循證醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：Meta分析的應(yīng)用

1、二一六年三月Meta分析的應(yīng)用系統(tǒng)綜述 以問(wèn)題為基礎(chǔ)，按照特定的病種和療法 全面收集所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果 采用流行病學(xué)方法嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn) 篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn) 進(jìn)行定量合成（meta分析） 得出可靠的結(jié)論系統(tǒng)綜述與meta分析 Systematic review Meta-analysisMeta分析 ：指的是一個(gè)科學(xué)的臨床研究活動(dòng)，指全面收集所有相關(guān)研究、逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和分析，再用定量合成的方法對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得出綜合結(jié)論的整個(gè)過(guò)程Meta 分析的定義及來(lái)源前身來(lái)源于1920年Fisher的合并P值的想法 1976年心理學(xué)家Glass進(jìn)一步按照其思想發(fā)展為“合并統(tǒng)計(jì)量”，

2、稱之為Meta分析；1979年英國(guó)臨床流行病學(xué)家Archie Cochrane提出系統(tǒng)評(píng)（Systematic Review，SR）的概念，并發(fā)表了激素治療早產(chǎn)孕婦降低新生兒死亡率隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)多數(shù)情況沒(méi)有條件做大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT)單個(gè)的RCT不能得出準(zhǔn)確而可靠的結(jié)論系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析聯(lián)合RCT可以增加樣本量證據(jù)應(yīng)用更方便系統(tǒng)綜述/Meta 分析有什么意義？提高統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性，解決單個(gè)研究之間的矛盾改進(jìn)對(duì)作用效應(yīng)的估計(jì)解決單個(gè)研究未解決的新問(wèn)題Meta 分析可以達(dá)到以下幾個(gè)問(wèn)題1.病因?qū)W和危險(xiǎn)因素研究;2.治療手段的有效性研究;3.診斷方法評(píng)價(jià);4.預(yù)后估計(jì)

3、等等。 選題-Novelty、擬定研究計(jì)劃1.檢索策略的制定 ：要求查準(zhǔn)確、查全面2.文獻(xiàn)檢索，獲取摘要和全文 ：英文pubmed Medline SD 中文 中國(guó)知網(wǎng) 萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)3.文獻(xiàn)管理 endnote，procite，noteexpress等文獻(xiàn)管理軟件進(jìn) 行檢索和管理文獻(xiàn) 文 獻(xiàn) 檢 索該研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)是否明確,包括研究人群、治療手段和結(jié)果判定方法;試驗(yàn)對(duì)象是否隨機(jī)分組;各組病人的年齡、性別、職業(yè)等是否相似;病人的隨訪率是否理想及每組病人是否經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析;受試對(duì)象、研究人員及其它研究參與者是否在研究過(guò)程中實(shí)行“盲法”;除進(jìn)行研究的治療手段不同外,其它的治療是否一致;治療作用大小;治療

4、效果的評(píng)價(jià)是否準(zhǔn)確;是否描述了所有重要的治療結(jié)果; 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Meta分析可以采用下列分析策略：1）如果各個(gè)研究的效應(yīng)指標(biāo)是齊性的，則選用確定性模型統(tǒng)計(jì)方法：2) 如果各個(gè)研究的效應(yīng)指標(biāo)不滿足齊性條件或者研究背景無(wú)法用確定性模型進(jìn)行解釋的，則采用隨機(jī)模型進(jìn)行Meta統(tǒng)計(jì)分析。 Meta分析連續(xù)性資料. metan n1 m1 sd1 n2 m2 sd2 Random; Study | SMD 95% Conf. Interval % Weight-+-1 | -.328905 -.819927 .162117 15.33682 | -.67699 -1.17786 -.176116 14.7

5、3943 | -.357124 -.855099 .140851 14.91154 | -.658044 -1.16177 -.154317 14.5735 | -.305213 -.806288 .195862 14.72766 | -.408176 -.787408 -.028945 25.7116-+- I-V pooled SMD | -.449277 -.641572 -.256981-+- Heterogeneity chi-squared = 2.18 (d.f. = 5) p = 0.824 Test of SMD=0 : z= 4.58 p = 0.000Meta分析連續(xù)性資

6、料分析的結(jié)果森林圖分類資料. metan tdeath tnodeath cdeath cnodeath, or fixed Study | OR 95% Conf. Interval % Weight-+-1 | .719714 .488975 1.05934 3.176492 | .68076 .457391 1.01321 3.101693 | .80287 .606453 1.0629 5.675384 | .800739 .486261 1.3186 1.795485 | .798143 .552563 1.15287 3.217626 | 1.13274 .934665 1.372

7、78 10.15357 | .894969 .829418 .965702 72.8798-+- M-H pooled OR | .896866 .840514 .956995-+- Heterogeneity chi-squared = 9.95 (d.f. = 6) p = 0.127 Test of OR=1 : z= 3.29 p = 0.001用Meta-分析圖(森林圖)展示結(jié)果一條短橫線代表一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的可信區(qū)間(CI)，越短結(jié)果越精確、越肯定中線代表OR=1最下方的棱型符號(hào)代表所納入試驗(yàn)的綜合結(jié)果短橫線/棱型符號(hào)與中線接觸或相交示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可信區(qū)間 (Confidence

8、interval, CI)真值可能存在的范圍，反映結(jié)果的精確性；范圍越寬，橫線越長(zhǎng)，說(shuō)明樣本量小，結(jié)論不精確可靠；范圍越窄，橫線越短，說(shuō)明樣本量大，結(jié)論較精確可靠例1 為了探討用Aspirin預(yù)防心肌梗塞(MI)后死亡的發(fā)生，美國(guó)在1976-1988年間進(jìn)行了7個(gè)關(guān)于Aspirin預(yù)防MI后死亡的研究，其結(jié)果見(jiàn)表格，其中6項(xiàng)研究的結(jié)果表明Aspirin組與安慰劑組的MI后死亡率的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅1項(xiàng)結(jié)果表明Aspirin預(yù)防 MI后死亡有效。StudyPublication yearAspirin groupPlacebo groupTotalDeathsTotalDeathsMRC-11

9、9746154962467CDP19767584477164MRC-21979832102850126GASP19793173230938PARIS19808108540652AMIS198022672462257219ISIS-219888587157086001720Forest plot命令: metan death1 live1 death2 live2, or label (namevar=study, yearvar=year) metan death1 live1 death2 live2, or label (namevar=study, yearvar=year) xlab(

10、0.45,1,2.19) metan death1 live1 death2 live2, or label (namevar=study, yearvar=year) xlab(0.45,1,2.19) textsize(150)Sensitivity analysis命令： generate logor=log(_ES) generate selogor=_selogES metainf logor selogor, eform id(study) random printPublication bias命令： metabias logor selogor, graph(begg)例2 G

11、otzsche收集了有關(guān)短程小劑量強(qiáng)的松 VS安慰劑或非甾體抗炎藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的7個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)，觀察類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)(rechies index)。First authorPublication yearExperimental treatmentControl treatmentNoMeanSDNoMeanSDJasni1968916.28.7938.112.8Dick19702417.682440.713Lee19732130.516.52141.419.8Berry19741213111223.711.1Lee19741814.612.41826.

12、415.1Stenberg1992216.31.72111.12.5Geital19952010.84.72016.37.7Forest plot 命令： metan n1 mean1 sd1 n2 mean2 sd2, label (namevar=study, yearvar=year) random textsize(180)Sensitivity analysis命令： metainf _ES _seES, eform id(study) random printPublication bias命令： metabias _ES _seES, graph(begg)Source of h

13、eterogeneity命令： metareg _ES year n1 n2, wsse(_seES) metan n1 mean1 sd1 n2 mean2 sd2,label (namevar=study, yearvar=year) random textsize(160) by(group_n1)例3 探討MC4R基因多態(tài)性與2型糖尿病的關(guān)系Frayling TM, Timpson NJ, Weedon MN, et al. A common variant in the FTO gene is associated with body mass index and predispos

14、es to childhood and adult obesity. Science 2007; 316:889894 FTO 肥胖 2型糖尿病 Adjusted for BMIOR=1.03, 95%CI 0.96-1.10, p=0.44OR=1.15, 95%CI 1.09-1.23, p=910-6OR=1.32, 95%CI 1.26-1.39, p=310-26Li H, Kilpelinen TO, Liu C,et al. Association of genetic variation in FTO with risk of obesity and type 2 diabetes with data from 96,551 East and South Asians. Diabetologia. 2012 Apr;55(4):981-95. gene lnor=ln(or) gene lnci1=ln(ci1) gene lnci2=ln(ci2) metan lnor lnci1 lnci2, eform label (namevar=study) textsize(160) xlab(0.28,1,3.13) ge