醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：支氣管哮喘2

1、支 氣 管 哮 喘 (Bronchial asthma)1第1頁(yè)，共64頁(yè)。病例男性，16歲，1年內(nèi)胸悶伴喘息發(fā)作3次，再次發(fā)作就診既往春秋季易出現(xiàn)反復(fù)胸悶，運(yùn)動(dòng)后明顯；經(jīng)常鼻子、眼睛癢，晨起噴嚏 ，平時(shí)易感冒，曾多次患支原體肺炎，幼年時(shí)有濕疹病史對(duì)芒果過(guò)敏其父親有哮喘史查體：兩肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音第2頁(yè)，共64頁(yè)。檢驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)： WBC：7.9*109/L ， N：65%， EOS：4.9%胸片：未見(jiàn)異常心電圖：正常過(guò)敏原：塵螨（+），花粉（+），芒果（+）第3頁(yè)，共64頁(yè)。肺功能檢查輕度阻塞性通氣功能障礙（FEV1 2.21L,74.8%;FEV1/FVC64.73%）支氣管舒張

2、試驗(yàn)陽(yáng)性，F(xiàn)EV1增加740ml,FEV1 33.7%第4頁(yè)，共64頁(yè)。診斷 支氣管哮喘 診斷依據(jù)？第5頁(yè)，共64頁(yè)。定義 由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，出現(xiàn)可逆性氣流受限。 臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶、咳嗽。（哮喘是異質(zhì)性疾?。?6第6頁(yè)，共64頁(yè)。流 行 病 學(xué)全世界哮喘患者約3億，中國(guó)3千萬(wàn)哮喘患者各國(guó)兒童患病率030我國(guó)兒童患病率35兒童 成人，男女相近發(fā)達(dá)國(guó)家 發(fā)展中國(guó)家，城市 農(nóng)村40患者有家族史各國(guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)7第7頁(yè)，共64頁(yè)。病 因一、遺傳因素 1.多基因遺

3、傳：氣道高反應(yīng)性基因、調(diào)控IgE基因、 變應(yīng)性相關(guān)基因 2.家系調(diào)查 3.變應(yīng)性體質(zhì)二、環(huán)境因素 吸入物：塵螨、花粉、真菌、氨氣等 病原體、食物、藥物、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠 8第8頁(yè)，共64頁(yè)。發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)神經(jīng)-受體失衡機(jī)制氣道炎癥學(xué)說(shuō)其他9第9頁(yè)，共64頁(yè)。一、變態(tài)反應(yīng)過(guò)程 變應(yīng)原 T細(xì)胞 Th2 IL-4,IL-5,IL-10,IL-13 變應(yīng)原 IgE與肥大細(xì)胞、 平滑肌收縮再次接觸 嗜堿粒細(xì)胞的IgE受體結(jié)合 釋放介質(zhì) 粘液分泌 血管通透性 炎性細(xì)胞浸潤(rùn)B細(xì)胞IgEAPC激活激活Th110第10頁(yè)，共64頁(yè)。抗原未分化T細(xì)胞Th-0IL-12 (-)Th-2應(yīng)答IL-4,13

4、IL-9,4 IL-3 IL-3,5;GMCSF哮喘發(fā)病機(jī)制樹(shù)突狀細(xì)胞Th-1應(yīng)答（IFN-，淋巴毒素，IL-2）IL-12 (+)細(xì)胞免疫和中性粒細(xì)胞性炎癥IgE肥大細(xì)胞嗜堿細(xì)胞嗜酸細(xì)胞炎癥介質(zhì)如組胺，前列腺素，白三烯，酶等氣道高反應(yīng)性氣道阻塞哮喘癥狀（-）11第11頁(yè)，共64頁(yè)。二、神經(jīng)-受體失衡 膽堿能神經(jīng) 迷走神經(jīng)興奮 腎上腺素能神經(jīng) 2腎上腺素能受體低下 非腎上腺能非膽堿能神經(jīng)（NANC）失衡12第12頁(yè)，共64頁(yè)。三、氣道炎癥學(xué)說(shuō)氣道炎癥反應(yīng)過(guò)程 Th2 細(xì)胞因子 炎癥細(xì)胞在氣道浸潤(rùn)聚集 炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子 氣道反應(yīng)性增高 氣道平滑肌收縮 黏液分泌增多 血管滲出增多 釋放13第13

5、頁(yè)，共64頁(yè)。氣道重塑 細(xì)胞因子 內(nèi)皮素1 刺激因素 基質(zhì)金屬蛋白酶 TGF- 氣道上皮細(xì)胞上皮下成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞氣道重塑14第14頁(yè)，共64頁(yè)。氣道高反應(yīng)性（哮喘共同病理生理）15第15頁(yè)，共64頁(yè)。其他因素感染藥物運(yùn)動(dòng)遺傳胃食道反流心理因素16第16頁(yè)，共64頁(yè)。環(huán) 境 因 素遺 傳 易 感 個(gè) 體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣 道 炎 癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥 狀 性 哮 喘17第17頁(yè)，共64頁(yè)。病 理病理特點(diǎn)：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥肉眼：支氣管壁增厚、粘膜充血、粘液栓、肺不 張、肺氣腫鏡下：炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、粘

6、膜充血水腫、分泌物潴 留、纖毛上皮剝離、基底膜暴露、分泌腺 增生、平滑肌肥厚、上皮細(xì)胞下纖維化，基 底膜增厚（氣道重塑）18第18頁(yè)，共64頁(yè)。臨 床 表 現(xiàn)一、病史 過(guò)敏史、家族史、發(fā)作季節(jié)性二、癥狀 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、 發(fā)作性胸悶、咳嗽、 夜間多發(fā)作 經(jīng)治療或自行緩解 咳嗽變異性哮喘：咳嗽為唯一癥狀 運(yùn)動(dòng)性哮喘：運(yùn)動(dòng)誘發(fā) （緩解期可無(wú)任何癥狀）19第19頁(yè)，共64頁(yè)。三、體征 肺過(guò)度充氣、廣泛哮鳴音、呼吸音延長(zhǎng) 心率快、奇脈、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、 神志改變 發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)（寂靜肺） 非發(fā)作時(shí)可無(wú)體征20第20頁(yè)，共64頁(yè)。實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查1.血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞

7、增高，IgE增高2.痰和呼出氣檢測(cè)：嗜酸粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓、哮喘珠 FENO升高3.肺功能： 通氣功能檢測(cè)： 阻塞性通氣功能阻礙 （FEV1下降， FEV1/FVC%下降， 呼氣峰流速下降， 殘氣增加，肺總量增加） 彌散正常 可逆性、晝夜波動(dòng)、 緩解期可正常 21第21頁(yè)，共64頁(yè)。支氣管激發(fā)試驗(yàn)： FEV1下降20，陽(yáng)性 PD20-FEV1，PC20-FEV1判斷氣道高反應(yīng)程度支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：陽(yáng)性 FEV1增加12%，且 絕對(duì)值增加200mlPEF及其變異率： 2022第22頁(yè)，共64頁(yè)。4.動(dòng)脈血?dú)猓?PaO2 PaCO2 pH 重癥PaO2 PaCO2 pH 非發(fā)作期可正常5.胸片

8、：肺過(guò)度充氣，肺紋理增生 肺不張，氣胸，縱隔氣腫（嚴(yán)重發(fā)作時(shí)）6.變應(yīng)原檢測(cè)： 體外特異性IgE檢測(cè) 皮膚變應(yīng)原試驗(yàn) 23第23頁(yè)，共64頁(yè)。診 斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.癥狀：反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、咳嗽， 2.體征：發(fā)作時(shí)哮鳴音 3.癥狀和體征可經(jīng)治療或自行緩解 4.除外其他疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽。 5.不典型病人應(yīng)有下列三項(xiàng)中一項(xiàng)陽(yáng)性： 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（吸解痙藥后FEV1增加12 以上，絕對(duì)值增加200ml） 峰流速（PEF）晝夜波動(dòng)率20 24第24頁(yè)，共64頁(yè)。分型（表型）運(yùn)動(dòng)性哮喘阿司匹林哮喘職業(yè)性哮喘 .25第25頁(yè)，共64頁(yè)。分期及分級(jí)分期 急

9、性發(fā)作期 、 慢性持續(xù)期、 （臨床緩解期） 26第26頁(yè)，共64頁(yè)。慢性持續(xù)期 病情嚴(yán)重度分級(jí) 控制水平分級(jí)27第27頁(yè)，共64頁(yè)。病情嚴(yán)重度分級(jí)間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)28第28頁(yè)，共64頁(yè)。臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無(wú)（或最少）每周2次任何1周出現(xiàn)3項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/憋醒無(wú)任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無(wú)（或最少）每周2次肺功能（PEF或FEV1）正?；蚪咏?000ug/d）可能會(huì)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能 抑制、骨質(zhì)疏松聯(lián)合用藥：加長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 白三烯受體拮抗劑 控釋茶堿 37第37頁(yè)，共64頁(yè)?？诜簭?qiáng)的松 急性加重短期使

10、用靜脈：甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松、 地塞米松（慎用） 重度或嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)使用 早期、足量、短期使用 劑量個(gè)體化 全身副作用大38第38頁(yè)，共64頁(yè)。2受體激動(dòng)劑 作用機(jī)制： 作用于呼吸道平滑肌的2受體，活化腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌。39第39頁(yè)，共64頁(yè)。劑型：短效（沙丁胺醇、特布他林） 長(zhǎng)效（福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅） 吸入：MDI、干粉劑、霧化吸入 首選 優(yōu)點(diǎn)：起效快、用量少、副作用小 口服：緩釋型可用于控制夜間癥狀 靜脈：用于重度急性發(fā)作（很少用） 貼劑：透皮吸收，妥洛特羅（控制夜間癥狀）40第40頁(yè)，共64頁(yè)。不良反應(yīng)：心悸、骨骼

11、肌震顫 長(zhǎng)期應(yīng)用可引起受體功能下調(diào)、 氣道反應(yīng)性增高不能單獨(dú)使用，應(yīng)與抗炎藥聯(lián)合使用41第41頁(yè)，共64頁(yè)。白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑，拮抗白三烯導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，緩解氣道炎癥。口服，可單用與輕度哮喘或與其他控制藥物聯(lián)合使用安全性好，使用方便。42第42頁(yè)，共64頁(yè)。茶堿類作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，cAMP 抗腺苷受體、抗炎作用 劑型：短效、控釋 口服、靜脈 付作用：胃腸道、心血管、神經(jīng)系 血濃度監(jiān)測(cè)：安全有效濃度：615ug/ml 藥物相互作用43第43頁(yè)，共64頁(yè)。 作用機(jī)制：M受體拮抗劑，降低迷走神經(jīng)興奮性 劑型：吸入（異丙托溴胺、噻托溴銨） 付作用：口苦

12、口干 聯(lián)合用藥：協(xié)同作用抗膽堿藥物44第44頁(yè)，共64頁(yè)?？笽gE治療抗IgE單克隆抗體45第45頁(yè)，共64頁(yè)。變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）皮下注射舌下含服46第46頁(yè)，共64頁(yè)。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（LABA）ICS+LABA聯(lián)合治療白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿、色甘酸鈉、口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑、抗IgE藥物、全身性糖皮質(zhì)激素速效吸入2受體激動(dòng)劑全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動(dòng)劑控制藥物需要長(zhǎng)期每天使用，以維持哮喘臨床控制的藥物 緩解藥物按需使用以迅速緩解哮喘癥狀發(fā)作的藥物 GINA Revised2006 47哮喘治療藥物第47頁(yè)，共64頁(yè)。哮喘非急性發(fā)

13、作期的治療長(zhǎng)期治療方案的確定48第48頁(yè)，共64頁(yè)。 癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性 氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔49第49頁(yè)，共64頁(yè)。根據(jù)哮喘控制水平選擇合適的治療方案治療級(jí)別白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）中高劑量ICS長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS增加1種 或1種以上增加1種 或1種以上選擇1種選擇1種控制治療方案低劑量ICS緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑按需使用速效2激動(dòng)劑 按需使用速效2 激動(dòng)劑 哮喘教育環(huán)境控制13524GINA Revised2006 50

14、第50頁(yè)，共64頁(yè)。以“達(dá)到并維持哮喘臨床控制”為目標(biāo)的哮喘治療治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)以維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平哮喘治療模式：評(píng)估、治療、監(jiān)測(cè)GINA2006指南強(qiáng)調(diào)，根據(jù) 臨床控制狀況進(jìn)行哮喘治療，而不是根據(jù)患者的哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行哮喘治療GINA Revised2006 51第51頁(yè)，共64頁(yè)。治療級(jí)別降級(jí)升級(jí)STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5控制部分控制未控制急性加重控制水平維持并尋求最低控制治療級(jí)別考慮升級(jí)治療以達(dá)到哮喘控制（或維持原治療）升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制按急性加重治療治療措施降級(jí)升級(jí)以“達(dá)到并維持哮喘臨床控制”為目標(biāo)的哮喘治療調(diào)整治療原則GINA Rev

15、ised2006 52第52頁(yè)，共64頁(yè)。急性發(fā)作期的治療目的： 盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。53第53頁(yè)，共64頁(yè)。急 性 發(fā) 作 期 (急性發(fā)作)治 療 輕度 中度 重度、危重2受體激動(dòng)劑 短效吸入 短效吸入 射流霧化吸入 口服控釋 霧化吸入 靜滴 口服控釋茶堿類 口服控釋 靜注 靜注 靜滴 靜滴抗膽堿類 吸入 吸入 霧化吸入糖皮質(zhì)激素 吸入 增加吸入 靜滴 口服LT拮抗劑 加用 加用 氧療、機(jī)械通氣54第54頁(yè)，共64頁(yè)。危 重 哮 喘 的 處 理一、控制誘因 接觸激發(fā)因子、感染、脫水、酸中毒、分泌物潴留、腎上腺皮質(zhì)功能減低二、控制并

16、發(fā)癥 呼吸衰竭、氣胸、縱隔氣腫三、呼吸支持 氧療、機(jī)械通氣、人工氣道55第55頁(yè)，共64頁(yè)。哮 喘 的 管 理 和 教 育提高療效，減少急性發(fā)作，提高生活質(zhì)量的重要措施56第56頁(yè)，共64頁(yè)。教育內(nèi)容 1.使病人相信通過(guò)治療哮喘可以完全控制 2.誘發(fā)因素 3.哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制 4.熟悉發(fā)作先兆和處理 5.學(xué)會(huì)自行監(jiān)測(cè)病情和病情判定（峰流速、哮喘日記） 6.學(xué)會(huì)哮喘發(fā)作的急救處理 7.了解藥物作用機(jī)制、劑量、不良反應(yīng) 8.掌握吸入技術(shù) 9.什么情況應(yīng)去醫(yī)院就診 10.與醫(yī)生共同制定長(zhǎng)期管理方案57第57頁(yè)，共64頁(yè)。 1.與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系 2.肺功能監(jiān)測(cè) 3.避免和控制激發(fā)因素 4.制定長(zhǎng)期管理方案 5.制定發(fā)作期處理方案 6.長(zhǎng)期定期隨訪管理內(nèi)容58第58頁(yè)，共64頁(yè)。哮喘管理成功的目標(biāo) 1.控制癥狀 2.控制發(fā)作和就診 3.恢復(fù)肺功能 4.恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活能力