外科學(xué)課件：周圍神經(jīng)損傷

1、神經(jīng)系統(tǒng)組成周圍神經(jīng)損傷 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科周圍神經(jīng)的定義： 在中樞神經(jīng)以外的，連接神經(jīng)細(xì)胞與終末器官的神經(jīng)纖維集束和神經(jīng)結(jié)締組織組合的束干結(jié)構(gòu)。 作用：傳導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞和末梢感受器的生物電沖動 （刺激） 特點：1、傳導(dǎo)性 2、混合性 3、再生性一、周圍神經(jīng)損傷的分類及病理變化1、神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙（neuropraxia） 最輕的神經(jīng)損傷，如輕度牽拉傷，挫傷，或斷端疤痕壓迫等 外觀及組織結(jié)構(gòu)無變化，神經(jīng)軸突結(jié)構(gòu)完好，僅傳導(dǎo)功能喪失 神經(jīng)（干、束）暫時性失去傳導(dǎo)功能。 A肌肉運動障礙，但無肌肉萎縮 B感覺遲鈍，但無消失。 C有生物電反應(yīng)。 臨床傷情：手術(shù)牽拉，挫傷、止血帶壓迫?？?/p>

2、自行恢復(fù)，無需手術(shù)。一般幾周后恢復(fù)，最遲不超過6個月。2、神經(jīng)軸突斷裂 （axonotmesis）病因：挫傷、牽拉傷大體病理所見：神經(jīng)干（束）連續(xù)性存在，但 呈結(jié)節(jié)狀，串珠狀改變或空虛段現(xiàn)象。組織學(xué)改變：神經(jīng)纖維斷裂（軸突和髓鞘）， 但神經(jīng)內(nèi)膜管存在，斷裂的神經(jīng)束內(nèi)出血， 血腫機(jī)化、瘢痕化，多個小的神經(jīng)瘤等。臨床表現(xiàn)：運動、感覺和植物神經(jīng)功能完全喪 失，電反應(yīng)消失?？墒中g(shù)或不手術(shù)治療。3、神經(jīng)斷裂 （neurotmesis）病因：切割傷、 挫傷，嚴(yán)重撕脫傷等。神經(jīng)連續(xù)性完全中斷（缺如）。 遠(yuǎn)、近兩端神經(jīng)無任何組織連續(xù)。臨床表現(xiàn)：運動、感覺、植物神經(jīng)功能喪失，肌萎縮，無電反應(yīng)。必須進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。

3、神經(jīng)瘤形成，切除神經(jīng)瘤 病理轉(zhuǎn)歸與臨床治療的關(guān)系：斷裂后14周：華勒氏變性（Wallerians Degeneration）： 軸突、髓鞘收縮、碎裂，被巨核細(xì)胞清除。雪旺氏效應(yīng)（Schwanns effect）： 剩下的Schwanns 細(xì)胞沿神經(jīng)內(nèi)膜管形成細(xì)胞蒂，呈空心狀，待新生軸突枝芽從近端長入。轉(zhuǎn)歸之一： 修復(fù)及時 對接良好 23w 再生的軸突枝芽形成 4w 長入Schwanns 細(xì)胞膜管 神經(jīng)生長因子 細(xì)胞膜管壁變性（時間長） 誘導(dǎo)作用 瘢痕卡壓、阻隔 神經(jīng)營養(yǎng)物 神經(jīng)有壓力 電刺激 營養(yǎng)神經(jīng)物質(zhì)（血循） 達(dá)到效應(yīng)器官（1mm/日） （距離2025cm） 功能恢復(fù)促進(jìn)阻礙轉(zhuǎn)歸之二：神經(jīng)

4、修復(fù)過晚對接不良（錯對現(xiàn)象） 近端創(chuàng)傷性神經(jīng)纖維瘤形成未修復(fù)、瘢痕阻隔 （假性神經(jīng)瘤） 6w Schwanns 細(xì)胞膜管潰變 運動終板變性、消失 肌肉不可逆性萎縮二、診斷 Diagnosis1、外傷史：部位、性質(zhì)、時間。2、臨床表現(xiàn)：運動：主動運動、肌力。感覺：深、淺感覺植物神經(jīng)功能：皮膚營養(yǎng)狀態(tài) 淀粉碘試驗（出汗） 茚三酮試驗（出汗）Tinel征（神經(jīng)干叩擊試驗） 神經(jīng)電生理檢查痛覺，兩點辨別覺Tinel征（神經(jīng)干叩擊試驗）3、電生理檢查 electrophysiologic study;EPS電位： 正常 異常 運動單位電位 纖顫電位、正相電位 （24w）傳導(dǎo)速度：4070 m/sec 0

5、 m/sec三、治療 Treatments原則：正確診斷，盡早修復(fù)（一）閉合性神經(jīng)損傷或因其它傷病手術(shù)挫傷，拉傷（神經(jīng)傳導(dǎo)障礙或軸突斷裂）保守治療非手術(shù)治療（3月）理療，局部按摩。電針刺激。自我“ 意念性”訓(xùn)練神經(jīng)營養(yǎng)及生長因素應(yīng)用 3月的仍無恢復(fù)或恢復(fù)不佳 外松解 神經(jīng)松解 手術(shù)探查 內(nèi)松解 改善神經(jīng)周圍條件（環(huán)境）（二）開放性神經(jīng)損傷（完全斷裂）1、一期修復(fù)：即時2、延期修復(fù)：13周內(nèi)3、二期修復(fù)：12個月4、晚期修復(fù)：單純修復(fù)神經(jīng)的療效問題 肌肉、肌腱移植，關(guān)節(jié)手術(shù)（矯形）（三）神經(jīng)修復(fù)手術(shù)方式1、神經(jīng)縫合術(shù) 對接：外膜（鞘膜）法，束膜法 端側(cè)縫合2、神經(jīng)松解3、神經(jīng)移植（四）解決神經(jīng)缺

6、損的方法1、遠(yuǎn)、近端游離（5cm）2、屈曲關(guān)節(jié)3、神經(jīng)改道4、骨骼短縮5、神經(jīng)轉(zhuǎn)位6、神經(jīng)移植7、套管橋接8、神經(jīng)替代神經(jīng)松解切除神經(jīng)瘤神經(jīng)吻合切除神經(jīng)瘤神經(jīng)吻合神經(jīng)吻合神經(jīng)外膜吻合神經(jīng)外膜吻合神經(jīng)吻合神經(jīng)束膜吻合神經(jīng)移植神經(jīng)轉(zhuǎn)位分論一：上肢神經(jīng)損傷1.臂叢神經(jīng)損傷臂叢由C5，6，7，8和T1神經(jīng)根組成。分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。 C5神經(jīng)根主要形成腋神經(jīng)，支配三角?。籆6神經(jīng)根主要形成肌皮神經(jīng)，支配肱二頭??；C7神經(jīng)根主要形成橈神經(jīng)，支配上肢伸肌群；C8神經(jīng)根主要形成正中神經(jīng)，支配指屈肌群；T1神經(jīng)根主要形成尺神經(jīng)，支配手內(nèi)部肌群。病因：牽拉傷，使頭部

7、與肩部向相反方 向分離上臂叢： C 5，6，7 腋、肌皮神經(jīng) 三角肌和肱二頭肌 主要表現(xiàn)為肩不能上舉，肘不能屈曲。 三角肌和肱二頭肌萎縮明顯。下臂叢神經(jīng)損傷 C8-T1 尺神經(jīng)，（正中神經(jīng)和橈神經(jīng)部分麻痹） 手內(nèi)部肌 手功能喪失或嚴(yán)重障礙。 常出現(xiàn)患側(cè)Horner征。 手內(nèi)部肌全部萎縮，爪形手、扁平手畸形。 前臂及手尺側(cè)感覺缺失。全臂叢神經(jīng)損傷 整個上肢呈弛緩性麻痹； 由于斜方肌功能存在，有聳肩運動； 上肢感覺臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在； 出現(xiàn)Horner綜合征。臂叢損傷的治療早期探查：開放傷，手術(shù)傷，藥物性損傷閉合性：定期觀察，3個月無明顯恢復(fù)時，手術(shù)探查根性撕脫傷：早期手術(shù)，膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸

8、叢、肋間神經(jīng)、健側(cè)C7移位等部分損傷：肌腱移位術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)2.正中神經(jīng)損傷組成分支：旋前圓肌等（右圖）腕部損傷：拇指對掌障礙和手的橈側(cè)半感覺障礙，猿手畸形肘部損傷：拇指和示、中指屈曲功能障礙3.尺神經(jīng)損傷組成：分支：前臂；手部（右圖）腕部損傷：爪形手畸形；指內(nèi)收和外展障礙肘上損傷：環(huán)、小指末節(jié)屈曲障礙治療：手內(nèi)在肌功能恢復(fù)較差，特別是高位損傷。可采用束膜縫合法4.橈神經(jīng)損傷組成：分支：（右圖）肱骨中段骨折損傷：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙，垂腕畸形淺支損傷：伸腕正常，僅有伸拇、伸指和手部感覺障礙治療分論二：下肢神經(jīng)損傷1.股神經(jīng)損傷組成：L2，3，4分支：縫匠肌、股四頭肌損傷：股四頭肌麻痹

9、所致伸膝障礙治療：盡早手術(shù)修復(fù)2.坐骨神經(jīng)損傷組成：分支：股二頭肌、半腱肌和半膜肌高位損傷：股后肌肉、小腿及足部肌肉全部癱瘓，足下垂，跨越步態(tài)中下部損傷：屈膝正常3. 脛神經(jīng)損傷分支：小腿后側(cè)屈肌群和足底感覺股骨髁上骨折和膝脫位時損傷，引起小腿后側(cè)屈肌群及足底內(nèi)在肌麻痹，出現(xiàn)足跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻、足趾跖屈、外展和內(nèi)收障礙，小腿后側(cè)、足背外側(cè)、足跟外側(cè)和足底感覺障礙觀察2-3個月，無恢復(fù)，則探察4. 腓總神經(jīng)損傷分支：小腿前外側(cè)肌群，小腿前外側(cè)和足背皮膚在腓骨小頭處損傷，導(dǎo)致小腿前外側(cè)伸肌群麻痹，出現(xiàn)足背屈、外翻功能障礙（足下垂）；伸拇伸趾功能喪失，屈曲步態(tài)；小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺障礙盡早手

10、術(shù)探查；晚期行肌腱移位或踝關(guān)節(jié)融合腕管綜合征腕管，是一個由腕骨和屈肌支持帶組成的骨纖維管道。正中神經(jīng)和屈肌腱由腕管內(nèi)通過（屈拇長肌腱，4條屈指淺肌腱，4條屈指深肌腱）。病理基礎(chǔ)：正中神經(jīng)在腕部的腕管內(nèi)受卡壓。病因：腕管內(nèi)腱周滑膜炎癥，創(chuàng)傷，軟組織腫物臨床表現(xiàn)常見癥狀包括正中 神經(jīng)支配區(qū)（拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半）感覺異常和/或麻木。夜間手指麻木是首發(fā)癥狀。手指麻木可通過改變上肢的姿勢或甩手而得到緩解。拇短展肌和拇對掌肌萎縮或力弱，大魚際最橈側(cè)肌肉萎縮，拇指不靈活。診斷和鑒別診斷臨床癥狀和體征。Tinel征，Phalen試驗和正中神經(jīng)壓迫試驗。腕管切線位X線片。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和肌電圖。鑒別診斷：與其他一些神經(jīng)系統(tǒng)疾患進(jìn)行鑒別，如多發(fā)性硬化，神經(jīng)根性頸椎病，外周神經(jīng)腫瘤，特發(fā)性臂叢神經(jīng)炎等。治 療非手術(shù)治療：支具：腕關(guān)節(jié)被控制在背伸30度位。皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)內(nèi)注射。手術(shù)治療：保守治療不能緩解癥狀腕管松解手術(shù)，目的是松解正中神經(jīng)。肘管綜合征尺神經(jīng)溝，也稱肘尺管。管內(nèi)為尺神經(jīng)及尺側(cè)上副動、靜脈。病理基礎(chǔ)：尺神經(jīng)在肘管內(nèi)受牽拉或受壓。