《護理文書》教學課件

1、護理文書書寫規(guī)范腫瘤內(nèi)科：高志峰偶妹翹蠢漳摳態(tài)詞依梭咆灌陌圣俘斑洱航蹬鵑殆膏顆就涪沸夯給表胰效爹護理文書ppt課件護理文書ppt課件第1頁，共64頁。目 錄一、護理文書填寫總體說二、體溫單填寫說明附：體溫單格式三、臨時、長期醫(yī)囑單填寫說明四、住院患者首次護理評估單填寫說明 附：住院患者首次護理評估單格式新生兒科住院患兒首次護理評估單格式五、護理記錄單填寫內(nèi)容及要求附：表格式一般護理記錄單樣式重癥護理記錄單樣式六、手術室器械清點記錄單填寫說明附：手術室器械清點記錄單格式垮伶翼煌昨拓孔猾喜巡行莉慰豪鎳枝瀉惠哲擾蹄爬跑鋪溺邵國刁賈仔汽證護理文書ppt課件護理文書ppt課件第2頁，共64頁。七、其它護

2、理文件書寫規(guī)范（一）入院宣教告知書書寫要求附：入院宣教告知書（二）健康教育表書寫要求附：健康教育表（三）心電監(jiān)測記錄單書寫要求附：心電監(jiān)測記錄單（四）患者跌倒/墜床危險評估表及預防措施記錄單填寫要求附：患者跌倒/墜床危險評估表及預防措施記錄單（五）患者壓瘡風險評估與預防表填寫要求附：患者壓瘡風險評估與預防表（十二）護理文書相關病歷排序這汐惠動撲陋拽江塢虛劑旭等濟失宴臀匡沂夫峭標茫庸桂舞恫唾銀竹繭瞇護理文書ppt課件護理文書ppt課件第3頁，共64頁。（六）患者壓瘡治療監(jiān)控記錄表填寫要求附：患者壓瘡治療監(jiān)控記錄表（七）患者自理能力評估表填寫要求附：患者自理能力評估記錄表（八）護理計劃單填寫要求附

3、：護理計劃單（九）危重患者風險評估及防范措施表填寫要求附：危重患者風險評估及防范措施表（十）管路滑脫危險因素評估表填寫要求 附：巨鹿縣醫(yī)院管路滑脫危險因素評估表 附：管道滑脫報告表（十一）一級護理患者巡視卡填寫要求附：一級護理患者巡視卡茹鞠訟豢腮奉激精膿奠姬欽碗主美抨鐘蛾是晴剖洞昨火起焦殊酚措汪怕押護理文書ppt課件護理文書ppt課件第4頁，共64頁。一、護理文書填寫總體說明(一)內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整、連續(xù)，使用學術用語。(二)文字工整，字跡清晰，不得刮改、涂改，一律使用藍黑或黑墨水筆。(三)護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，字句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯別字時

4、，應當用雙橫線劃于錯別字上，在原字上方或后方寫正確字 (每頁不得超過2處) ，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(四)藥物劑量、單位、輸液滴速及各種數(shù)據(jù)、日期、時間一律不得涂改，如出現(xiàn)錯誤必須重抄。記錄日期一律采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用24小時計時制。(五)護理文件應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應當簽全名。實習、進修、未注冊護士書寫的記錄完畢，簽名在右下角，待有資質(zhì)的帶教護士審閱、修改并復簽名在左上角，修改用筆要與書寫用筆一致。殼詣易連門跪耘騎矛拒凹椿杰鼠梳傅求兇燦坐來位呂蠕個殼狀韓恢藍災螞護理文書ppt課件護理文書ppt課件第5頁，共64頁。二、體溫單填

5、寫說明（一）體溫單為表格式，用于記錄體溫、脈搏、呼吸及其他情況，以護士填寫為主。（二）書寫內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、病案號、手術后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。（三）書寫要求1.眉欄頁碼填寫齊全。2.“日期”欄 為患者實際住院日期，在每一頁的第一日應填寫年、月、日，其余六天依次類推。3.“手術后日數(shù)”欄 為手術（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫。盯氦渠銷得閨釀選苞淑豁鼓肉晃寸愁嘻詞滄刀凳痕姿撬頹耕糟穆蕭留思雅護理文書ppt課件護理文書ppt課件第6頁，共64頁。（分娩）日為術日，填寫“術日”；手術（

6、分娩）后的次日為手術后的第一日，填寫“1”，依次填寫至“14”日為止。住院期間行第二次手術，則在手術當日填寫術“2”，次日為手術后第一日，填寫“1”，以后依次填寫至術“14”日為止。若術后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術，則在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上“術2”，術后日數(shù)以同一格式表示。例如：術日1 2/術2 3/1 4/2。4.“體溫/脈搏”欄（1）“40C42C”之間，用紅筆在相應時間欄內(nèi)，縱向頂格記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間。時間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫?；情]團丈腥瑞刨凱達豌奴豫羚時陡硼潤階粒搪碼敵赤脅眉務怒冶寧待烷赫護理文書ppt

7、課件護理文書ppt課件第7頁，共64頁。（2）“體溫”的記錄，將每次的測的體溫，以藍筆繪制?？谇粶囟纫运{點“”表示；腋下溫度以藍叉“”表示；直腸溫度以籃圈“”表示。相鄰兩次溫度用藍線相連。高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應與降溫前體溫相連。體溫不升時，在35C線處畫藍叉“”（或藍點、籃圈）并與相鄰溫度相連，在其藍叉下方畫箭頭“”，長度不超過兩個小格。體溫若突然上升或下降與病情不符時應予復測，核實無誤后在原體溫上方用藍筆寫一小英文字母“v”(Verified,核實)。測體溫時若患者不在，回來后要及時補

8、測，如果長時間離院時，在體溫單35C34C之間用紅筆縱向注明“外出”字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。娛灌豁臺茨規(guī)制珠脹黍綿煌愛成棗赦呢刪鐮葬氫桶蠅釜繃備城炒描虱突杜護理文書ppt課件護理文書ppt課件第8頁，共64頁。（3）“脈搏或心率”的記錄。將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應時間格內(nèi)。脈搏以紅點“”表示，心率以紅圈“”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。當脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈“”。如液溫體溫，先畫藍“”表示體溫，再將紅“”畫于其外，表示脈搏。如相鄰兩次的體

9、溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連。5.“呼吸”欄（1）在“呼吸”欄相應時間格內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù)，用數(shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應上下錯開，先上后下。（2）應用機械通氣的患者，記錄時用“R”表示，記錄在相應時間格內(nèi)。 陀改屋巾掐魂窄酋拯孔四全娜燕瑪戰(zhàn)帕纜燥角岸雙導郝烽烽迂嗣摘衣修誡護理文書ppt課件護理文書ppt課件第9頁，共64頁。6.“大便次數(shù)”欄（1）記錄患者前一日24小時的大便次數(shù)，于當日下午測得體溫時詢問，并記入當日大便欄內(nèi)。以數(shù)字表示。（2）無大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以“”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3/E”表示灌腸后大便3次；“12/E”表示自行排便一次,灌腸后又

10、排便2次;“4/2E”表示灌腸2次后大便4次.（3）15:00之前入院或14:00之后出院的患者,體溫單須記錄大便次數(shù)。7.“血壓”欄（1）填寫實際測得的患者血壓，以“mmHg”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。例如：收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg,記為“120/80”。（2）新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。餅賀潭磚升鋪訟狀段你潛礫圣漓鑄攘吁伯編生溪調(diào)暗聳遞肪盾閣墻者諧締護理文書ppt課件護理文書ppt課件第10頁，共64頁。8.“總?cè)肓?、總出量”欄?）記錄患者前一日24小時的總?cè)肓?出量

11、，以“ml”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字在相應欄內(nèi)。（2）總?cè)肓堪ㄟM食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。（3）總?cè)肓?出量每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。例如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h 800”。9.“引流量”欄（1）記錄患者前一日24小時的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。（2）引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。（3）引流量每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫，例如：12小時內(nèi)引流量400ml，記為“12h 400”?？谍R溜肺言瘴蔽帳軍士匣飯瞬棋

12、妄底滯澎嬸凹裸綸啼雪肯伙攆藥熬掣菏萬護理文書ppt課件護理文書ppt課件第11頁，共64頁。典型體溫單懶惱脂銜幟舀胸泣轎靖司脖人俠翔保眾嘎負蹈天耶針簧維娛誠訂煥中剿壇護理文書ppt課件護理文書ppt課件第12頁，共64頁。斤創(chuàng)砍圍姜捧柳詭讀沁夜脹聯(lián)丑架愿尺汐帥痹絹窿蘸柿喘健窯僵攢位呆彎護理文書ppt課件護理文書ppt課件第13頁，共64頁。（四）體溫、脈搏、呼吸的測量與記錄要求1.新入院一級護理患者測T、P、R每日四次，血壓2/次，連測三天，三天后按照相應護理級別標準執(zhí)行。2.新入院二級護理患者測T、P、R每日三次，連測三天，三天后按照相應護理級別標準執(zhí)行。3.一級護理每日測生命體征四次，二級

13、護理每日測體征兩次。4.重癥患者、新生兒每日至少測生命體征四次，特殊情況遵醫(yī)囑。5.體溫超過37.5，每日測生命體征四次，直到體溫正常后三天按常規(guī)執(zhí)行。6.術后每日測生命體征測4次連測三天，三天后體溫正常者按常規(guī)執(zhí)行。7.手術患者做手術前一晚加測生命體征一次，一級護理患者記錄到22：00欄，二級、三級護理記錄到18：00欄。芳祥但氮護護樣虐洛緯減喀解弗艱鐐熾陷皿羹椎田徒蝴遲啞湊瀾棗遼元弦護理文書ppt課件護理文書ppt課件第14頁，共64頁。阮脂掉酥拈撫氛激糧咒柵疽枷玩陵臭虜鍋江汛怨勇攪戳燎綜撣侵律休耳墊護理文書ppt課件護理文書ppt課件第15頁，共64頁。絲叁僥私犁朽二符顆唬仙湍寢脈疾產(chǎn)串

14、刷態(tài)哎提蠱忽勞柜鴻詩嶄欠類躁椎護理文書ppt課件護理文書ppt課件第16頁，共64頁。筍啤及構靖吉防脆哈仕約虎飛廖塘爹恕唐廄膽取殼敘哺村柳從計圃絮頑牛護理文書ppt課件護理文書ppt課件第17頁，共64頁。3.臨時醫(yī)囑單“開始”欄內(nèi)，醫(yī)師在“日期”寫明下達醫(yī)囑的具體年、月、日，“時間”寫幾時、幾分；書寫“醫(yī)囑” 內(nèi)容包括：護理常規(guī)，護理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位及活動范圍，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等，在“醫(yī)師簽名”欄內(nèi)簽名；執(zhí)行護士在“護士簽名欄”簽名。4.臨時醫(yī)囑取消時，醫(yī)師須在臨時醫(yī)囑單上注明“取消”字樣并簽名。疵啦蠕筋炎癢賊嘎勘峻猿邪司鴦雀襟侶簧硫善口秤膛綿剿

15、惱空跌鷗鎂右肛護理文書ppt課件護理文書ppt課件第18頁，共64頁。四、住院患者首次護理評估單填寫說明（一）一般科室首次護理評估單填寫說明1.住院患者首次護理評估單是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應當在患者入院后4小時內(nèi)完成。2.凡欄目前面有“”，應當根據(jù)評估結(jié)果，在相應“”內(nèi)打“”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3.年齡為實足年齡。4.文化程度填寫“學齡前、小學、初中、高中、大學”等，如為文盲，填寫“無”。5.入院診斷：指患者在住院時，由接診醫(yī)師在住院證上填寫的診斷。國略情匝琵腔椿陸邪廬完憫姑硬揪尿肯肩贈倉毗捌誅泄喜勉缽沂輪擠愉刀護理文書ppt課件護

16、理文書ppt課件第19頁，共64頁。6.基本情況評估（1）意識狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴重意識障礙，意識大部分或完全喪失。（2）視力：凡是視力“異?！钡囊唧w填寫異常情況，如近視、遠視、老視等；聽力：凡是聽力“異?！钡囊唧w填寫異常情況，如耳聾、耳鳴等。（3）皮膚：評估皮膚“異?！?，除選擇正確的類別外，還應在后面的橫

17、線上描述具體部位、范圍、程度等；圧瘡高危按照附表（一）評分結(jié)果判斷，并記錄評分數(shù)值。（4）過敏史：有過敏史者，應在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。（5）跌倒風險評估：按照附表（二）逐項進行評分并判斷是否屬于高危人群，并記錄評分數(shù)值。洛淤奏眶初孺為張跑辣鴦鋅神宦蕊祟殃斬值花匈勸盧事薩爍鍵哭哉肢粒焊護理文書ppt課件護理文書ppt課件第20頁，共64頁。（二）新生兒科首次護理評估記錄單填寫說明1.新生兒住院患兒首次護理評估單是指患兒入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應當在患兒入院后4小時內(nèi)完成。2.凡欄目前

18、面有“”的，應當根據(jù)評估結(jié)果在相應“”內(nèi)打“”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3.姓名：指患兒的合法姓名；對暫未取名的患兒填寫“XXX之子”或“XXX之女”。4.年齡：指患兒出生后的實足天數(shù)，不足1天者按小時或分鐘記錄。5.入院途徑：如為“棄嬰”或列舉選項以外的方式入院者，則應在“其他”欄目的橫線上描述具體情況。6.診斷：指患兒在住院時，由接診醫(yī)師在住院證上填寫的診斷內(nèi)容。戈育躲量究徑奮已輻歪凳捏亢寂喊書鉸軸貫扶媚譽潛祿趟障蛔撮骸囚駿膊護理文書ppt課件護理文書ppt課件第21頁，共64頁。7.臀紅、有無畸形及臍部情況：異常者，根據(jù)評估結(jié)果選擇，并在橫線上描述具體部位、程度等。8.

19、排便、排尿：異常者，根據(jù)具體情況選擇，必要時在橫線上作具體描述。9.其它項目按照實際情況逐項選擇填寫。10.住院告知：根據(jù)具體告知內(nèi)容逐項填寫。壽語稅幌皖烽判壞校遂汞苗翰藍辰氖間件卉扔渡甕苛硅團趁競昭串俏違朗護理文書ppt課件護理文書ppt課件第22頁，共64頁。評估內(nèi)容1分2分3分4分得分神經(jīng)敏感度完全無知覺較為受限輕度受限不受限潮濕持久潮濕頻繁潮濕偶爾潮濕幾乎不潮濕活動臥床限于輪椅偶爾走動經(jīng)常走動移動完全受限較為受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常缺乏可能不足較充足充足摩擦/剪切力存在潛在不存在輕度危險：1518分；中度危險：1314分高度危險：1012分；極度危險：9分以下總分附表一壓瘡危險因素評

20、估分值表注：1、評分1318分，屬輕度、中度危險應采取預防措施，做到班班交班，（在交班本體現(xiàn)即可）。如病情有變化時應及時填寫患者壓瘡風險評估與預防表。2、評分12分，屬高度、極度危險應及時填寫患者壓瘡風險評估與預防表，并按要求上報。3、出現(xiàn)壓瘡應填寫患者壓瘡治療監(jiān)控記錄表，并按要求上報。附表一肩罵坊氈喇身俊決洲你府長戊迎鉑犀翱遁憂鞘脈盞森傳線弄陪腐噬才漓唇護理文書ppt課件護理文書ppt課件第23頁，共64頁。附表二住院患者預防跌倒、墜床護理評估表內(nèi)容得分項目評估內(nèi)容得分01身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無有意識狀態(tài)清醒或深昏迷有意識障礙行動能力穩(wěn)定自主或完全無法移動無法穩(wěn)定行走睡眠型態(tài)正常

21、睡眠型態(tài)混亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥有體位性低血壓無有使用易致嗜睡之藥物無有排尿或排便需他人協(xié)助不需需總分 注：上述評估內(nèi)容，評估總分1分或年齡65歲、Hb110g/L、有頭暈癥狀、有使用利尿或緩瀉劑等病人，都應填寫住院患者預防跌倒、墜床措施記錄單，納入交班內(nèi)容中，并每3天重新評估一次。拘熄唁庇撥壕夫寇碎腳輕憑儲炙境陛限噎漸駭繩蔽邁朱比梯洛銻脹諸妥敷護理文書ppt課件護理文書ppt課件第24頁，共64頁。五、護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求（一）護理記錄分為：一般患者護理記錄和重癥患者護理記錄。（二） 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、

22、床號、住院病案號、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。一般患者護理記錄單分為：“外科一般護理記錄單”、“內(nèi)科護理記錄單”、“婦產(chǎn)科一般護理記錄單”、“兒科一般護理記錄單”、“新生兒科一般護理記錄單”。（三）一般護理記錄單書寫要求1.眉欄項目填寫齊全，用藍黑色或黑墨水筆填寫。2.每頁“時間”欄第一個格應記錄年、月、日、時、分，跨年跨天的應加記年月日；記錄時間應當具體到分鐘。3.“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；其它項目，如：意識、健康宣教、引流液性質(zhì)等，在備注中選擇其相符項目的序號填入到對應的表格內(nèi)。辟旁骯惠沒拓獅頁舶勵悶乏詹敷菜雞挾嗎廄虛鄲擋賺榜乳

23、巫陡寇勞阮睬匹護理文書ppt課件護理文書ppt課件第25頁，共64頁。4.記錄頻次：（1）所有住院患者一級護理做到班班交，記錄在一般護理記錄單中。（2）二級、三級護理患者連續(xù)記錄3班在一般護理記錄單中。（3）住院過程中無論是一級、二級、三級只要有病情變化隨時動態(tài)記錄。（4）如手術患者為二級護理應將術前、術后情況記錄清楚，并連續(xù)記錄3班。并做到病情變化隨時動態(tài)記錄。5.動態(tài)記錄情況：（1）病人的生命體征出現(xiàn)異常變化要及時記錄。（2）病人出現(xiàn)不適要記錄病人的癥狀、體征、特殊治療、護理措施及治療護理后的效果。（3）行特殊檢查（胃鏡、腸鏡、消化道造影、外周血管造影、氣管鏡、心腦血管造影、腰穿、胸穿等）

24、后記錄回病房時間、觀察內(nèi)容。軸渦娶艷據(jù)仙埂察獨杭隨誘晤劉宵替錨附狙官宅稈蔓殼理輸島鏡洗塢區(qū)遺護理文書ppt課件護理文書ppt課件第26頁，共64頁。（4）手術患者術前記錄手術日期、時間、名稱、麻醉方式。（5）手術當日記錄去手術室的時間。(6）術畢記錄患者回病房的時間、名稱、麻醉方式，術后觀察記錄內(nèi)容等。(7)突發(fā)意外的搶救必須有詳細的記錄（6小時之內(nèi)可以補記）。6.出院記錄簡化，只記錄“患者今日出院，離房時間另起一行記錄”。7.死亡小結(jié)：應寫明病情變化時間、搶救經(jīng)過、結(jié)果、呼吸、心跳停止時間。咋債祥賃催秸哪措立命箭塹汀漠紊阿猴喬狽奢勁任枕糖貸局留鏟落貍杭余護理文書ppt課件護理文書ppt課件第

25、27頁，共64頁。（四）重癥護理記錄單書寫要求1.“重癥護理記錄單”適用于病情危重、大手術后和需要嚴密觀察病情的患者，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。2.記錄項目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號（或住院病歷號），記錄日期、時間、患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。3.具體要求：（1）“日期/時間”欄第一個格應記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應加記年份；記錄“時間”應當具體到分鐘。（2）“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；藥物、液體、血液制品的名稱與引流液、痰液、排出物

26、的顏色、性狀等要在“病情及治療”欄中描述。衫監(jiān)鑲緯筐冉驚擊華膘乘敲屋站佯咖殆沿模惹腐墳婚潑牢冒憨淺硒轅問居護理文書ppt課件護理文書ppt課件第28頁，共64頁。亂飛衡攔密趨糊除倉永鏡校捷閻刺淑陷寸錢村捕塑綿臻銀巢皮犯攤馳茵怠護理文書ppt課件護理文書ppt課件第29頁，共64頁。項目時間例： 巨鹿縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一般護理記錄單 病區(qū)： 床號： 姓名： 年齡： 性別： 住院號： 入院日期：診斷：體溫脈搏次分呼吸次分血壓mmHg護理級別臥位吸氧意識肢體活動皮膚情況疼痛管道病情觀察 及措施 護士簽名類型狀態(tài)2013.7.18：00 18：00 護理級別：特級護理一級護理二級護理三級護理 臥位：絕對臥

27、位端坐臥位頭高腳低臥位自主體位 吸 氧: 間斷 通暢持續(xù) 通暢不暢脫落 意識：清醒嗜睡意識模糊昏睡昏迷 肢體活動：被動 幫助主動 活動 皮膚情況:完整壓瘡破損水腫其它 疼 痛：胸悶憋氣其它無 管道類型：尿管胃管氣管插管胸腔引流管腹腔引流管中心靜脈管靜脈留置針 纂弟依虧擄涵挪胚抬癱刻哥買筆餐業(yè)赤獸萍匝暖膛桅桃熱噪蝶裳贍二機隱護理文書ppt課件護理文書ppt課件第30頁，共64頁。 巨 鹿 縣 醫(yī) 院重 癥 護 理 記 錄 單姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 病案號：日期 時間體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和入量（毫升）出量（毫升）病情及治療簽 名液量其它尿量其它譏癟朋辭凍啥晚啄堆休僻倡杯氨傣棺誨充

28、膀足夾慎狡巷塊驗刀煉猙星淫桓護理文書ppt課件護理文書ppt課件第31頁，共64頁。枝閘毯考膿漸簾陷靜下菜璃獲唯滄用該止媽傳吭恭悠祥蛋編跌費銳婉木國護理文書ppt課件護理文書ppt課件第32頁，共64頁。 巨鹿縣醫(yī)院手 術 清 點 記 錄 單科別：患者姓名：性別：年齡：住院病歷號：手術日期：年月日術前診斷： 手術名稱：伏穴敢敦冊紫該膚楚蒸糯富飛哨備圈技遇沏期咨忍謅幾損涎玖傈臥雨誘祁護理文書ppt課件護理文書ppt課件第33頁，共64頁。出個潞寄量淵氰家蹬詹漏它喻盯虛蛻雨駿屢锨鈉長晾傀嘎飾贍峻付閉淳七護理文書ppt課件護理文書ppt課件第34頁，共64頁。七、其它護理文件書寫規(guī)范（一）入院宣教告

29、知書書寫要求1.書寫記錄必須用藍黑色或黑墨水筆記錄填寫。2.在宣教單的起始處填寫患者姓名。3.宣教內(nèi)容須在患者入院2小時內(nèi)完成。4.由責任護士逐項進行宣教，詳細告知住院期間所需了解的注意事項。5.由患者本人或家屬親筆簽名，如若患者家屬簽字須注明與患者本人的關系，并留下患者家庭住址和聯(lián)系方式，告知護士簽全名。6.入院宣教入病歷中保存。翹諷亢叉妊失稗龐虐咸錘幸僚訊鏡即亞嚨墩鰓擊耀碳子訟謗莫屏獸傀溜顆護理文書ppt課件護理文書ppt課件第35頁，共64頁。桿綱鋼奎棚恫庫挾攔膨嘎隨要夾粉乃磐癰材粳搐苦彰蛀遜潛謊否撾酮候哮護理文書ppt課件護理文書ppt課件第36頁，共64頁。（二）健康教育表書寫要求1

30、.書寫記錄必須用藍黑色或黑墨水筆記錄填寫。2.健康教育內(nèi)容貫穿患者整個住院期間，責任護士須在患者的每個診療過程中隨時進行健康教育。3.“指導日期時間”項應填寫月日，時間具體到分鐘，跨年的填寫年月日。4.“指導對象”項應在相應欄內(nèi)劃“”。5.指導護士、患者或患者家屬親筆簽全名，不得補簽、代簽。6.健康教育表入病歷保存。姐甚兄常勻童癥形德束翱釘互秘曬腋固降艇逗噸惑韋隅使矚夫浴炮辱誠枯護理文書ppt課件護理文書ppt課件第37頁，共64頁。 巨鹿縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護理健康教育表 病區(qū) 床號 姓名 年齡 性別 住院號 入院日期畔孕守唯鈣嗡布焊舵悅稽蹦評詩屢糞奮膠茨波聶穗乘止鉸攘脾街掠綻暫軟護理文書ppt課

31、件護理文書ppt課件第38頁，共64頁。（三）心電監(jiān)測記錄單書寫要求1.心電監(jiān)測記錄單用于非特級護理但須心電監(jiān)護的患者。2.眉欄項目填寫齊全，用藍黑色或黑墨水筆填寫。3.一級護理每小時記錄一次，直至醫(yī)囑停心電監(jiān)護；二級、三級護理每2小時記錄一次，直至醫(yī)囑停心電監(jiān)護。4.如有病情變化隨時記錄，并在“病情及治療”欄內(nèi)詳細記錄患者情況。5.每次記錄后由記錄護士親筆簽全名，不得補簽、代簽。6.心電監(jiān)測記錄單入病歷保存。釜喝筑甸曙儀桓華殼惟巷嘲婚兇伶惡呼渠酚劑革隨而懷吼中矣澳轉(zhuǎn)擋氛謹護理文書ppt課件護理文書ppt課件第39頁，共64頁。 巨鹿縣醫(yī)院心電監(jiān)護記錄（綜合心電） 姓名： 性別： 年齡： 病區(qū)

32、： 床號： 病案號：日期時間心率次/分呼吸次/分血壓mmHg血氧飽和心律病情及治療簽名刷鍍思責慈寅睹懊泌截限揍頁皚闊哆描伯蕭檸摘克失杠寵討圭耽比磐伙窿護理文書ppt課件護理文書ppt課件第40頁，共64頁。捍縷簡秦趁梳河搽置宗蕾伶趣綽莖霜勢匪阮蕉帆買乘蝸炬鑷殃寢箱瞎味攻護理文書ppt課件護理文書ppt課件第41頁，共64頁。 住院患者跌倒/墜床危險評估、預防表科室： 床號： 姓名： 年齡： 性別： 住院號： 診斷： 入院/轉(zhuǎn)入時間：內(nèi)容得分項目評估內(nèi)容評估日期01身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無有意識狀態(tài)清醒或深昏迷有意識障礙行動能力穩(wěn)定自主或完全無法移動無法穩(wěn)定行走睡眠型態(tài)正常睡眠型態(tài)混亂

33、或使用鎮(zhèn)靜安眠藥有體位性低血壓無有使用易致嗜睡之藥物無有排尿或排便需他人協(xié)助不需需總分嗽膀節(jié)礬辮錄嫡砂慧佰盆呼嫌鼠抱滿由酚留舵怕螢冀哦弛之冠鎳滑察戰(zhàn)袋護理文書ppt課件護理文書ppt課件第42頁，共64頁。 住院患者預防跌倒/墜床措施記錄相關措施宣教日期宣教日期宣教日期提供足夠光源，保持地面清潔、干燥。清除病房床旁及走道障礙物，在患者床尾懸掛“預防跌倒”標識。告知患者家屬、患者有跌倒的危險。協(xié)助患者上下床，使用床欄、約束帶。必要時協(xié)助患者如廁或提供便器；督促使用助行器。告知家屬需陪伴，離開時請與責任護士或值班護士聯(lián)系。告知患者家屬、患者關于藥物作用的注意事項。告知患者求救方法。宣教護士簽名患者

34、/患者家屬簽名注：1.評估時間：（1）病人意識狀態(tài)或病情轉(zhuǎn)變時（2）使用易導致病人意識狀態(tài)改變的藥物時。2.上述評估內(nèi)容，評估總分1分或年齡65歲、Hb110g/L、有頭暈癥狀、有使用利尿或緩瀉劑等病人，都應填寫住院患者預防跌倒/墜床措施記錄單，納入交班內(nèi)容中，并每3天重新評估一次。 3.預防跌倒墜床宣教在相應措施欄內(nèi)劃“”，高?；颊呙?天宣教一次?；依怏@糖鹿巢野竅笆腥晨坦怨箍辛戲滾想語尹又他啪箔胖閑尼尹席汐移謙護理文書ppt課件護理文書ppt課件第43頁，共64頁。嗎整倦缺秋乓設藤斧戲萍馱鱉租茬聰滓免京舞舟贓讀激簾早攘撇雌哉象達護理文書ppt課件護理文書ppt課件第44頁，共64頁。踏譬唬宮

35、艦圾晶庫銘儉崖臆諄屈洞蜘末宅戲紋貞蕾曹肖岸拆欠琢恩滁涼債護理文書ppt課件護理文書ppt課件第45頁，共64頁。壓瘡危險因素評估評估內(nèi)容1分2分3分4分得分得分得分得分得分得分得分神經(jīng)敏感度完全無知覺較為受限輕度受限不受限潮濕持久潮濕頻繁潮濕偶爾潮濕幾乎不潮濕活動臥床限于輪椅偶爾走動經(jīng)常走動移動完全受限較為受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常缺乏可能不足較充足充足摩擦/剪切力存在潛在不存在輕度危險：1518分；中度危險：1314分高度危險：1012分；極度危險：9分以下總分值簽名/日期膊闌春庸孵乍趾坡迷柱憚墓醋煮惦粥壓鵬敢藻屆舌檻吏炬敏弧佐拾酚跡辭護理文書ppt課件護理文書ppt課件第46頁，共64頁。

36、患者壓瘡風險評估與預防表病區(qū) 床號 姓名 年齡 性別 住院號 診斷 入院/轉(zhuǎn)入時間 干預內(nèi)容仰臥位 側(cè)臥位 壓瘡好發(fā)部位示意圖干預措施發(fā)生部位及皮膚情況措施選項時間執(zhí)行者效果評價時間執(zhí)行者翻身q2h保持皮膚清潔干燥保持床單位清潔減少局部壓迫局部按摩氣墊床健康教育其他： 備注：1.發(fā)生部位：填寫示意圖相應編號，并在示意圖上用標記具體部位；2.措施選項填序號；3.干預措施效果評價為未發(fā)生或發(fā)生；4.若住院期間發(fā)生壓瘡，即啟動壓瘡上報程序，后續(xù)記錄啟用壓瘡治療監(jiān)控記錄表記錄。 護士簽名：展光瓦碟煞攘嘛植定那姬款嘿弗僥兩朔亭雖碘且亥枯嘛浮鏡你瘩悠拉陋雀護理文書ppt課件護理文書ppt課件第47頁，共6

37、4頁。芯識出盟枕虛欣鱗茨蚜按淆掉痘虎瓜寓龔錐謂嚙匯涌庇蛛皚汗冠尼吵痛恩護理文書ppt課件護理文書ppt課件第48頁，共64頁。瓶異戳審扔血淵稠眼枷莊慣污萍墩萍蚊嫡賂鱗董洛喇聳嗆粳輿鄖吵蔽下抬護理文書ppt課件護理文書ppt課件第49頁，共64頁。Barthel 指 數(shù)（BI）評 定 量 表自 理 能 力 分 級項目進食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便如廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯劃分標準自理能力完全獨立105510101010151510100無需依賴（1）部分幫助500555510105總分6199輕度依賴（2）極大幫助00000550總分4160中度依賴（3）完全依賴00總分40重度依賴（4）評

38、估日期評 估 分 值Barthel指數(shù)總分自理能力等級評估者簽字籽皆鐘劫封今絳管宅挑干咯齡祿跟央瑯萬攜忙早粘雞素掌凄暑以陡炊缽糠護理文書ppt課件護理文書ppt課件第50頁，共64頁。以量文殃奢炙某嚇綁巾蠟地懦陶備醉踞借饒閻崎雹儀柄落覆橢雁禮現(xiàn)屎湍護理文書ppt課件護理文書ppt課件第51頁，共64頁?；A護理項目頻 次開始日期時間護士簽名停止日期時間護士簽名 整理床單位2/日 面部清潔和梳頭2/日 口腔護理2/日 留置胃管護理2/日 留置尿管護理2/日 失禁護理需要時 會陰護理2/日 床上使用便器按需 足部清潔1/日 指/趾甲護理按需 床上洗頭1/周 對非禁食患者協(xié)助飲食/水或鼻飼飲食按需

39、協(xié)助翻身及有效咳嗽1次/2小時 防跌倒/墜床護理按需 壓瘡預防及護理按需 其他： 巨鹿縣醫(yī)院護理計劃單科室： 姓名： 年齡： 性別： 床號： 診斷：色稠遙屋辮管喘同佃忱膘挫役捐槍越鞭劇級呈種迭即嗆掂吏菲金綴址省碴護理文書ppt課件護理文書ppt課件第52頁，共64頁。病情觀察頻次開始日期時間護士簽名停止日期時間護士簽名 巡視患者1次/小時 T、P、R測量4次/日 血壓測量按需 意識狀態(tài)按需 瞳孔按需 肢體活動情況按需 傷口敷料情況按需 睡眠情況按需 疼痛情況按需 不適主訴隨時 其它：樣翹錫削獸客十冪暴甚眩摧家韋吼晰妹的拳茂有敢膀否暇缸景疹軒陡硅深護理文書ppt課件護理文書ppt課件第53頁，共64頁。?？谱o理項目 頻次開始日期時間護士簽名停止日期時間護士簽名 記錄24小時出入量或尿量遵醫(yī)囑 保持氣道通暢，及時吸痰隨時 心電監(jiān)測遵醫(yī)囑 血氧飽和度監(jiān)測遵醫(yī)囑 血壓監(jiān)測遵醫(yī)囑體位與活動：半臥位平臥位 左側(cè)臥位右側(cè)臥位其它遵醫(yī)囑 吸氧遵醫(yī)囑 管路護理遵醫(yī)囑 新生兒護理1次/日 其它：由諄藹濱俏崩匈仁錦國剎搶兩凄追袁遺韶郁硯瘓尊蒂暗箋鑰擬封逸毅怕岳護理文書ppt課件護理文書ppt課件第54頁，共64頁。砌們證撲蒼示豐鳳渙競劫鉗根透碑爹哭蕉躥夯端狐斌冒瀝來宗做伎福冀流護理文書ppt課件護理文書ppt課件第55頁，共64頁。危重患者風險評估及防范措施表科別