失眠的定義和治療

1、失眠的定義和治療人一生中有三分之一的時間是在睡眠中度過，五天不睡眠人就會死去，可見睡眠是人的生理需要。睡眠作為生命所必須的過程，是機體復原、整合和鞏固記憶的重要環(huán)節(jié)，是健康不可缺少的組成部分。據世界衛(wèi)生組織調查，27%的人有睡眠問題。國際精神衛(wèi)生組織主辦的全球睡眠和健康計劃于2001年發(fā)起了一項全球性的活動將每年的3月21日，即春季的第一天定為“世界睡眠日”。生存有兩種狀態(tài)：睡眠，覺醒。睡眠是感官意識降低、自主活動喪失的一種生理狀態(tài)。睡眠是一種主動的大腦活動過程，并非被動狀態(tài)或現(xiàn)象。睡眠是一種周期性狀態(tài)。正常睡眠周期分5個時期兩個時相非快速眼動睡眠(NREM)(或稱慢波睡眠)快速眼動睡眠(RE

2、M)(或稱快波睡眠)以NREM睡眠開始，通常整個晚上3-5個循環(huán)每個周期大約90-110分鐘1期睡眠，占總睡眠時間約5%處于半睡半醒之間眼球活動緩慢肌肉活動放緩易被喚醒2期睡眠，占總睡眠時間約50%大腦活動減慢呼吸均勻眼動停止3、4期睡眠，占總睡眠時間約25%對恢復體力起重要作用肌肉活動消失很難喚醒5快速眼動睡眠，占總睡眠時間約20%大腦對白天的經驗進行整合呼吸加快、變淺、不規(guī)則眼球向各方向快速跳動，肢體肌肉暫時癱瘓睡眠的生理作用與穩(wěn)定、完整的睡眠結構有關，因此任何形式的睡眠障礙，只要影響睡眠結構，均可能影響機體的生理功能臨床最常見的睡眠障礙是各種形式的失眠、入睡障礙、醒轉次數增加、早醒、淺睡

3、眠等，均為睡眠結構穩(wěn)定性與完整性產生影響 定義： 嚴格意義上說是指入睡或維持睡眠困難。臨床通常指患者對睡眠時間和/或質量不滿意并且影響白天社會功能的一種主觀體驗。 中國 45.4 曼徹斯特 32美因茲 32根據病程分類：一過性或急性失眠：病程小于4周；短期或亞急性失眠：病程大于4周小于6月；長期或慢性失眠：病程大于6月。 依據嚴重程度分類：輕度失眠：偶爾發(fā)生，對生活質量影響?。恢卸仁撸好客戆l(fā)生，中度影響生活質量，伴有一定的癥狀（易激惹、焦慮、疲乏等）；重度失眠：每晚發(fā)生，中度或嚴重影響生活質量，臨床癥狀表現(xiàn)突出（易激惹、焦慮、疲乏等）。依據臨床表現(xiàn)形式分類入睡期失眠睡眠維持期失眠睡眠結束期失

4、眠入睡困難夜間易醒并且再次入睡困難次日早醒不能恢復體力的睡眠睡眠質量不好睡眠時間不足入睡困難：超過30分鐘熟睡維持困難：易醒（2次/夜，5min/次）、早醒睡眠效率下降：淺睡眠為主，缺乏III期與IV期睡眠，無生長激素分泌峰值白天有缺睡癥狀晨起后無清晰感，不能恢復精力充沛白天頭昏、疲乏、無力或嗜睡認知功能受損 工作與學習能力下降 記憶力下降 注意力不能集中等短暫失眠或短期失眠常見的原因是睡眠環(huán)境（如不熟悉或不適于睡覺的環(huán)境）或起居習慣的突然改變（如跨時區(qū)）或應激性生活事件。飲酒、吸煙或服用某些藥物也可致短暫失眠。 長期失眠的常見原因有精神方面的失調、抑郁癥、長期用藥或飲酒。短期失眠可轉變成長期

5、失眠。失眠增加了發(fā)生精神疾病的危險0246810121416抑郁焦慮酗酒濫用藥物失眠 (n = 240)無失眠(n = 739)Breslau et al., Biol Psychiatry, 1996年的發(fā)生率(%)4-倍 2倍 8倍 0.5倍 抑郁患者（HRSD評分為1或2）失眠的比率為93%MccLL wv,et al.J Sleep Res.2000(9):43-48.808068抗膽堿能藥抗抑郁藥抗高血壓藥抗腫瘤藥支氣管擴張藥CNS興奮藥處方藥1,2 : 藥物和精神活性物質的不恰當使用1-3 : 酒咖啡因尼古丁平時營養(yǎng)藥物皮質類固醇減充血藥利尿藥組織胺2 受體阻斷藥Ashton H.

6、 Sleep. 1994;175-211.Becker PM, et al. Postgrad Med. 1993;93:66-85.Brunton SA. Family Practice Recertification. 1992;14:149-168.非藥物治療藥物治療保持規(guī)律的作息時間1營造安靜的就寢環(huán)境1避免床上看電視1限制傍晚以后使用尼古丁咖啡因和酒1,2適當的鍛煉, 但不要在就寢前鍛煉1,2避免打瞌睡1,2如果饑餓的話,就寢前可以少吃一些東西1 “睡眠衛(wèi)生”Brunton SA. Family Practice Recertification. 1992;14:149-170.Ha

7、uri PJ. Clin Chest Med. 1998;19:157-168. 行為干預NHLBI Working Group on Insomnia. Am Fam Physician. 1999;59:3029-3038.草藥:例如:絕大多數沒有特點幾乎沒有科學證據支持其能改善失眠頡草根(Valerian Root)鈣片卡哇卡哇(Kava Kava)非處方安眠藥 Hauri PJ. Clin Chest Med. 1998;19:157-168. Wheatley D. Phytother Res 2001 Sep;15(6):549-51 Kava and valerian in th

8、e treatment of stress-induced insomnia. 頡草會致多夢 (16%), 卡哇會致頭暈 (12% ). 副反應:褪黑素（腦白金）:松果體分泌的激素1可作用于視交叉神經核受體2可增加睡眠2可調整生物節(jié)律1,2安全性和耐受性尚不清楚3對失眠病人的療效不肯定2大樣本臨床驗證缺乏非處方安眠藥 (cont)Hauri PJ. Clin Chest Med. 1998;19:157-168.NHLBI Working Group on Insomnia. Am Fam Physician. 1999;59:3029-3038.Siegrist C, et al. J Pi

9、neal Res. 2001;30:34-42.有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥:苯海拉明異丙嗪（非那根）氯苯吡胺（撲爾敏）阻斷 H1 受體推薦劑量下是安全的短期治療失眠可能有效長期療效尚無證據可能有不良反應非處方安眠藥NHLBI Working Group on Insomnia. Am Fam Physician. 1999;59:3029-3038.中樞神經系統(tǒng):鎮(zhèn)靜視物模糊頭暈神經質耳鳴失眠無精打采震顫共濟失調胃腸道:食欲喪失惡心嘔吐上腹不適便秘腹瀉可能的不良反應Brown NJ, Roberts LJ. In: Goodman & Gilmans The Pharmacologic Basis

10、of Therapeutics.10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:645-667.口干呼吸道干燥便秘尿儲留或尿頻排尿困難抗膽堿能作用Brown NJ, Roberts LJ. In: Goodman & Gilmans The Pharmacologic Basis of Therapeutics.10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:645-667.作為催眠常用非常小的劑量在抑郁癥的臨床研究中顯示有催眠作用但在非抑郁癥病人中幾乎沒有催眠這方面的療效研究阿米替林多塞平米氮平曲唑酮Hauri PJ. Cl

11、in Chest Med. 1998;19:157-168.Elavil is a registered trademark of AstraZeneca Pharmaceuticals LP. Sinequan is a registered trademark of Pfizer Inc. Desyrel and Serzone are a registered trademarks of Bristol-Myers Squibb Company.在20世紀初使用。主要特征包括：有效，但打亂睡眠節(jié)律，不誘導生理性睡眠；明確產生耐受性和依賴性；過量時有嚴重不良反應甚至致死，使用酒精后尤甚；目

12、前禁用此藥做為催眠劑。 苯巴比妥 異戊巴比妥 司可巴比妥在20世紀60年代開始使用。主要特征有：非選擇性拮抗GABA-A復合受體，具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗痙攣作用；通過改變睡眠結構延長總體睡眠時間，縮短睡眠潛伏期不良反應及并發(fā)癥包括：日間困倦、認知和精神運動損害、失眠反彈及戒斷綜合征；長期大量使用產生耐受性和依賴性。 安定，舒樂安定，硝基安定等安定類藥物口服吸收快、分布廣，具脂溶性，可通過血腦屏障和胎盤屏障（對胎兒會帶來不利影響）主要通過肝微粒體P450酶系代謝，多數BZDs有活性代謝物。長期應用可產生藥物蓄積。BZDs品種繁多，基本化學結構、藥理作用、代謝特點相似。然而，每種藥物的毫克效能、受體親

13、和性、脂溶性、代謝途徑、半衰期等具有差異，臨床應用須予考慮。 由于藥物對肝藥酶的影響，BZDs與其他藥物和用須注意相互影響：（1）慎合用紅霉素、伊曲康唑、酮康唑、地爾硫 卓及蛋白酶抑制劑等（抑制CYP3A4），增加 血藥濃度。（2）慎合用西米替丁、氟西汀、帕羅西汀、神經阻滯劑（抑制CYP2D6），增加各自血藥濃度。（3）卡馬西平降低BDZs血藥濃度（興奮CYP）。（4）BZDs與酒合用，導致精神運動損害和過度鎮(zhèn)靜。（5）BZDs與戒酒硫合用，增加鎮(zhèn)靜作用，降低BZDs清除率。（6）BZDs與抗膽堿能藥物合用，加重對認知功能的損害。（7）高劑量氯氮平與長時效的BZDs合用可產生嚴重不良反應。（1

14、）超短半衰期的BZDs： T 1/2短于5hr，不引起蓄積。 適應癥：麻醉前給藥和催眠。 代表藥：三唑侖（海洛神，Triazolam）， 咪達唑侖（多美康，midazolam或 Dormicam）。不同半衰期的BZDs T 1/2為524hr，母藥有蓄積作用，其代謝物無蓄積作用。 適應癥：治療焦慮、失眠、戒酒、術前用藥、癲癇持續(xù)狀態(tài)。 代表藥：奧沙西泮（舒寧，Oxazepam）、 勞拉西泮（Lorazepam,氯羥安定）、 佳靜安定（阿普唑侖）。 T 1/2長于24hr，母藥及多代謝產物有蓄積作用。 適應癥：治療焦慮、抗癲癇、治療肌肉痙攣；心梗、室性心律不齊、心衰的輔助治療。 代表藥：利眠寧（

15、氯氮卓,chlodiazepoxide） 普拉西泮（prazepam） 氯硝安定（clonazepam）BEDs的禁忌癥： 禁用：嚴重心血管疾病，腎病，藥物過敏，青光眼，重癥肌無力，藥癮，妊娠期的前3個月，與酒精及CNS抑制劑的合用。 慎用：老年人，兒童，分娩前及分娩中。特殊人群用藥： （1） 肝腎功能損害者，藥物代謝減慢，排泄減緩，應小劑量應用。 （2） 妊娠：BEDs可通過胎盤屏障，進入胎盤，作用于胎兒組織，可致唇裂，心房或室間隔缺損等。 （3） 哺乳：BEDs少量由乳汁排出，可致嬰兒昏睡，黃疸。 （4） 癲癇：突然停藥可發(fā)生癲癇。BZDs的不良反應： （1） 呼吸抑制，血壓下降，心率上升

16、，心輸出量可能減少。 （2） CNS抑制：困倦，乏力，嗜睡，頭暈，操作和認知功能受損。 （3） 周圍神經功能受損：口干，視物模糊。 （4） 矛盾反應：BZDs引起?抑制現(xiàn)象：失眠，惡夢，心動過速，焦慮，恐懼，精神病性癥狀，癲癇發(fā)作。 BEDs的成癮性： （1） BEDs具有成癮性，屬IV類管制藥，使用時需權衡利弊，突然停藥，失眠會很快反跳。 （2） 成癮性的影響因素： 1 高劑量，長期應用， 2 本人或家族中有酒精依賴或酒精中毒者。 3 其它鎮(zhèn)靜劑成癮者。BEDs戒斷綜合征（癥狀可能發(fā)生在治療劑量撤藥時） （1） 癥狀表現(xiàn)： 焦慮，激越，失眠，噩夢，意識混濁，精神性癥狀，厭食等， 心動過速，心悸等， 視物模糊，對聲光敏感，感覺異常，肌肉抽搐等。 （2） 預防： 1 逐漸減少劑量或服藥次數，漸停藥 2 交替用藥， 3 換用非BEDs的催眠藥， 4 強調非藥物治療。BZDs的超量中毒： （1） 單一BZDs超量相對安全。 （2） 注意混合藥物超量，如BZDs與三環(huán)類藥等。 （3） GABA受體阻斷劑氟嗎西尼（Flumazenil 安易醒）可逆轉BZDs的抑制作用（包括超量中毒昏迷及基礎麻醉的鎮(zhèn)靜作用。）非苯二氮卓受體激動劑，包括唑吡坦（思諾思）、佐匹克隆、扎來普隆，由于此類藥物較BZDs副作用少，已成為使用催眠藥較好的選擇。 新一代非苯二氮卓類催眠藥，不同于BZD