腎病綜合癥教學(xué)課件

1、腎病綜合征（ Nephrotic Syndrome，NS）吉大一院泌尿疾病診治中心腎內(nèi)科主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，特征性的臨床表現(xiàn)：1.大量蛋白尿(3.5g/d)2.低血漿白蛋白(Alb30g/L)3.程度不等的水腫4.常伴高脂血癥概 述診斷必需由多種不同病理類型的腎小球疾病引起病 因 腎 病 綜 合 征繼發(fā)性原發(fā)性腎病綜合征的病理生理原因腎病綜合征病生與臨床大量蛋白尿腎病綜合征病生與臨床大量蛋白尿腎病綜合征病生與臨床大量蛋白尿腎病綜合征病生與臨床低蛋白血癥血漿白蛋白 30g/L腎病綜合征病生與臨床低蛋白

2、血癥 尿中排出 肝合成狀態(tài) 胃腸道：吸收不良原因低蛋白血癥 尿中多種蛋白丟失的影響 感染 IgG、補(bǔ)體旁路B因子 高凝狀態(tài)：脂代謝改變、抗凝、纖溶有關(guān)因子 內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂甲狀腺結(jié)合蛋白 微量元素缺乏 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 銅藍(lán)蛋白 鋅結(jié)合蛋白 對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)影響對(duì)機(jī)體的影響腎病綜合征病生與臨床低蛋白血癥腎病綜合征病生與臨床水腫下行性 凹陷性 嚴(yán)重者可有體腔積液微小病變型腎病minimal change glomerulonephritis系膜增生性腎小球腎炎mesangial pro1iferative glomerulonephritis系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎mesangial capillary

3、glomerulonephritis膜性腎病membranous nephropathy局灶性節(jié)段性腎小球硬化focal segmental lesions病理類型一、微小病變minimal change disease,MCD病理LM：基本正常IF:(-)EM：足突融合，無(wú)電子致密物沉積臨床特點(diǎn)小孩多見(jiàn)浮腫明顯，大量蛋白尿90%對(duì)激素敏感經(jīng)常復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)60%血壓升高少見(jiàn)，血尿少見(jiàn)選擇性蛋白尿一般沒(méi)有腎功能不全，若有一般為一過(guò)性 若反復(fù)發(fā)作，可進(jìn)展為MsPGN，F(xiàn)SGS二、系膜增生性腎炎mesangial proliferative glomerular nephritis、1.腎病綜合

4、征或腎炎綜合征2.LM：系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多3.IF：系膜區(qū)IgG、C3，若以IgA為主稱為IgAN4.EM：系膜細(xì)胞增生、系膜區(qū)電子致密物。臨床特點(diǎn)占腎活檢病例的50%，在原發(fā)性腎病綜合征中占30%男性多于女性，好發(fā)于青少年50%有前驅(qū)感染史70%患者伴有血尿病情由輕轉(zhuǎn)重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加三.系膜毛細(xì)血管性腎炎（膜增生性腎炎) membranous proliferative GN1.腎病綜合征或腎炎綜合征2.LM：系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多、GBM增厚3.IF：系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁IgG、C34.EM：系膜細(xì)胞增生、GBM及系膜區(qū)電子致密物。5.分為三型。臨床特點(diǎn)70

5、%有前驅(qū)感染史幾乎所有的患者均有血尿腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)較早50-70%病例有血清C3降低膜增生性腎炎（系膜毛細(xì)血管性腎炎MPGN）四、膜性腎病（1） membranous nephropathy腎病綜合征LM：GBM增厚，有釘突和上皮下ICIF：顆粒狀I(lǐng)gG、C3沿GBM分布EM：上皮下電子致密物、足突融合分為五期：臨床特點(diǎn)大部分年齡大于40歲，男性多于女性30%有鏡下血尿，一般無(wú)肉眼血尿大部分腎功能好，5-10年可出現(xiàn)腎功能損害20-35%可自行緩解，60-70%早期MN對(duì)激素和細(xì)胞毒藥物有效。有釘突形成難以緩解本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40-50%。五、局

6、灶節(jié)段性腎小球硬化Focal segmental glomerulo- sclerosis腎病綜合征、或腎炎綜合征LM：局灶節(jié)段性硬化IF： IgM、C3（+）EM：足突融合臨床特點(diǎn)本病多發(fā)生于青少年男性，起病隱匿3/4患者有鏡下血尿，25%可見(jiàn)肉眼血尿常有血壓增高可發(fā)展至腎衰多數(shù)對(duì)激素不敏感，25%輕型病例或繼發(fā)于MCD者經(jīng)治療可能獲臨床緩解。(一）感 染（二）血栓、栓塞并發(fā)癥 4、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂并發(fā)癥（三）急性腎衰竭（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂NS并發(fā)癥感染（蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、激素的應(yīng)用）血栓及栓塞并發(fā)癥（凝血抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡、血小板功能亢進(jìn)、血液粘稠度的增加、激素的應(yīng)用

7、）急性腎功能衰竭（腎前性的氮質(zhì)血癥、腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂（營(yíng)養(yǎng)不良、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂、藥物的代謝異常等）腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血漿白蛋白低于30g/L（3）水腫（4）血脂升高其中（1）（2）兩項(xiàng)為診斷所必需 診斷是否為腎病綜合征（主要依據(jù)尿蛋白含量和血漿白蛋白濃度）是否為原發(fā)性腎病綜合征（排除全身系統(tǒng)性疾病及先天性遺傳疾病所致的繼發(fā)性腎病綜合征）是哪種腎小球疾病引起（要作出正確的病理診斷必須腎活檢）需進(jìn)行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因有：1、過(guò)敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，典型皮疹有助于鑒別診斷2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)

8、多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷 3、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：國(guó)內(nèi)依據(jù)以下三點(diǎn)進(jìn)行診斷：血清HBV抗原陽(yáng)性；患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；腎活檢切片中找到HBV抗原 4、糖尿病腎?。禾悄虿〔∈芳疤卣餍匝鄣赘淖?、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分，主要累及腎臟、肝和脾等器官。常需腎活檢確診6、骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年，有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽(yáng)性，骨髓象原始、幼稚漿細(xì)胞異常增生治療一般治療對(duì)癥治療主要治療抑制免疫和炎癥并發(fā)癥的防治（一）一般治療有

9、嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng) 水腫時(shí)應(yīng)低鹽（3g/d）飲食正常量0.81.0g/（kgd）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）飲食少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚(yú)油）進(jìn)食富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食對(duì)癥治療利尿消腫 利尿劑的應(yīng)用（噻嗪類利尿劑、潴鉀利尿劑、袢利尿劑、滲透性利尿劑）和提高血漿膠體滲透壓減少尿蛋白 非類固醇消炎藥和ACEI的應(yīng)用腎病綜合征患者利尿治療的原則：不宜過(guò)快、過(guò)猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥抑制免疫和炎癥 一、 糖皮質(zhì)激素 二、細(xì)胞毒藥

10、物（環(huán)磷酰胺等） 三、其他：環(huán)胞素A、霉酚酸酯、咪芙、來(lái)氟米特、FK-506等作用機(jī)理： 通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、減輕尿蛋白使用原則和方案： 起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持 1、糖皮質(zhì)激素根據(jù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可分為激素敏感型激素依賴型激素抵抗型不良反應(yīng)：長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)感染、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，少數(shù)可發(fā)生股骨頭無(wú)菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理原發(fā)性腎病綜合證是否對(duì)激素敏感的預(yù)測(cè)1.血尿：有血尿者多對(duì)激素不敏感.2.血壓：血壓高者多對(duì)激素不敏感3.腎功能：腎功能不好者多對(duì)激素不敏感4.

11、尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP):FDP陽(yáng)性者多對(duì)激素不敏感5.尿蛋白是否選擇性：選擇性蛋白尿多對(duì)激素敏感，反之則不敏感6.年齡：年齡越小對(duì)激素越敏感，45歲的患者多對(duì)激素不敏感7.有感染和并發(fā)血栓時(shí)多對(duì)激素不敏感，但部分患者感染和血栓控制后又對(duì)激素敏感8.病理類型：MCD、輕度MSPGN多對(duì)激素敏感，早期對(duì)激素治療有較高緩解率，MPGN、FSGS、中晚期MN、重度MSPGN多對(duì)激素敏感性差。伴有腎小管萎縮者對(duì)激素反應(yīng)差腎上腺皮質(zhì)功能不全長(zhǎng)期大量每日分次投藥負(fù)反饋下丘腦垂體腎上腺軸（HPA）抑制腎上腺皮質(zhì)功能不足，腎上腺皮質(zhì)萎縮對(duì)外界應(yīng)激能力減弱：手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、出血等出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)急性功能不足

12、，稱腎上腺危象。腎上腺危象：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、低血糖、低血壓、休克或昏迷。采用每晨頓服或隔日晨頓服用藥時(shí)，HPA軸抑制輕。撤停綜合征 撤停綜合征（withdral syndrome)又稱戒斷綜合征，當(dāng)長(zhǎng)期應(yīng)用激素如減量太快或突然停用，則可出現(xiàn)肌痛、肌強(qiáng)直、關(guān)節(jié)痛、惡心、嘔吐、乏力等。 主因HPA軸的長(zhǎng)期受抑制或機(jī)體組織長(zhǎng)期受高水平激素的影響，致正常水平的激素嫌不足所致。 其他環(huán)孢素、驍悉、愛(ài)若華環(huán)孢素 二線用藥，用于激素及細(xì)胞毒無(wú)效的難治腎綜能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞用量 5mg/Kg 分二次口服，監(jiān)測(cè)血濃度谷值為100-200ng/ml。2-3月后緩慢減量，維持半年.主要副作用 肝腎毒性 、高血壓 、高尿酸血癥、多毛、牙齦增生 并發(fā)癥的治療抗感染抗凝抗血小板治療急性腎功能衰竭降血脂抗凝治療高危者：低白蛋白血癥（10g/日）、高脂血癥、膜性腎病。避免長(zhǎng)期臥床，鼓勵(lì)活動(dòng)；減少或避免股部血管穿刺；肝素、雙香豆素、小量阿司匹林、潘生丁等。當(dāng)血漿蛋白低于