能不全（NYHAIV級）的患者應先予以藥物治療，待一般情況穩(wěn)定后再行PCI治療；2、手術(shù)入路：選擇股動脈入路，這樣可以應用較大鞘管，必要時應用輔助裝置方便。3、應用第二代低滲造影劑，并盡

24、量減少用量；4、術(shù)中維持靜脈通道，注意患者尿量及容量狀態(tài)；5、縮短手術(shù)時間；6、對多支血管病變和嚴重左室功能不全患者，血運重建的方案必須個體化。（三）合并腎功能不全Szczech等的研究表明，冠心病合并腎功能不全（血清肌酐221umol/L）患者CABG死亡率高于介入治療組。腎功能不全患者冠狀動脈介入治療的手術(shù)成功率與腎功能正常的患者相似。另外還有一些情況應予以注意：1、腎功能不全患者和其他患者在生理、代謝和解剖上存在很大差別，如冠狀動脈鈣化，遠端血管條件差、血小板功能差等16。2、多數(shù)存在并發(fā)癥，如外周血管疾病、高血壓和糖尿病影響PCI后近期和遠期效果。3、注意造影劑對腎功能的影響。（四）合

25、并心源性休克大部分心源性休克發(fā)生在AMI入院以后48小時以內(nèi)。心源性休克發(fā)生越早，死亡率可能越高。SHOCK試驗表明，早期血運重建（包括PCI和CABG）治療能使30日死亡率降低9%,術(shù)后半年死亡率明顯降低，到術(shù)后1年該差異仍然顯著17。心源性休克的血運重建治療的目的包括：穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，保證充分供氧，維持酸堿平衡和保證組織灌注。早期治療主要包括4個方面：1、藥物治療：增加心輸出量；2、機械輔助治療：改善血流動力學狀態(tài)；3、急診介入治療：恢復再灌注；4、急診外科手術(shù)：處理機械并發(fā)癥。（五）高齡患者世界衛(wèi)生組織將年齡$65歲定義為老年，280歲定義為高齡。在心血管領域，多個研究表明，年齡$7

26、5歲的患者血運重建術(shù)后并發(fā)癥及死亡率明顯高于較年輕的患者18。高齡冠心病患者PCI中應注意的問題：1、術(shù)前應對患者的整體情況進行評估，應明確腦血管情況，制定合適的治療方案；2、各種可能發(fā)生的并發(fā)癥向患者及家屬講清楚，征得知情同意；3、術(shù)前應了解股動脈搏動情況，減少穿刺和置管的困難；4、對于有心功能不全的患者，應當放置IABP；5、對于心室率偏慢或已有傳導阻滯的患者，應當放置臨時起搏器；參考文獻GershBJ,CaliffRM,LoopFD,AkinsCW,PryorDB,TakaroTC.Coronarybypasssurgeryinchronicstableangina.Circulatio

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