糖皮質(zhì)激素教學(xué)課件

1、糖皮質(zhì)激素類藥物基礎(chǔ)知識(shí) contents避免糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的原則適用范圍、不良反應(yīng)12345藥物分類、構(gòu)效關(guān)系糖皮質(zhì)激素的定義、應(yīng)用歷史生理作用、藥理作用糖皮質(zhì)激素的定義定義：由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激素。特征：具有21個(gè)碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表 是皮質(zhì)醇（氫化可的松）。 正常人每天皮質(zhì)醇的分泌量約20mg，由下丘腦-垂體軸（HPA）通過促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制，具有24小時(shí)的生物節(jié)律。凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右血濃度最高。腎上腺皮質(zhì)如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用歷史1929年，發(fā)現(xiàn)可的

2、松對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有治療作用1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids結(jié)晶(GCs）1946年，美國(guó)默克研究實(shí)驗(yàn)室L.H.Sarett首次合成Cortisone（可的松）1948年，糖皮質(zhì)激素開始應(yīng)用于臨床治療Addisons diseascin in Mayo Clinic。（阿狄森病 ：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 ）1950年，Kendall獲生理學(xué)和醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)1948，1951 相繼用可的松和氫化可的松治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1956年，合成糖皮質(zhì)激素7000種之多天然合成（內(nèi)源性）：可的松、氫化可的松人工合成（外源性）：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、 地塞米松、倍他

3、米松生理劑量糖代謝水鹽代謝蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝糖皮質(zhì)激素的生理作用刺激糖異生，減少葡萄糖的利用促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制其合成肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育促進(jìn)脂肪分解，增加游離脂肪酸入血向心性肥胖滿月臉保鈉排鉀，起較弱的鹽皮質(zhì)類固醇的作用水鈉潴留，鉀離子丟失超生理劑量類固醇性糖尿病糖皮質(zhì)激素的藥理作用前期：改善消除紅、腫、熱、痛后期：減輕組織粘連，抑制瘢痕形成全程：抑制炎癥因子產(chǎn)生退熱在穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體基膜基礎(chǔ)上阻止內(nèi)毒素進(jìn)入細(xì)胞減少炎癥因子及內(nèi)源性致熱源釋放，從而緩解毒血癥狀穩(wěn)定溶酶體膜，阻止蛋白水解酶釋放增加心肌收縮力，擴(kuò)張痙攣收縮的血管抗炎小劑量：抑制細(xì)胞免疫大劑量：抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)換，減

4、少抗體生成，抑制體液免疫抗毒抗休克免疫抑制糖皮質(zhì)激素的適用范圍內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。涸l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮 質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象等緊急情況 的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病等。風(fēng)濕性疾病和自身免疫?。喝缂t斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、 多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥等。呼吸系統(tǒng)疾病: 主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、 結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等。血液系統(tǒng)疾?。阂皇侵委熥陨砻庖卟?，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小 板減少性紫癜等。二是用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白 血病、淋巴瘤、多

5、發(fā)性骨髓瘤等的治療。嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)：嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊 髓膜炎、重癥肺炎；嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等。糖皮質(zhì)激素的適用范圍重癥患者（休克）：各種原因所致的休克；急性肺損傷，急性腦水腫等。異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；異基因造血 干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療。過敏性疾?。喝鐕?yán)重的蕁麻疹等。神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、 急性脊髓損傷，急性腦損傷等。慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。腎臟系統(tǒng)疾?。涸l(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。1.腎上腺萎縮2.下丘腦-垂

6、體- 腎上腺軸正常反饋受抑制3.糖代謝絮亂類固醇性糖尿病4.脂代謝絮亂醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征、高脂血癥5.骨代謝絮亂骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、生長(zhǎng)停滯6.肌肉系統(tǒng)肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩7.免疫系統(tǒng)廣泛抑制、激活潛在病毒（帶狀皰疹)8.心血管系統(tǒng)高血壓、血栓形成9.消化系統(tǒng) 潰瘍病、消化道出血、胰腺炎10.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 行為、認(rèn)知、情緒改變11.泌尿系統(tǒng) 排鉀、保鈉12.皮膚 痤瘡、毛細(xì)血管擴(kuò)張、多毛、傷口愈合13.眼 青光眼、白內(nèi)障14.呼吸系統(tǒng)吸入制劑，聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素類藥物的分類二、按給藥途徑分類： 口服、注射、局部外用、吸入分類代表藥物作

7、用時(shí)間短效激素可的松、氫化可的松812 h中效激素1236 h長(zhǎng)效激素地塞米松、倍他米松3654 h一、按作用時(shí)間分類：糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍短效糖皮質(zhì)激素的構(gòu)效關(guān)系可的松氫化可的松1111孕甾烷母核，4-稀-3,20-二酮17A,-不飽和酮；不穩(wěn)定；避光儲(chǔ)存。34可的松與氫化可的松的關(guān)聯(lián)與差異1、可的松與氫化可的松均是內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素 可的松沒有生理活性，也是氫化可的松無活性的代謝產(chǎn)物。 氫化可的松具有生理活性。 氫化可的松與可的松在肝臟代謝中互相轉(zhuǎn)換。2、藥代動(dòng)力學(xué) 吸收異常 生物利用度氫化可的松達(dá)96%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于可的松。因此，同等療效，氫化可的松劑量應(yīng)

8、小于可的松。 代謝異常 肝功能障礙者，可的松不能代謝成為有效的活性產(chǎn)物氫化可的松。所以，肝功能障礙者需要時(shí)應(yīng)直接用氫化可的松。 急性或應(yīng)急狀態(tài)時(shí) 應(yīng)使用無需代謝的氫化可的松，直接發(fā)揮作用。3、藥效學(xué) 生理性替代：與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時(shí)具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性。 藥理性抗炎治療時(shí)，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPA軸抑制作用。糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性 0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性5鹽皮質(zhì)活性0.5中效糖皮質(zhì)激素的構(gòu)效關(guān)系11221111潑尼松和潑尼松龍化學(xué)結(jié)構(gòu)改變影響藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)的改變潑尼松（強(qiáng)的松） C1=C2不飽和雙鍵環(huán)A幾何形態(tài)改變 潑尼松

9、龍（強(qiáng)的松龍） 這是抗炎作用強(qiáng)弱和作用時(shí)間長(zhǎng)短的藥物化學(xué)基礎(chǔ) 藥理作用改變 與糖皮質(zhì)激素受體親和作用增強(qiáng)所以抗炎作用增強(qiáng)，生物半衰期延長(zhǎng)。 鹽皮質(zhì)激素作用沒有增強(qiáng)、略有下降，呈現(xiàn)水鈉潴留。 藥代動(dòng)力學(xué)改變 由于與蛋白結(jié)合降低，游離增加，使抗炎作用增強(qiáng)。 代謝降低、血漿半衰期延長(zhǎng)，所以作用時(shí)間延長(zhǎng)。 潑尼松與潑尼松龍的關(guān)聯(lián)與差異： a.潑尼松沒有生理活性，也是潑尼松龍無活性的代謝產(chǎn)物 b.潑尼松龍具有生理活性 c.潑尼松龍與潑尼松在肝臟代謝中相互轉(zhuǎn)換藥代動(dòng)力學(xué) 肝功能障礙患者應(yīng)直接使用潑尼松龍藥效學(xué) 潑尼松與潑尼松龍作用完全相同，可等劑量交換使用潑尼松與潑尼松龍的關(guān)聯(lián)與差異甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）藥理

10、作用改變 化學(xué)結(jié)構(gòu)改變：C1，C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C6甲基取代導(dǎo)致： 與糖皮質(zhì)激素受體親和力上升所以抗炎作用增強(qiáng)，組織分布半衰期延長(zhǎng)。 鹽皮質(zhì)激素作用更大幅度下降所以水鈉潴留下降。藥代動(dòng)力學(xué)特征改變 組織穿透性更好，生物半衰期延長(zhǎng)作用時(shí)間延長(zhǎng)。 分布體積更大，抗炎作用增強(qiáng)。 代謝降低，蛋白結(jié)合降低，游離增加。糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性 0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)親脂性增加糖皮質(zhì)活性 20鹽皮質(zhì)活性 0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素構(gòu)效關(guān)系C16差向異構(gòu)體地塞米松化學(xué)結(jié)構(gòu)改變：C1C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C9位氟代基團(tuán)+C16位甲基取代。藥理作用的改變脂溶性增加與糖皮質(zhì)激素受體親和力增加，

11、抗炎作用，組織分布半衰期鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降水鈉潴留藥代動(dòng)力學(xué)特征改變組織穿透性增強(qiáng)，半衰期延長(zhǎng)作用時(shí)間延長(zhǎng)分布體積變大，抗炎作用代謝降低，蛋白結(jié)合降低，游離增加糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留等效劑量短效糖皮質(zhì)激素（t1/236h)地塞米松203000.75倍他米松253000.6劑量換算糖皮質(zhì)激素血漿和生物半衰期分類代表藥物t1/2（h）藥物持續(xù)作用時(shí)間（h）對(duì)HPA軸抑制的時(shí)間（天）短效可的松0.58-121.25-1.5氫化可的松1.68-121.25-1.5中效潑尼松2.6-318-361.25-1.5潑尼松龍2-418-361.25-1.5甲潑尼龍2-318-361

12、.25-1.5長(zhǎng)效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.75對(duì)HPA軸抑制越來越嚴(yán)重我院的糖皮質(zhì)激素類藥物 甲潑尼龍片4mg*24片/盒醋酸潑尼松片5mg*100片/瓶醋酸地塞米松片0.75mg*100片/瓶注射給藥口服給藥注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg/支、0.5g/支醋酸潑尼松龍注射液0.125g：5ml/支注射用氫化可的松琥珀酸鈉50mg/支氫化可的松注射液100mg：20ml/支氫化潑尼松注射液10mg/支醋酸曲安奈德注射液50mg/支地塞米松磷酸鈉注射液5mg/支地塞米松棕櫚酸酯注射液4mg/支復(fù)方倍他米松注射液1ml避免糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的原則1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2、慎重衡量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的利弊3、在保證療效前提下，盡量減少劑量4、能用短效，不用中效，特別是不用長(zhǎng)效藥物5、能隔日用的，不要每日用6、一旦發(fā)生副作用，及時(shí)減、撤藥7、輔助措施：注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或應(yīng)用雙膦酸鹽 抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用 戒煙、酒，合理飲食8、注意撤