中醫(yī)診斷學(中)

1、中醫(yī)診斷學（中）第三章八綱八綱，即陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實。是辨證論治的 理論基礎之一。通過四診，掌握了辯證資料之后，根據(jù)病位 的深淺，病邪的性質，人體正氣的強弱等多方面的情況，進 行分析綜合，歸納為八類不同的征候，稱為八綱辨證。疾病的表現(xiàn)盡管是極其復雜的，但基本上都可以用八綱加以 歸納。如疾病的類別，可分為陰證與陽證；病位的淺深可分 為表證與里證；疾病的性質，可分為寒證與熱證；邪正的盛 衰，可分為實證與虛證。這樣，運用八綱辨證就能將錯綜復 雜的臨床表現(xiàn)，歸納為表里、寒熱、虛實、陰陽四對綱領性 證候，從而找出疾病的關鍵，掌握其要領，確定其類型，預 決其趨勢，為治療指出方向。其中，陰陽又可

2、以概括其他六 綱，即表、熱、實證為陽；里、寒、虛證屬陰，故陰陽又是 八綱中的總綱。八綱是分析疾病共性的辨證方法，是各種辨證的總綱。在診 斷過程中，有執(zhí)簡馭繁，提綱摯領的作用。適應于臨床各科 的辨證。無論內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳、鼻喉等科，無不應 用八綱來歸納概括。在八綱的基礎上，結合臟腑病變的特點， 則分支為臟腑辨證；結合氣血津液病變的特點，則分支為氣 血津液辨證；結合溫病的病變特點，則分支出衛(wèi)氣營血辨證 等等。任何一種辨證，都離不開八綱，所以說八綱辨證是各 種辨證的基礎。八綱辨證并不意味著把各種證候截然劃分為八個區(qū)域，它們 是相互聯(lián)系而不可分割的。如表里與寒熱虛實相聯(lián)系，寒熱與虛實表里相聯(lián)系，

3、虛實又 與寒熱表里相聯(lián)系。由于疾病的變化，往往不是單純的，而 是經(jīng)常會出現(xiàn)表里、寒熱、虛實交織在一起的夾雜情況，如 表里同病，虛實夾雜，寒熱錯雜。在一定的條件下，疾病還 可出現(xiàn)不同程度的轉化，如表邪入里，里邪出表，寒證化熱， 熱證轉寒，實證轉虛，因虛致實等。在疾病發(fā)展到一定階段 時，還可以出現(xiàn)一些與疾病性質相反的假象，如真寒假熱， 真熱假寒，真虛假實，真實假虛等。陰證、陽證也是如此， 陰中有陽，陽中有陰，疾病可以由陽入陰，由陰出陽，又可 以從陰轉陽，從陽轉陰，因此，進行八綱辨證，不僅要熟練 的掌握各類證候的特點，還要注意它們之間的相兼、轉化、 夾雜、真假，才能正確而全面認識疾病，診斷疾病。第一

4、節(jié)表里表里是辨別疾病病位內(nèi)外和病勢深淺的一對綱領。它是一個 相對的概念。就軀殼與內(nèi)臟而言，軀殼為表，內(nèi)臟為里；就 臟與腑而言，腑為表，臟為里；就經(jīng)絡與臟腑而言，經(jīng)絡為 表，臟腑為里等等。從病勢深淺論，外感病者，病邪入里一 層，病深一層；出表一層，病輕一層。這種相對概念的認識， 在六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營血辨證中尤為重要。以上是廣義之表里 概念。狹義的表里，是指身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡為外，這 些部位受邪，屬于表證；臟腑、氣血、骨髓為內(nèi)，這些部位 發(fā)病，統(tǒng)屬里證。表里辨證，在外感病辨證中有重要的意義。 可以察知病情的輕重，明確病變部位的深淺，預測病理變化 的趨勢。表證病淺而輕，里證病深而重。表邪入里為病進

5、， 里邪出表為病退。了解病的輕重進退，就能掌握疾病的演變 規(guī)律，取得治療上的主動權，采取適當?shù)闹委煷胧?。一、表證表證是指六淫疫癘邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時所產(chǎn)生的征候。 多見于外感病的初期，一般起病急，病程短。表證有兩個明顯的特點。一是外感時邪，表證是由邪氣入侵 人體所引起。二是邪病輕。表證的病位在皮毛肌腠，病輕易治?！九R床表現(xiàn)】惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮，兼 有鼻塞、流涕、咳嗽、噴嚏、咽喉癢痛等證。【理候分析】由于六淫邪氣客于肌表，阻遏衛(wèi)氣的正常宣發(fā)， 郁而發(fā)熱。衛(wèi)氣受遏，失去溫養(yǎng)肌表的功能。肌表得不到正 常的溫煦，故見惡寒。邪氣郁滯經(jīng)絡，使氣血流行不暢，致 頭身疼痛。肺主皮毛，鼻為肺

6、竅，邪氣從皮毛、口鼻而入肺， 肺系皆受邪氣，肺氣失宣，故鼻塞、流涕、咳嗽。噴嚏、咽 喉癢痛諸證常常并見。邪氣在表，未傷及里，故舌苔可無變 化，仍以薄白為主。正氣奮起抗邪，脈氣鼓動于外，故脈浮。二、里證里證是疾病深在于里（臟腑、氣血、骨髓）的一類證候。它 與表征相對而言。多見于外感病的中、后期或內(nèi)傷疾病。里 證的成因，大致有三種情況：一是表邪內(nèi)傳入里，侵犯臟腑 所致；二是外邪直接侵犯臟腑而成；三是七情刺激，飲食不 節(jié)，勞逸過度等因素，損傷臟腑，引起功能失調，氣血逆亂 而致病。里證的范圍甚廣，除了表證以外，其它疾病都可以說是里證。 里證的特點也可歸納為二點。一是病位深在。二是里證的病 情一般較重。

7、【臨床表現(xiàn)】里證病因復雜，病位廣泛，癥狀繁多，常以或 寒或熱，或虛或實的形式出現(xiàn)，故詳細內(nèi)容見各章辯證。現(xiàn) 僅舉幾類常見癥脈分析如下：壯熱惡熱或微熱潮熱，煩躁神昏，口渴引飲，或畏寒肢冷， 倦臥神疲，口淡多涎。大便秘結，小便短赤或大便溏泄，小 便清長，腹痛嘔惡，苔厚脈沉?！咀C候分析】以上所列僅是寒熱虛實各里證中可能出現(xiàn)的一 些常見癥脈。就熱型與寒象看，里證當是但熱不寒或但寒不 熱，熱可以是壯熱惡熱。微熱潮熱。壯熱惡熱是熱邪入里， 里熱熾盛所致。微熱潮熱常見于內(nèi)傷陰虛，虛火上炎。寒象 表現(xiàn)為畏寒，得衣被可以緩解，此乃由于機體自身陽氣不足 或寒邪內(nèi)侵，損傷陽氣，陽虛生寒的結果。煩躁神昏是實熱 擾亂心

8、神的表現(xiàn)：口渴引飲、小便短赤是實熱耗傷津液。大 便秘結由于熱結腸道，津液枯竭，傳導失司所致。陽氣不足 者，多見蜷臥神疲，虛寒者即見口淡多涎，脾虛不運者可見 大便溏泄。腹屬陰為臟腑所居之處，該部癥狀：腹痛嘔吐，便秘溏泄， 小便短赤或清長，均是里病的標志。苔厚脈沉均為疾病在內(nèi) 之征。附半表半里證外邪由表內(nèi)傳，尚未入于里；或里邪透表，尚未至于表，邪 正相搏于表里之間，稱為半表半里證。其表現(xiàn)為寒熱往來， 胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩， 脈弦等。這種關于半表半里的認識，基本上類同六經(jīng)辨證的少陽病證。三、表證和里證的鑒別人體的肌膚與臟腑，是通過經(jīng)絡的聯(lián)系、溝通而表里相通的。 疾病發(fā)展

9、過程中，在一定的條件下，可以出現(xiàn)表里證錯雜和 相互轉化，如表里同病，表邪入里，里邪出表等。()表里同病表證和里證在同一時期出現(xiàn)，稱表里同病。這種情況的出現(xiàn)， 除初病即見表證又見里證外，多因表證未罷，又及于里，或 本病未愈，又加標病，如本有內(nèi)傷，又加外感，或先有外感， 又傷飲食之類。表里同病的出現(xiàn)，往往與寒熱、虛實互見。常見的表寒里熱， 表熱里寒，表虛里實、表實里虛等，詳見寒熱虛實辨證。(二)表里出入1。表邪入里：凡病表證，表邪不解，內(nèi)傳入里，稱為表邪 入里。多因機體抗邪能力降低，或邪氣過盛，或護理不當， 或誤治、失治等因素所致。例如，凡病表證，本有惡寒發(fā)熱， 若惡寒自罷，不惡寒而反惡熱，并見渴

10、飲，舌紅苔黃，尿赤 等癥，便是表邪入里的征候。2。里邪出表：某些里征，病邪從里透達于外，稱為里邪出 表。這是由于治療與護理得當，機體抵抗力增強的結果。例 如；內(nèi)熱煩躁，咳逆胸悶，繼而發(fā)熱汗出，或斑疹白菩外透， 這是病邪由里達表的征候。表邪人里表示病勢加重，里邪出表反映邪有去路，病勢減輕， 掌握表里出入的變化，對于推斷疾病的發(fā)展轉歸，有重要意 義。四、表證和里證的關系人體的肌膚與臟腑，是通過經(jīng)絡的聯(lián)系、溝通而表里相通的。 疾病發(fā)展過程中，在一定的條件下，可以出現(xiàn)表里證錯雜和 相互轉化，如表里同病，表邪入里，里邪出表等。()表里同病表證和里證在同一時期出現(xiàn)，稱表里同病。這種情況的出現(xiàn)， 除初病即見

11、表證又見里證外，多因表證未罷，又及于里，或 本病未愈，又加標病，如本有內(nèi)傷，又加外感，或先有外感， 又傷飲食之類。表里同病的出現(xiàn)，往往與寒熱、虛實互見。常見的表寒里熱， 表熱里寒，表虛里實、表實里虛等，詳見寒熱虛實辨證。(二)表里出入1。表邪入里：凡病表證，表邪不解，內(nèi)傳入里，稱為表邪 入里。多因機體抗邪能力降低，或邪氣過盛，或護理不當， 或誤治、失治等因素所致。例如，凡病表證，本有惡寒發(fā)熱， 若惡寒自罷，不惡寒而反惡熱，并見渴飲，舌紅苔黃，尿赤 等癥，便是表邪入里的征候。2。里邪出表：某些里征，病邪從里透達于外，稱為里邪出 表。這是由于治療與護理得當，機體抵抗力增強的結果。例 如；內(nèi)熱煩躁，

12、咳逆胸悶，繼而發(fā)熱汗出，或斑疹白菩外透， 這是病邪由里達表的征候。表邪人里表示病勢加重，里邪出表反映邪有去路，病勢減輕， 掌握表里出入的變化，對于推斷疾病的發(fā)展轉歸，有重要意 義。第二節(jié)寒熱寒熱是辨別疾病性質的兩個綱領。寒證與熱證反映機體陰陽 的偏盛與偏衰。陰盛或陽虛表現(xiàn)為寒證；陽盛或陰虛表現(xiàn)為 熱證。寒熱辨證在治療上有重要意義。索問至真要大論 說：“寒者熱之”，“熱者寒之”，兩者治法正好相反。所以寒 熱辨證，必須確切無誤。一、寒證寒證，是疾病的本質屬于寒性的證候。可以由感受寒邪而致， 也可以由機體自身陽虛陰盛而致。由于寒證的病因與病位不同，又可分別出幾種不同的證型。 如感受寒邪，有侵犯肌表，

13、有直中內(nèi)臟，故有表寒、里寒之 別。內(nèi)寒的成因有寒邪入侵者，有自身陽虛者，故又有實寒、 虛寒之分。這里先就寒證的共性進行分析?！九R床表現(xiàn)】各類寒證的臨床表現(xiàn)不盡一致，但常見的有： 惡寒喜暖，面色晃白，肢冷蜷臥，口淡不渴，痰涎、涕清稀， 小便清長，大便稀溏，舌淡苔白潤滑，脈遲或緊等?！咀C候分析】陽氣不足或為外寒所傷，不能發(fā)揮其溫煦形體 的作用，故見形寒肢冷，蜷臥，面色晃光。陰寒內(nèi)盛，津液 不傷，所以口淡不渴。陽虛不能溫化水液，以致痰、涎、涕、 尿等排出物皆為澄澈清冷。寒邪傷脾，或脾陽久虛，則運化 失司而見大便稀溏。陽虛不化，寒濕內(nèi)生，則舌淡苔白而潤 滑。陽氣虛弱，鼓動血脈運行之力不足，故脈遲；寒主

14、收引， 受寒則脈道收縮而拘急，故見緊脈。二、熱證熱證，是疾病的本質屬于熱性的證候。可以由感受熱邪而致， 也可以由機體自身陰虛陽亢而致。根據(jù)熱證的病因與病位的不同，亦可分別出幾種不同的證 型。如外感熱邪或熱邪入里，便有表熱、里熱之別。里熱中， 有實熱之邪入侵或自身虛弱造成，則有實熱和虛熱之分。這 里僅就熱證的共性進行分析。【臨床表現(xiàn)】各類熱證的證候表現(xiàn)也不盡一致，但常見的有： 惡熱喜冷，口渴喜冷飲，面紅目赤，煩躁不寧，痰、涕黃稠， 吐血衄血，小便短赤，大便干結，舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等?！菊骱蚍治觥筷枱崞?，則惡熱喜冷。火熱傷陰，津液被耗， 故小便短赤，津傷則需引水自救，所以口渴喜冷飲。火性上 炎

15、，則見面紅目赤。熱擾心神，則煩躁不寧。津液被陽熱煎 熬，則痰涕等分泌物黃稠。火熱之邪灼傷血絡，迫血妄行， 則吐血衄血。腸熱津號，傳導失司，勢必大便秘結。舌紅苔 黃為熱證，舌干少津為傷陰，陽熱亢盛，血行加速故見數(shù)脈。三、寒證和熱證的鑒別辨別寒證與熱證，不能孤立地根據(jù)某一癥狀作判斷，就對疾 病的全部表現(xiàn)進行綜合觀察、分析，尤其是寒熱的喜惡，口 渴與不渴；面色的赤白，四肢的涼溫，以及二便，舌象、脈 象等方面更應細致觀察。四、寒證和熱證的關系寒證和熱證雖有本質的不同，但又相互聯(lián)系，它們既可以在 同一病人身上同時出現(xiàn)，表現(xiàn)為寒熱錯雜的征候，又可以在 一定的條件下互相轉化，出現(xiàn)寒證化熱、熱征化寒。在疾病

16、發(fā)展過程中，特別是危重階段，有時還會出現(xiàn)假寒或假熱的 現(xiàn)象。()寒熱錯雜在同一病人身上同時出現(xiàn)寒證和熱證，呈現(xiàn)寒熱交錯的現(xiàn) 象，稱為寒熱錯雜。寒熱借來有上下寒熱情雜和表里寒熱借 雜的不同。1。上下寒熱錯雜：患者身體上部與下部的寒熱性質不同， 稱為上下寒熱錯雜。包括上寒下熱和上熱下寒兩種情況。上 下是一個相對的概念。如以膈為界，則胸為上，腹為下。而 腹部本身上腹胃脘又為上，下腹膀胱、大小腸等又屬下。上寒下熱：患者在同一時間內(nèi)，上部表現(xiàn)為寒，下部 表現(xiàn)為熱的證候。例如，胃脘冷痛，嘔吐清涎，同時又兼見 尿頻、尿痛、小便短赤，此為寒在胃而熱在膀胱之證候。此 即中焦有寒，下焦有熱，就其相對位置而言，中焦

17、在下焦之 上。所以屬上寒下熱的證型。上熱下寒：患者在同一時間內(nèi)，上部表現(xiàn)為熱，下部 表現(xiàn)為寒的證候。例如患者胸中有熱，腸中有寒，既見胸中 煩熱咽痛口干的上熱證，又見腹痛喜暖，大便稀溏的下寒證， 就屬上熱下寒證。2。表里寒熱錯雜：患者表里同病而寒熱性質不同，稱為表 里寒熱錯雜。包括表寒里熱和表熱里寒兩種情況。（1）表寒里熱；患者表里同病，寒在表熱在里的一種證候。 常見于本有內(nèi)熱，又外感風寒，或外邪傳里化熱而表寒未解 的病證。例如惡寒發(fā)熱，無汗頭痛身痛，氣喘、煩躁、口渴， 脈浮緊即是寒在表而熱在里的證候。（2）里寒表熱：患者表里同病，表有熱里有寒的一種證候。 常見于素有里寒而復感風熱；或表熱證未解

18、，誤下以致脾胃 陽氣損傷的病證。如平素脾胃虛寒，又感風熱，臨床上既能 見到發(fā)熱，頭痛、咳嗽、咽喉腫瘤的表熱證，又可見到大便 溏泄，小便清長，四肢不溫的里寒證。寒熱錯雜的辨證，除了要辨別上下表里的部位之外，關鍵在 于分清寒熱的多少。寒多熱少者，應以治寒為主，兼顧熱證； 熱多寒少者，應以治熱為主，兼顧寒證。（二）寒熱轉化1。寒證轉化為熱證：患者先有寒證，后來出現(xiàn)熱證，熱證 出現(xiàn)后，寒證便漸漸消失，這就是寒證轉化為熱證。多因機 體陽氣偏盛，寒邪從陽化熱所致，也可見于治療不當，過服 溫燥藥物的病人。例如感受寒邪，開始為表寒證，見惡寒發(fā) 熱，身病無汗，苔白，脈浮緊。病情進一步發(fā)展，寒邪入里 熱化，惡寒癥

19、狀消退，而壯熱，心煩口渴，苔黃，脈數(shù)等癥 狀相繼出現(xiàn)，這就表示其證候由表寒而轉化為里熱。2。熱證轉化為寒證：患者先有熱證。后來出現(xiàn)寒證，寒證 出現(xiàn)后，熱證便漸漸消失，就是熱證轉化為寒證。多因邪盛或正虛，正不勝邪，機能衰敗所致；也見于誤治、失治，損 傷陽氣的患者。這種轉化可緩可急。如熱痢日久，陽氣日耗， 轉化為虛寒痢，這是緩慢轉化的過程。如高熱病人，由于大 汗不止，陽從汗泄，或吐瀉過度，陽隨津脫，出現(xiàn)體溫驟降， 四肢厥冷，面色蒼白，脈微欲絕的虛寒證（亡陽）這是急驟 轉化的過程。寒熱證的轉化，反映邪正盛衰的情況。由寒證轉化為熱證， 是人體正氣尚盛，寒邪郁而化熱；熱證轉化為寒證，多屬邪 盛正虛，正不

20、勝邪。（三）寒熱真假當寒證或熱證發(fā)展到極點時，有時會出現(xiàn)與疾病本質相反的 一些假象如“寒極似熱”、“熱極似寒”，即所謂真寒假熱， 真熱假寒。這些假象常見于病情危篤的嚴重關頭，如不細察， 往往容易貽誤生命。1。真寒假熱：是內(nèi)有真寒，外見假熱的證候。其產(chǎn)生機理 是由于陰寒內(nèi)盛格陽于外，陰陽寒熱格拒而成，故又稱“陰 盛格陽”，陰盛于內(nèi)，格陽于外，形成虛陽浮越陰極似陽的 現(xiàn)象，其表現(xiàn)如；身熱，面色浮紅，口渴，脈大等似屬熱證， 但病人身雖熱卻反欲蓋衣被，渴欲熱飲而飲不多，面紅時隱 時顯，浮嫩如妝，不象實熱之滿面通紅，脈大卻按之無力。 同時還可見到四肢厥冷，下利清谷，小便清長，舌淡苔白等 癥狀。所以，熱象

21、是假，陽虛寒盛才是疾病的本質。2。真熱假寒：是內(nèi)有真熱而外見假寒的證候。其產(chǎn)生機理，是由于陽熱內(nèi)盛，陽氣閉郁于內(nèi)，不能布達于四末而形成， 或者陽盛于內(nèi)，拒陰于外，故也稱為“陽盛格陰氣根據(jù)其 陽熱閉郁而致手足厥冷的特點習慣上又把它叫“陽厥”或“熱 厥”。其內(nèi)熱愈盛則肢冷愈嚴重，即所謂“熱深厥亦深”。其 表現(xiàn)如：手足冷，脈沉等，似屬寒證，但四肢冷而身熱不惡 寒反惡熱，脈沉數(shù)而有力，更見煩渴喜冷飲，咽干、口臭、 譫語、小便短赤，大便燥結或熱痢下重，舌質紅，苔黃而干 等癥。這種情況的手足厥冷，脈沉就是假寒的現(xiàn)象，而內(nèi)熱 才是疾病的本質。辨別寒熱真假的要領，除了了解疾病的全過程外，還應從以 下兩個方面注

22、意體察：（1）假象的出現(xiàn)，多在四肢、皮膚和面色方面，而臟腑氣血、 津液等方面的內(nèi)在表現(xiàn)則常常如實反映著疾病的本質，故辨 證時應以里證、舌象、脈象等方面為主要依據(jù)。（2）假象畢竟和真象不同，如假熱之面赤，是面色晃白而 僅在顴頰上見淺紅嬌嫩之色，時隱時現(xiàn)，而真熱的面紅卻是 滿面通紅。假寒常表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按 之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被，而真寒則是身蜷臥， 欲得衣被。、寒熱與表里的關系寒證、熱證與表里相互聯(lián)系?？尚纬啥喾N證候，除上述表寒里熱、表熱里寒外，尚有表寒證，表熱證，里寒證。里熱證。 茲分述如下：（一）表寒證是寒邪侵襲肌表所致的一種病證。【臨床表現(xiàn)】惡寒重，發(fā)熱輕，頭身

23、疼痛，無汗，苔薄白潤， 脈浮緊?！菊骱蚍治觥亢耙u表，衛(wèi)陽受傷，不能溫煦肌表而惡寒， 正與邪爭，陽氣被遏則發(fā)熱，寒為陰邪，故惡寒重而發(fā)熱輕。 寒邪凝滯經(jīng)脈，經(jīng)氣不利則頭身疼痛。寒邪收斂，腠理閉塞 故無汗，脈浮緊是寒邪束表之象，表寒證是表證之一種，特 點惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，脈浮而緊。（二）表熱證是熱邪侵襲肌表所致的一種病證?！九R床表現(xiàn)】發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，口干，微渴，或有汗， 舌邊尖紅赤，脈浮數(shù)?！菊骱蚍治觥繜嵝胺副恚l(wèi)氣被郁，故發(fā)熱惡寒。熱為陽邪， 故發(fā)熱重而惡寒輕且伴口干微渴。熱性升散，腠理疏松則汗 出，熱邪上擾則頭痛。舌邊尖紅赤，脈浮數(shù)均為溫熱在表之 征。表熱證也是表證之一種，特點是發(fā)

24、熱重惡寒輕，常常有汗，脈浮而數(shù)。（三）里寒證是寒邪內(nèi)侵臟腑或陽氣虛衰的病癥。【臨床表現(xiàn)】形寒肢冷，面色晃白，口淡不渴，或渴喜熱飲， 靜而少言，小便清長，大便稀溏，舌質淡，苔白潤，脈沉遲?！咀C候分析】寒邪內(nèi)侵臟腑損傷陽氣，或臟腑機能減退，陽 氣虛衰，均不能溫煦形體，故形寒肢冷，面色晃白。陰寒內(nèi) 盛，津液不傷，故口淡不渴喜熱飲。寒屬陰主靜，故靜而少 言。尿清便溏，舌淡苔白潤，脈沉遲，均為里寒之征。（四）里熱證是熱邪內(nèi)侵臟腑或陰液號損致虛熱內(nèi)生的病證?！九R水表現(xiàn)】面紅身熱，口渴，喜飲冷水，煩躁多言，小便 短赤，大便干結，舌質紅，黃苔，脈數(shù)?！菊骱蚍治觥坷餆峥菏?，蒸騰于外，故見面紅身熱，熱傷津 液，故

25、口渴冷飲。熱屬陽，陽主動，故躁動不安而多言。熱 傷津液，故小便黃赤。腸熱液號，傳導失司，故大便干結。 舌紅苔黃脈數(shù)，均為里熱之征。第三節(jié)虛實虛實是辨別邪正盛衰的兩個綱領。虛指正氣不足；實指邪氣 盛實。虛證反映人體正氣虛弱而邪氣也不太盛。實證反映邪 氣太盛，而正氣尚未虛衰，邪正相爭劇烈。虛實辨證，可以 掌握病者邪正盛衰的情況，為治療提供依據(jù)，實證宜攻，虛證宜補。只有辨證準確，才能攻補適宜，免犯虛虛實實之誤。一、虛證虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn)的病理概括。虛證的形 成，有先天不足，后天失養(yǎng)和疾病耗損等多種原因。由于虛證的臨床表現(xiàn)相當復雜。在此，僅介紹一些共同的、 有規(guī)律性的表現(xiàn)。【臨床表現(xiàn)】各

26、種虛證的表現(xiàn)極不一致，很難全面概括，常 見有的：面色淡白或萎黃，精神萎靡、身疲乏力，心悸氣短， 形寒肢冷，自汗，大便滑脫，小便失禁，舌淡胖嫩，脈虛沉 遲，或為五心煩熱，消瘦顴紅，口咽干燥，盜汗潮熱，舌紅 少苔，脈虛紅數(shù)?！菊骱蚍治觥刻撟C病機主要表現(xiàn)在傷陰或傷陽二個方面。若 傷陽者，以陽氣虛的表現(xiàn)為主。由于陽失溫運與固攝無權， 所以見面色淡白，形寒肢冷，神疲乏力，心悸氣短，大便滑 脫，小便失禁等現(xiàn)象。若傷陰者，以陰精虧損的表現(xiàn)為主。 由于陰不制陽，失去濡養(yǎng)、滋潤的功能，故同兇手足心熱， 心煩心悸，面色萎黃或顴紅，潮熱盜汗現(xiàn)象。陽虛則陰寒盛， 故舌胖嫩，脈虛沉遲；陰虛則陽偏亢，故舌紅干少苔，脈細

27、數(shù)。二、實證實證是對人體感受外邪，或體內(nèi)病理產(chǎn)物堆積而產(chǎn)生的各種 臨床表現(xiàn)的病理概括。實證的成因有兩個方面：一是外邪侵 入人體，一是臟腑功能失調以致痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn) 物停積于體內(nèi)所致。隨著外邪性質的差異，致病之病理產(chǎn)物 的不同，而有各自不同的癥候表現(xiàn)。由于實證的表現(xiàn)也是多處多樣的，所以也只介紹一些共同的、帶一般性的問題?！九R床表現(xiàn)】由于病因不同，實證的表現(xiàn)亦極不一致，而常 見的表現(xiàn)為：發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶，煩躁，甚至神昏譫 語，呼吸氣粗，痰涎壅盛，大便秘結，或下利，里急后重， 小便不利，淋瀝澀痛，脈實有力，舌質蒼老，舌苔厚膩?！咀C候分析】邪氣過盛，正氣與之抗爭，陽熱亢盛，故發(fā)熱， 實

28、邪擾心，或蒙蔽心神，故煩躁甚則神昏譫語；邪阻于肺， 則宣降失常而胸悶，喘息氣粗。痰盛者尚可見痰聲漉漉。實邪積腸胃則腑氣不通，大便秘結，腹脹滿痛拒按。濕熱下 攻，可見下痢里急后重，水濕內(nèi)停，氣化不得，所以小便不 利。濕熱下注膀胱，致小便淋漓澀痛。邪正相爭，搏擊于血 脈，故脈盛有力。濕熱蒸騰則舌苔多見厚膩。三、虛證和實證的鑒別虛證與實證的證候表現(xiàn)已分別介紹如上，但從臨床來看，有 一些癥狀，可出現(xiàn)于實證，也可見于虛證。例如，腹痛，虛 證實證均可發(fā)生。因此，要鑒別虛實，必須四診合參，通過 望形體，舌象，聞聲息，問起病，按胸腹，脈象等多方面進 行綜合分析。一般說來，虛證必身體虛弱，實證多身體粗壯。 虛證

29、者聲息低微，實證者聲高息粗。久病多虛，暴病多實。 舌質淡嫩，脈象無力為虛；舌質蒼老，脈象有力為實。四、虛證和實證的關系疾病是一個復雜的發(fā)展過程，由于體質、治療、護理等諸因 素的影響，虛證與實證常發(fā)生虛實錯雜、虛實轉化、虛實真 假等證候表現(xiàn)。若不加以細察，容易誤診。分述如下：()虛實錯雜凡虛證中夾有實證，實證中夾有虛證，以及虛實齊見的，都 是虛實錯雜證。例如表虛里實，表實里虛，上虛下實，上實 下虛等。虛實錯雜的證候，由于虛和實錯雜互見，所以在治 療上便有攻補兼施法。但在攻補兼施中還要分別虛實的孰多 孰少，因而用藥就有輕重主次之分。虛實錯雜中根據(jù)虛實的 多少有實證夾虛，虛證夾實，虛實并重三種情況。

30、1。實證夾虛：此證常常發(fā)生于實證過程中正氣受損的患者， 亦可見于原來體虛而新感外邪的病人。它的特點是以實邪為 主，正虛為次。例如傷寒論的白虎加人參湯證，本來是 陽明經(jīng)熱盛，證見壯熱、口渴、汗出、脈洪大。由于熱熾傷 及氣陰，又出現(xiàn)口燥渴，心煩，背微惡寒等氣陰兩傷的癥狀， 這就是邪實夾虛。治療以白虎攻邪為主，再加人參兼扶正氣。2。虛證夾實；此證往往見于實證深重，拖延日久，正氣大 傷、余邪未盡的病人；亦可見于素體大虛，復感邪氣的患者。 其特點是以正虛為主，實邪為次。例如春溫病的腎陰號損證， 出現(xiàn)在溫病的晚期，是邪熱動爍肝腎之陰而呈現(xiàn)邪少虛多的 證候。癥見低熱不退?？诟?，舌質干絳，此時治法以滋陰養(yǎng) 液

31、，扶正為主，兼清余熱。3。虛實并重；此證見于以下二種情況：一是原為嚴重的實 證，遷延時日，正氣大傷，而實現(xiàn)邪未減者；二是原來正氣 甚弱，又感受較重邪氣的病人。他們的特點是正虛與邪實均 十分明顯，病情比較沉重。例如小兒疳積，大便泄瀉，貪食 不厭，苔厚濁，脈細稍弦。病起于飲食積滯，損傷脾胃，虛 實并見，治應消食化積與健脾同用。（二）虛實轉化疾病的發(fā)展過程往往是邪正斗爭的過程，邪正斗爭在證候上 的反映，主要表現(xiàn)為虛實的變化。在疾病過程中，有些本來 是實證，由于病邪久留，損傷正氣，而轉為虛證；有些由于 正虛，臟腑功能失常，而致痰、食、血、水等凝結阻滯為患， 成為因虛致實證。例如高熱、口渴汗出、脈洪大之

32、實熱證， 因治療不當，日久不愈，可導致津氣耗傷，而見肌肉消瘦， 面色枯白，不欲飲食，虛贏少氣，舌苔光剝，脈細無力等， 證已由實轉虛，又如病本心脾氣虛，常見心悸，短氣，久治 未愈，突然心痛不止，這是氣虛血滯引致心脈瘀阻之證，虛 證已轉變?yōu)閷嵶C，治當活血去瘀止痛。（三）虛實真假虛證和實證，有真假疑似之分，辨證時要從錯雜的證候中， 辨別真假，以去偽存真，才不致犯“虛虛實實”之戒。辯虛 實之真假與虛實之錯雜證絕不相同，應注意審察鑒別。1。真實假虛：指疾病本身屬實證，但又出現(xiàn)一些似乎是虛 的現(xiàn)象。如熱結腸胃，痰食壅滯，大積大聚之實證，卻見神 情沉靜，身寒肢冷，脈沉伏或遲澀等癥脈。若仔細辨別則可 以發(fā)現(xiàn)，

33、神情雖沉靜，但語出則聲高氣粗；脈雖沉伏或遲澀， 但按之有力；雖然形寒肢冷，但胸腹久按灼手。導致這類似 虛之癥脈其原因并不是病體虛弱，而是實邪阻滯經(jīng)絡，氣血 不能外達之故，因此稱這類癥脈為假象、古稱之為“大實有 贏狀”。此時治療仍然應專力攻邪。2。真虛假實：指疾病本質屬虛證，但又出現(xiàn)一些似乎是實 的現(xiàn)象。如素體脾虛、運化無力，因而出現(xiàn)腹部脹滿而痛， 脈弦等癥脈。若仔細辨別可以發(fā)現(xiàn)，腹部脹滿，即有時減輕， 不似實證的常滿不減；雖有腹痛，但喜按；脈雖弦，但重按 則無力。導致這類似實之癥脈的原因并不是實邪，而是身體 虛弱的結果，故亦穩(wěn)定之為假象。古人所謂“至虛有盛候”， 就是指此而言。治療應用補法。虛

34、實真假的鑒別，可概括為以下四點，作為辨別虛實真假的 要點，指導臨床辨證。（1）脈象的有力無力，有神無神，浮候如何，沉候如何。（2）舌質的胖嫩與蒼老。（3）言語發(fā)聲的亢亮與低怯。（4）病人體質的強弱，發(fā)病的原因，病的新久，以及治療 經(jīng)過如何。五、虛實與表里寒熱的關系虛實常通過表里寒熱幾個方面反映出來，形成多種證候，臨 床常見的有表虛、表實、里虛、里實、虛熱、實熱、虛寒、 實寒等類。（一）表虛證表虛證有兩種，一是指感受風邪而致的表證，以惡風、自汗 為特征，為外感表虛。二是肺脾氣虛，衛(wèi)氣不能固秘，肌表 疏松，經(jīng)常自汗，易被外邪侵襲的表虛者，屬內(nèi)傷表虛。【臨床表現(xiàn)】外感表虛：頭痛、項強、發(fā)熱、汗出、惡

35、風、 脈浮緩。內(nèi)傷表虛：平時常自汗出，容易感冒，兼有面色淡白，短氣， 動則氣喘，怠倦乏力，納少便溏，舌淡苔白，脈細弱等氣虛 表現(xiàn)。【證候分析】表證之表虛證，是感受風邪所致的一種表證， 由于風邪外束于太陽經(jīng)，所以頭痛，項強；正氣衛(wèi)外，陽氣 浮盛而發(fā)熱；肌腠疏，玄府不固，故汗出惡風；風邪在表， 故脈浮緩。里證之表虛證，主要因肺脾氣虛。肺主皮毛，脾主肌肉，其 氣虛則肌表疏松，衛(wèi)氣不固，而自汗出。衛(wèi)外力差，故常常 感冒。肺脾氣虛，必見氣虛的一般表現(xiàn)，如面色淡白，短氣， 動則氣喘，怠倦乏力，納少便溏，舌淡白，脈細弱等。（二）表實證表實證是寒邪侵襲肌表所致的一種證候?！九R床表現(xiàn)】發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，無汗，

36、脈浮緊?！咀C候分析】感受外邪，陽氣向上向外抗邪，便出現(xiàn)發(fā)熱， 邪客于肌表，阻遏衛(wèi)氣的正常宣發(fā)，肌表得不到正常的溫煦 而惡寒。邪阻經(jīng)絡，氣血流行不暢而致頭身疼痛。寒主收引， 營氣不能通于表，玄府不通，則無汗。脈象浮緊，是寒邪束 表之征。（三）里虛證里虛證的內(nèi)容也較多，各臟腑經(jīng)絡，陰陽氣血號損，都屬里 虛證的范圍，將于以后各有關章節(jié)闡述。里虛證若按其寒熱 劃分，則可分為虛寒證、虛熱證兩類。詳見于后。（四）里實證里實證包括的內(nèi)容也較多，不但有各臟腑經(jīng)絡之分，而且還 有各種不同邪氣之別。許多具體證型將在以后的各篇辨證中 介紹，里實證若按寒熱劃分，亦可分為實寒證、實熱證兩大 類。詳見于后。（五）虛寒證虛

37、寒證是由于體內(nèi)陽氣虛衰所致的一種證候?！九R床表現(xiàn)】精神不振，面色淡白，畏寒肢冷，腹痛喜溫喜 按，大便溏薄，小便清長，少氣乏力，舌質淡嫩，脈微沉遲 無力?！咀C候分析】本證的病機是陽氣衰虛。陽氣推動和氣化功能 不足，則精神不振，面色淡白，少氣乏力，舌質淡嫩，脈微 或沉遲無力。陽氣溫煦不足，則畏寒肢冷，腹痛喜溫，大便 溏薄，小便清長。（六）虛熱證虛熱證是由于體內(nèi)陰液號虛所致的一種證候。【臨床表現(xiàn)】兩顴紅赤，形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱， 咽干口燥，舌紅少苔，脈細數(shù)?！咀C候分析】人體陰液耗損，故人漸消瘦；陰虛，則不能制 陽，虛火內(nèi)擾故心煩，手足心熱，潮熱盜汗。虛火上升，則 見兩顴紅赤，咽干口燥，舌紅少

38、苔。陰血不足故脈細，內(nèi)有 虛熱，故脈細兼數(shù)。（七）寒實證寒實證是寒邪（陰邪）侵襲人體所致的一種證候?！九R床表現(xiàn)】畏寒喜暖，面色蒼白，四肢欠溫，腹痛拒按， 腸鳴腹瀉，或痰鳴喘嗽，口淡多涎，小便清長，舌苔白潤， 脈遲或緊?！咀C候分析】寒邪客于體內(nèi)，阻遏陽氣，故畏寒喜暖，四肢 不溫，陰寒凝聚，經(jīng)脈不通，不通則痛，故見腹痛拒按，陽 氣不能上榮于面，則面色蒼白，寒邪困擾中陽，運化失職， 故腸鳴腹瀉。若為寒邪客肺，則痰鳴喘嗽?？诘嘞眩”?清長，舌苔白潤，皆為陰寒之征。脈遲或緊，是寒凝血行遲滯的現(xiàn)象。（八）實熱證陽熱之邪侵襲人體，由表入里所致的實證熱證?！九R床表現(xiàn)】壯熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩躁或神

39、錯 譫語，腹脹滿痛拒按，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃而干， 脈洪滑數(shù)實?！咀C候分析】熱邪內(nèi)盛，故身見壯熱喜涼；火熱上炎，而面 紅目赤；熱擾心神，輕者煩躁，重者神昏譫語；熱結胃腸， 則腹脹滿痛拒按，大便秘結；熱傷陰液，則小便短赤，口喜 冷飲，引水自救；舌紅苔黃為熱邪之征，舌干說明津液受傷; 熱為陽邪，鼓動血脈，所以脈象洪滑數(shù)實。第四節(jié)陰陽陰陽是八綱辨證的總綱。在診斷上，可根據(jù)臨床上證候表現(xiàn) 的病理性質，將一切疾病分為陰陽兩個主要方面。陰陽，實 際上是八綱的總綱，它可概括其他六個方面的內(nèi)容，即表、 熱、實屬陽；里、寒、虛屬陰。故有人稱八綱為“二綱六要”。 在臨床上，由于表里寒熱虛實之間有時是相互聯(lián)

40、系交織在一 起的，不能截然劃分。因此，陰證和陽證之間有時也不是截 然分開的，往往出現(xiàn)陰中有陽，陽中有陰的復雜證候。如上 面幾節(jié)所說的表里同病，寒熱錯雜，虛實夾雜等證型就屬這 類情況。以陰陽命名的除了陰證、陽證以外，還有真陰不足，真陽不 足及亡陰亡陽等證，茲分述如下。一、陰證和陽證()陰證凡符合“陰”的一般屬性的證候，稱為陰證。如里證、寒證、 虛證概屬陰證范圍?！九R床表現(xiàn)】不同的疾病，所表現(xiàn)的陰性證候不盡相同，各 有側重，一般常見為：面色暗淡，精神萎靡，身重蜷臥，形 寒肢冷，倦怠無力，語聲低怯，納差，口淡不渴，大便稀溏， 小便清長。舌淡胖嫩，脈沉遲，或弱或細澀?！咀C候分析】精神萎靡，乏力，聲低是

41、虛證的表現(xiàn)。形寒肢 冷，口淡不渴，大便溏，小便清長是里寒的表現(xiàn)。舌淡胖嫩， 脈沉遲，弱細澀均為虛寒舌脈。（二）陽證凡符合“陽”的一般屬性的證，稱為陽證。如表證、熱證、 實證概屬于陽證范圍?！九R床表現(xiàn)】不同的疾病表現(xiàn)的陽性證候也不盡相同。一般 常見的有：面色紅赤，惡寒發(fā)熱，肌膚灼熱，神煩，躁動不 安，語聲粗濁或罵詈無常，呼吸氣粗，喘促痰鳴，口干渴飲， 大便秘結，奇臭，小便澀痛，短赤，舌質紅繹，苔黃黑生芒 刺，脈象浮數(shù)，洪大，滑實。【證候分析】陽證是表證、熱證、實證的歸納。惡寒發(fā)熱并 見表證的特征。面色紅赤，神煩躁動，肌膚灼熱，口干渴飲 為熱證的表現(xiàn)。語聲粗濁，呼吸氣粗，喘促痰鳴，大便秘結 等，又

42、是實證的表現(xiàn)。舌質紅絳，苔黃黑起刺，脈洪大數(shù)滑 實均為實熱之征。（三）陰證和陽證的鑒別陰證和陽證的鑒別，按四診對照如下：1。陰證望診 面色蒼白或暗淡，身重蜷臥，倦怠無力，萎靡不振，舌質淡而胖嫩，舌苔潤滑。聞診 語聲低微，靜而少言，呼吸怯弱，氣短。問診 大便氣腥臭，飲食減少，口中無味，不煩不渴，或 喜熱飲，小便清長短少。切診腹痛喜按，身寒足冷，脈象沉微細澀，弱遲無力。2。陽證望診 面色潮紅或通紅，喜涼，狂躁不安，口唇燥裂，舌 質紅絳，苔色黃或老黃，甚則燥裂，或黑而生芒刺。聞診 語聲壯厲，煩而多言，呼吸氣粗，喘促痰鳴，狂言 叫罵。問診 大便或硬或秘，或有奇臭，惡食，口干，煩渴引飲， 小便短赤。切診腹痛拒按，身熱足暖，脈象浮洪數(shù)大滑實而有力。陰陽消長是相對的，陽盛則陰衰，陰盛則陽衰。如診得脈象 洪大，舌紅苔燥，兼見口渴、壯熱等，便可知陽盛陰衰。如 診得脈象沉遲，舌白苔潤，兼見腹痛，下利等證，便可知其 陰盛陽衰。此外，陰陽錯綜復雜