癌痛病例分享教學(xué)課件

1、病歷摘要（一）患者，蘇某，女，67歲.以“食管癌術(shù)后2年8個(gè)月，左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2年，聲音嘶啞1年，腰疼5月余”為主訴于2012.3.8入住我科。入院時(shí)查體：神志清，精神可，左側(cè)鎖骨上窩可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，固定，大的約11.5cm，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性。 病歷摘要（二）2011年10月24日行全身ECT骨掃描檢查示：T11、右側(cè)坐骨代謝異常。2012年2月份CT提示：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，T10-12椎體多發(fā)骨質(zhì)破壞。病歷摘要（三）診斷：中段食管鱗癌術(shù)后化療后左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放化療后、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移胸椎放療后、肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移（期：TxNxM1） 入院時(shí)疼

2、痛評(píng)估病因：骨轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移、長(zhǎng)期臥床。部位：腰背部、右側(cè)臀部、右上腹部。性質(zhì)：鈍痛、銳疼為主。疼痛評(píng)分（NRS）：5分。入院前止疼治療：雙氯芬酸鈉緩釋片0.1 qd+硫酸嗎啡緩釋片10mg起 q12h，伴無(wú)法耐受的惡心、嘔吐、眩暈、便秘癥狀，對(duì)癥治療效差。入院后的主要抗腫瘤治療3月10日開(kāi)始在我科給予FOLFIRI方案化療3次。復(fù)查無(wú)效。5月份以后因病人身體條件未再進(jìn)行全身化療。每個(gè)月一次的唑來(lái)磷酸治療。疼痛逐漸加重。不斷地調(diào)整阿片類(lèi)藥物治療。止疼藥物使用歷程日期療前評(píng)分藥物及劑量療后評(píng)分主要副作用2011年10月5日3分雙氯芬酸鈉緩釋片 0.1 qd0分反酸、噯氣，能耐受2012年2月19

3、日5分雙氯芬酸鈉緩釋片0.1 qd+曲馬多緩釋片0.1 q12h0-1分惡心、眩暈，一周后耐受2012年3月5日6分雙氯芬酸鈉緩釋片0.1 qd+硫酸嗎啡緩釋片10mg q12h0-1分無(wú)法耐受的惡心、嘔吐、眩暈、便秘2012年3月12日5分雙氯芬酸鈉緩釋片0.1 qd，鹽酸羥考酮緩釋片10mg起 q12h0分惡心、便秘，可耐受奧施康定的劑量調(diào)整過(guò)程日期調(diào)量前調(diào)后劑量（mg/12h）調(diào)后評(píng)分主要副作用評(píng)分爆發(fā)疼次數(shù)嗎啡針（mg）2012-3-128210101惡心、便秘2012-3-219110200惡心、便秘2012-5-277220301惡心、便秘2012-6-158110402惡心、便秘

4、2012-7-87210500惡心、便秘2012-7-288110601惡心、便秘2012-8-6嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期臥床致褥瘡發(fā)生、肺部感染、全身衰竭死亡。癌痛治療的幾點(diǎn)體會(huì)癌痛的評(píng)估原則。癌痛的綜合治療。癌痛的治療目的。鎮(zhèn)痛藥物的治療原則。阿片類(lèi)藥物劑量滴定及調(diào)整的TIME原則。阿片類(lèi)藥物劑量換算。阿片類(lèi)藥物主要毒副作用及處理。關(guān)于奧施康定的幾個(gè)認(rèn)識(shí)。癌痛的評(píng)估原則詳細(xì)詢問(wèn)病史，相信病人的主訴，明確疼痛原因。疼痛程度的評(píng)估： A、口頭敘述法（VRS）：分為無(wú)、輕、中、重、極度疼痛。 B、數(shù)字評(píng)估法（NRS）：0-10分，常用。 C、視覺(jué)類(lèi)比量表（VAS）：0-100mm，不常用。疼痛的特性的

5、評(píng)估：部位、性質(zhì)、發(fā)作方式、時(shí)間等。疼痛的影響：食欲、睡眠、情緒等。體格檢查：疼痛部位的檢查、神經(jīng)系統(tǒng)的檢查等。完整的疾病診斷。癌痛的綜合治療放射治療：骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫等。化學(xué)治療：化療敏感的腫瘤，如小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等。手術(shù)治療：病理性骨折、腸梗阻等。抗生素治療：感染因素存在時(shí)。鎮(zhèn)痛藥物。社會(huì)心理干預(yù)：放松、暗示、教育患者及家屬。癌痛的治療目的、目標(biāo)充分緩解疼痛，早期病人更好配合，提高療效，晚期的提高生活質(zhì)量。睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無(wú)疼痛站立活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛鎮(zhèn)痛藥物的治療原則1986年WHO癌痛三階梯止痛原則2010版NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) ）成人癌痛指南 口服 定時(shí)

6、 按階梯給藥 個(gè)體化原則 注意細(xì)節(jié)及實(shí)際效果阿片類(lèi)藥物劑量滴定及調(diào)整的TIME原則確定初始劑量：?jiǎn)岱?0-60mg/天、嗎啡控釋片10-30mg/12h。奧施康定：中度癌痛(評(píng)分4-6分) 20mg Q12h；重度癌痛(評(píng)分7-10分)40mg Q12h增加每日劑量：疼痛評(píng)分7-10，劑量增加 50%-100%； 疼痛評(píng)分4-6，劑量增加25%-50%； 疼痛評(píng)分1-3，劑量增加25%處理突發(fā)性疼痛：一般用短效嗎啡，前次用量的25%-33%。提高單次劑量：由于代謝的差異，約10%的患者需增加給藥頻率。阿片類(lèi)藥物劑量換算阿片類(lèi)藥物主要毒副作用及處理便秘：發(fā)生率90-100%，不會(huì)耐受。惡心、嘔吐：發(fā)生率30-40%，4-7天內(nèi)可耐受。持續(xù)一周以上對(duì)癥治療無(wú)緩解的需減量、換藥、改變給藥途徑等處理。尿潴留：多發(fā)在合并前列腺增生的患者。過(guò)量：針尖樣瞳孔、呼吸抑制（呼吸小于8次/分）濫用和成癮。阿片類(lèi)藥物的轉(zhuǎn)換阿片類(lèi)藥物的轉(zhuǎn)換原則奧施康定的優(yōu)勢(shì)（個(gè)人體會(huì)）奧施康定覆蓋WHO二、三階梯，使用方便小時(shí)內(nèi)快速起效，小時(shí)持續(xù)強(qiáng)