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疑似職業(yè)病告知書(shū)用人單位，經(jīng)我機(jī)構(gòu) 年 月 口經(jīng)我機(jī)構(gòu)職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)，勞動(dòng)者為疑似職業(yè)病。建議你單位依法申請(qǐng)職業(yè)病診斷。請(qǐng)及時(shí)通知?jiǎng)趧?dòng)者本人，勞動(dòng)者也可依法要求用人單位申 請(qǐng)職業(yè)病診斷，或自行申請(qǐng)職業(yè)病診斷。按照法律規(guī)定，在疑似職業(yè)病病人診斷或者醫(yī)學(xué)觀察期間，不得解除或者終止與其訂立的勞 動(dòng)合同，并承擔(dān)疑似職業(yè)病病人的診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用?？墒芾砺殬I(yè)病診斷申請(qǐng)的機(jī)構(gòu)：用人單位所在地或者勞動(dòng)者居住地依法取得職業(yè)病診斷資質(zhì) 的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括用人單位所在地或本人居住地的本縣（區(qū)）、本縣所在市和省職業(yè)病 診斷機(jī)構(gòu)）。特此告知。職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)（蓋章）1、簽收人：用人單位、勞動(dòng)者或代理人（簽名）:身份證號(hào):2、郵寄送達(dá):備注：一式三份，一份勞動(dòng)者，一份用人單位，一份體檢機(jī)構(gòu)存檔身份證號(hào):聯(lián)系電話(huà)：負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話(huà)：發(fā)病時(shí)間:附件4編號(hào)：疑似職業(yè)病報(bào)告單患者姓名：性別:住址：用人單位用人單位名稱(chēng)：地址：發(fā)病情況疑似職業(yè)病名稱(chēng)：首診（或體檢）時(shí)間:醫(yī)學(xué)處理報(bào)告單位（蓋章）：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人:報(bào)告人:報(bào)告口期：年月日備注：一式二份，一份報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)，一份報(bào)告單位存檔。

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