2017年產(chǎn)科質(zhì)量建設(shè)文件資料匯編

1、 47/47產(chǎn)科質(zhì)量建設(shè)文件資料目錄一、崗位責(zé)任制1、臨床科主任職責(zé) 2、臨床副主任醫(yī)師職責(zé)3、臨床主治醫(yī)師職責(zé) 4、臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)5、助產(chǎn)士職責(zé) 6、護師（士）職責(zé)二、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制三、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制1、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制 2、三級醫(yī)師查房制四、產(chǎn)科病歷書寫制度五、病例討論制度六、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷報告制度七、孕產(chǎn)婦保健手冊運轉(zhuǎn)管理制度八、手術(shù)分級負(fù)責(zé)制度九、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度十、孕期檢查制度十一、疑難危重病人會診制度十二、產(chǎn)后家庭訪視十三、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)制度十四、高危妊娠管理制度十五、搶救機制1、關(guān)于成立搶救工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知（銅華醫(yī)字201760號）文件；（包括：搶救工作制度）2、

2、關(guān)于成立產(chǎn)科急救工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知（銅華醫(yī)字201746號）文件，附件：銅仁*醫(yī)院產(chǎn)科急救應(yīng)急預(yù)案3、關(guān)于成立新生兒窒息復(fù)蘇搶救工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知（銅華醫(yī)字201765號）文件；（包括：工作職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案及流程）十六、出生醫(yī)學(xué)證明管理1、關(guān)于成立出生醫(yī)學(xué)證明管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知（銅華醫(yī)字20164號）文件；2、出生醫(yī)學(xué)證明管理制度3、出生醫(yī)學(xué)證明終身責(zé)任制承諾書十七、預(yù)防“艾梅乙”母嬰傳播管理1、關(guān)于調(diào)整預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員的通知（銅華醫(yī)字201753號）文件；2、預(yù)防艾滋病管理制度（7項）十八、產(chǎn)房工作制度十九、待產(chǎn)室、產(chǎn)房、母嬰同室清潔衛(wèi)生制度二十、待產(chǎn)室、產(chǎn)房消毒

3、隔離制度二十一、母嬰同室消毒隔離制度二十二、差錯事故防范處理制度二十三、急救藥品管理制度二十四、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核制度二十五、業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度二十六、分娩室常規(guī)急救方案（一）、產(chǎn)后出血（二）、羊水栓塞、休克、DIC（三）、心衰（四）、子癇的處理（五）、新生兒窒息一、崗位責(zé)任制1. 臨床科主任職責(zé)1.1在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。1.2 制訂本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，及時總結(jié)匯報。1.3 領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對病員進行醫(yī)療護理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。1.4 定時查房，共同研究解決重危、疑難病例診斷、治療上的問題。1.5 參加門診、會診、出診，組織病討論，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)

4、科轉(zhuǎn)院。1.6 組織全科人員學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。1.7 督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防并及時處理差錯事故。1.8 確定醫(yī)師輪換、值班、會診。1.9 領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，抓好技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。2. 產(chǎn)科副主任醫(yī)師職責(zé)2.1 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論培訓(xùn)工作。2.2 按期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑難病例的搶救處理與特殊、疑難和死亡病例的討論會診。2.3 指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療保健、咨詢工作、有計

5、劃地開展基本功訓(xùn)練。2.4 擔(dān)任教學(xué)和進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。2.5 定期參加門診工作。2.6 運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導(dǎo)臨床實踐，開展孕產(chǎn)期保健新技術(shù)，提高產(chǎn)科質(zhì)量。2.7 督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。2.8 指導(dǎo)科室開展科學(xué)研究工作。3. 臨床主治醫(yī)師職責(zé)3.1 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。3.2 按時查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進行診斷、治療及特殊診療操作。3.3 掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)及時處理。3.4 參加值班、門診、會診、出診工作。3.5 參加臨床病例討論及會診、檢查

6、、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。3.6 認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故，協(xié)助護士長搞好病房管理。3.7 組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運用國內(nèi)外先進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。3.8 擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進修、新進醫(yī)師工作。4. 婦科臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)4.1 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限、負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實行三年二十四小時住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。4.2 對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況。4.

7、3 書寫病歷。新入院病員的病歷一般于病員入院后24小時內(nèi)完成。檢查和改正實習(xí)醫(yī)師的病歷記錄，并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結(jié)。4.4 向科主任、上級醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。4.5 對所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作，對需要特殊觀察的重癥病員，應(yīng)重點交班。4.6 參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅?、主治醫(yī)師查房（巡診）時，應(yīng)詳細(xì)匯報病員的病情和診療意見。請她科會診時，應(yīng)陪同診視。4.7 認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)、親自操作或指導(dǎo)護士進行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯事故。4.8認(rèn)真

8、學(xué)習(xí)國內(nèi)外的先進醫(yī)學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。4.9 隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護理工作的意見，做好病員的思想工作。4.10在門診或急診室工作時，應(yīng)按門診、急診工作制度進行工作。5. 助產(chǎn)士職責(zé)5.1 在護士長的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師的指導(dǎo)下進行工作。5.2負(fù)責(zé)正常產(chǎn)婦接待接產(chǎn)工作，協(xié)助醫(yī)師進行接產(chǎn)工作，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，注意產(chǎn)程進展的變化，遇產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥或嬰兒異常時，應(yīng)立即采取緊急措施，并報告醫(yī)師。5.3 經(jīng)常了解分娩前后的情況，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，注意保護會陰、保證母嬰安全，嚴(yán)陣以待防差錯事故。5.4 經(jīng)常保持產(chǎn)房的清潔，定期進行消毒。5.5 做好計劃

9、生育、圍產(chǎn)期保健和婦幼衛(wèi)生的宣傳教育工作，并進行技術(shù)指導(dǎo)。5.6 負(fù)責(zé)管理產(chǎn)房的藥品器材。5.7 根據(jù)需要，負(fù)責(zé)孕期檢查和產(chǎn)后隨房工作。5.8指導(dǎo)進修、實習(xí)人員的接產(chǎn)工作。5.9 對病房出現(xiàn)的護理差錯、事故進行分析，提出防范措施。6. 護師（士）職責(zé)6.1 在護士長領(lǐng)導(dǎo)下和本科主管護師指導(dǎo)下進行工作。6.2 參加病房的護理臨床實踐，指導(dǎo)和護士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項護理技術(shù)操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。6.3 參與病房危重、疑難病人的護理工作及難度較大的護理技術(shù)操作，帶領(lǐng)護士完成新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的臨床實踐。6.4 協(xié)助護士長擬訂病房護理工作計劃，參與病房管理和護理文件書寫工作。6.5 參加本科主任護師

10、、主管護師組織的護理查房、會診和病例討論，主持本病房的護理查房。6.6 協(xié)助護士長負(fù)責(zé)本病房護士和進修護士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制訂學(xué)習(xí)計劃，組織編寫教材并擔(dān)任講課，對護士進行技術(shù)考核。6.7 參加護校部分臨床教學(xué)，帶教護理專業(yè)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)。6.8 協(xié)助護士長制訂病房的科研、技術(shù)革新計劃，提出科研課題，并組織實施。6.9 對病房出現(xiàn)的差錯、事故進行分析，提出防范措施。二、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制1. 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真書寫醫(yī)療文書。2. 首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷

11、明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對危重或診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。3. 首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。4. 對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)科組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送。5. 被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。6. 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一

12、致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。7. 復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。8. 首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得以強調(diào)掛號、交費等手續(xù)未完成而延誤搶救時機。9. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病

13、情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師協(xié)同急診科聯(lián)系120指揮中心，并按120患者轉(zhuǎn)運有關(guān)規(guī)定，進行轉(zhuǎn)院，并對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。10. 急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會診。11. 對符合轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療條件的，首診醫(yī)師需及時聯(lián)系重癥醫(yī)學(xué)科，并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)科事宜。12. 凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和各相關(guān)科室的責(zé)任。三、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制1. 三級醫(yī)

14、師負(fù)責(zé)制1.1醫(yī)院實行醫(yī)療組長、主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級分工負(fù)責(zé)制，受聘的三級人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任，可實行高職低聘，必要時也可低職高聘。1.2 醫(yī)療組長在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對本組的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，具體指導(dǎo)下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重病員的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。1.3 主管醫(yī)師受醫(yī)療組長領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本組病員的診治和指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，具體對本組病員定期進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與

15、討論，聽取醫(yī)護匯報，傾聽病員意見，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改進措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成各級交給的相關(guān)工作。1.4 經(jīng)管醫(yī)師受醫(yī)療組長、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管病員的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時接管新進病員，按時完成住院病志，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導(dǎo)，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負(fù)有指導(dǎo)實習(xí)、見習(xí)和進修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。2. 三級醫(yī)師查房制

16、度2.1 科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房12次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入 院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病厲的書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。2.2 主治醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對新入院、手

17、術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確的記錄；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。2.3 住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的

18、臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。2.4 對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時及時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。2.5 上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項檢查、檢驗報告及所需的檢查器材。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。2.6 節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安

19、排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。2.7 查房時，各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進修生、實習(xí)生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。2.8 查房時應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴(yán)肅性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。2.9 院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科

20、的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。四、產(chǎn)科病歷書寫制度1. 嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范；2. 產(chǎn)科病歷書寫，在產(chǎn)婦入院后，應(yīng)及時正確逐項填寫產(chǎn)科入院記錄表格。如有異常情況，則應(yīng)按一般病歷的要求書寫病歷或入院記錄，一般項目中應(yīng)添加丈夫姓名工作單位及職務(wù)，其主要內(nèi)容包括下列各項：2.1病史（1）孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開始日期、預(yù)產(chǎn)期。（2）臨產(chǎn)癥狀、開始時間及性狀。（3）早孕反應(yīng)與胎動開始日期。（4）孕早期有無病毒感染如流感、風(fēng)疹、肝炎等，有無長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素、避孕藥，有無接觸大量放射線或其他有害物質(zhì)，有無煙酒嗜好。（5）孕期有無先兆流產(chǎn)、先兆

21、早產(chǎn)，或采錄其他病史，記錄起止時間、簡要病情及治療經(jīng)過。（6）既往有無心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾病；有無出血傾向、過敏、手術(shù)史。（7）月經(jīng)史、婚姻史，包括是否近親結(jié)婚，詳詢計劃生育史。（8）妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流產(chǎn)、早產(chǎn)史，產(chǎn)褥期情況，有無畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。家族遺傳病史。2.2體格檢查 注意有無高血壓、浮腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體態(tài)等。（1）腹部檢查 腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。（2）骨盆測量 髂棘間徑（平均24cm）、髂嵴間徑（平均26cm）、骶恥外徑（平均19cm）、坐骨結(jié)節(jié)間徑（平均9cm

22、,8cm時加測量骨盆出口后矢狀徑）。（3）直腸指診 估測坐骨棘間徑、先露位置（位坐骨棘水平為0，其上方1cm為-1、其下1cm為+1、余類推）；宮頸管消失度（%）；宮口開大cm數(shù)，同時了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動度，注意胎膜破否。2.3檢驗 轉(zhuǎn)抄孕期檢驗結(jié)果，如血型、血紅蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的檢驗，孕期未查者應(yīng)補查。2.4入院診斷 按下列次序排列：妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)如39+1、37+3）、孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否；產(chǎn)科異常情況；其他科共存病。2.5記錄填寫 按要求填寫待產(chǎn)記錄、產(chǎn)時（臨產(chǎn)）記錄及產(chǎn)后記錄等表格。高危妊娠除填寫表格外，要寫入院記錄和入院病歷。五、病

23、例討論制度病例討論制度包括臨床病例討論、出院病例討論、術(shù)前病例討論、疑難危重病例討論、死亡病例討論，討論記錄嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范要求進行書寫。1. 臨床病例討論1.1醫(yī)院選擇適當(dāng)?shù)脑卺t(yī)院或已出院（或死亡）的病例進行定期或不定期的臨床病例討論會。1.2臨床病例討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。1.3每次醫(yī)院臨床病例討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。1.4開會時主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。2.

24、 出院病例討論2.1科室定期（每月12次）舉行出院病例討論會，作為出出院病歷歸檔的最后審查。2.2出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主持）。經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。2.3出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。記錄內(nèi)容無錯誤或遺漏。是否按規(guī)律順序排列。確定出院診斷和治療結(jié)果。是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。3.疑難病例討論3.1疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾?。徊∏槲Ｖ夭±蛘咝枰嗫茀f(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為

25、必須討論的其他病例。3.2討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。3.3討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。3.4討論情況應(yīng)指定專人詳實記錄在病歷（

26、必須由討論主持者審閱、修改并簽名）和疑難危重病例討論登記本內(nèi)4.死亡病例討論凡死亡病例，一般死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周，。由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷。六、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷報告制度1.建立孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡登記簿，如實登記并上報。2.進行出生缺陷監(jiān)測知識培訓(xùn)，提高監(jiān)測能力。3.對有出生缺陷的新生兒如實填表上報。4.注意產(chǎn)婦住址、電話的登記，保證準(zhǔn)確可靠，便于隨訪。5.大力宣傳“兩篩”工作重要性，提高嬰幼兒“兩篩率”，對個別拒檢者，要求簽字留存，拒檢單長期保存?zhèn)洳?。七、孕產(chǎn)婦保健手冊運轉(zhuǎn)

27、管理制度1. 認(rèn)真接待每一位來診孕婦，不分本社區(qū)內(nèi)外，均應(yīng)完成建卡工作，對來自外社區(qū)的孕產(chǎn)婦，如將來不在本院分娩時，應(yīng)指導(dǎo)其到原居住社區(qū)進行圍產(chǎn)期保健工作，卡隨其帶回，對相鄰社區(qū)孕產(chǎn)婦同樣對待，如因區(qū)域管理統(tǒng)計需要，可將有關(guān)資料寄到該社區(qū)相關(guān)部門。2. 遇有未在本院建卡、進行圍產(chǎn)期保健的臨產(chǎn)婦，要同樣熱情接待，不得推諉拒絕。3. 認(rèn)真做好高危孕產(chǎn)婦的篩查工作，按期進行高危評分，并說服動員其到上級醫(yī)院進行相應(yīng)處理。4. 按期檢閱存檔孕產(chǎn)婦保健卡，發(fā)現(xiàn)未按期來復(fù)檢者，要通過有效通訊手段，囑其按時復(fù)檢。對有高危跡象或傾向的孕產(chǎn)婦，如通訊邀檢無效，必要時應(yīng)作家庭訪視。5. 利用多種形式認(rèn)真做好孕產(chǎn)婦保

28、健健康教育工作。做好教育指導(dǎo)及咨詢工作。6. 認(rèn)真按各種規(guī)范要求，書寫門診有關(guān)醫(yī)療文件，如門診病歷，圍產(chǎn)期保健卡、各種檢驗單、檢查單、門診處方等。7. 做好產(chǎn)婦出院后的家庭訪視工作，處理突發(fā)問題。8. 按要求做好有關(guān)登記、統(tǒng)計工作。八、手術(shù)分級負(fù)責(zé)制度根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療機構(gòu)管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理辦法及醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法要求，為了加強醫(yī)院醫(yī)療安全管理，按照醫(yī)院功能執(zhí)業(yè)要求，現(xiàn)特制定我院規(guī)定如下。1. 分類原則1.1 按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目，根據(jù)科室專業(yè)特點，界定手術(shù)類型。 （1）甲類：疑難復(fù)雜手術(shù)類（四級）。 （2）乙類：大手術(shù)類（三級）。 （3）丙類：中手術(shù)類（二級）。 （4）

29、丁類：小手術(shù)類（一級）。1.2 根據(jù)科室專業(yè)人員的職稱高低和技術(shù)水平要求，界定手術(shù)范圍。 （1）主（副）任醫(yī)師：可完成甲、乙、丙、丁類手術(shù)。 （2）主治醫(yī)師：可完成乙、丙、丁類手術(shù)。 （3）醫(yī)師：可完成丙、丁類手術(shù)。（4）助理醫(yī)師（醫(yī)士）：手術(shù)助手，可在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，完成丁類手術(shù)。2. 基本要求2.1 原則上甲類及醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可核準(zhǔn)以外的乙、丙、丁類手術(shù)，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。2.2 任何科室和個人不得擅自開展超出核準(zhǔn)相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。2.3 若遇特殊（急診）情況，超范圍進行手術(shù)，必須及時報請科主任及院領(lǐng)導(dǎo)會診，在上級醫(yī)生指導(dǎo)協(xié)助下完成。3. 手術(shù)分類目錄（略）九、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度1. 因

30、我院技術(shù)或設(shè)備條件限制無法診治的病人如需轉(zhuǎn)院，由主管醫(yī)師提出，科內(nèi)討論或科主任同意，報請醫(yī)教科或院總值班同意，安排轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。嚴(yán)禁以轉(zhuǎn)院名義推諉、遺棄患者。2、經(jīng)治醫(yī)師出具病歷摘要，如患者或家屬需要，可按有關(guān)規(guī)定復(fù)印病歷資料。3、對于危重病人，經(jīng)管醫(yī)生對轉(zhuǎn)院途中的風(fēng)險需認(rèn)真評估并向家屬充分告知，征得其同意后才能轉(zhuǎn)院。必要時，轉(zhuǎn)院科室派醫(yī)護人員隨救護車護送。4、因各種原因主動要求轉(zhuǎn)院的病人，按自動出院處理。5、轉(zhuǎn)院的費用結(jié)算及手續(xù)與出院相同。6、轉(zhuǎn)院病人的終末消毒同出院病人。十、孕期檢查制度1. 對懷孕婦女做到早發(fā)現(xiàn)、早檢查、早登記。2. 所有的孕婦應(yīng)建立孕產(chǎn)婦保健手冊，進行孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理；發(fā)

31、現(xiàn)未建立孕產(chǎn)婦保健手冊的孕婦，應(yīng)及時囑其到轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立孕冊。3. 對孕產(chǎn)婦進行孕早期衛(wèi)生保健知識指導(dǎo)、提供衛(wèi)生、營養(yǎng)、心理方面的醫(yī)學(xué)幫助，告知孕期注意事項、避免接觸各種有毒有害物質(zhì)，逐步開展優(yōu)生篩查。4. 做好孕產(chǎn)婦的艾滋、乙肝、梅毒的母嬰阻斷工作，開展艾滋的咨詢檢測工作及梅毒、乙肝的檢測工作，發(fā)現(xiàn)陽性產(chǎn)婦及時上報個案卡及報表，做好隨訪工作。5. 產(chǎn)前檢查時要按照孕產(chǎn)期危險因素評分表進行高危因素篩查評分，并填寫好孕產(chǎn)婦保健手冊。對發(fā)現(xiàn)高危因素或有異常癥狀的孕婦及時隨診、指導(dǎo)或轉(zhuǎn)送上級醫(yī)療保健單位診治，并列入高危孕婦個案管理，做好資料的保管。6.孕12周、16周、20周、24周、

32、28 周、30周、32周、36周、37周、38周、39周、40周各進行一次產(chǎn)前儉查，每個孕婦至少5次以上，高危孕婦應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，出現(xiàn)異常情況及時處理。7.高危孕婦或邊遠地區(qū)孕婦提前待產(chǎn)，有臨產(chǎn)征象：腹痛、破水、見紅等情況時應(yīng)立即持孕產(chǎn)婦保健手冊醫(yī)院住院分娩。十一、疑難危重病人會診制度1. 凡遇疑難病例，應(yīng)當(dāng)及時申請會診。2. 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在48小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕患者，可到?？茩z查。3. 急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到，10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。4. 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員

33、參加。5. 院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。6. 院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同患者到院外會診。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。十二、產(chǎn)后家庭訪視1. 產(chǎn)婦出院前，經(jīng)治醫(yī)生再次告知產(chǎn)婦

34、如何與有關(guān)隨訪組織聯(lián)系，并填寫“孕產(chǎn)婦保健手冊”。2. 產(chǎn)婦出院后“孕產(chǎn)婦保健手冊”轉(zhuǎn)交戶口所在地或休養(yǎng)地的保健組織，由保健人員進行訪視。3. 醫(yī)院提供母乳喂養(yǎng)支持、咨詢服務(wù)。4. 做好母乳喂養(yǎng)隨訪工作，及時了解母乳喂養(yǎng)情況及嬰兒生長發(fā)育情況，并加以指導(dǎo)，堅持做到純母乳喂養(yǎng)4-6個月。5.產(chǎn)婦出院3天內(nèi)，第14天和第28天進行三次產(chǎn)后訪視。5.1了解產(chǎn)婦一般情況：精神、睡眠、飲食、大小便等。5.2測血壓、體溫。5.3檢查乳頭有無皸裂，泌乳是否通暢，乳房有無血腫、硬結(jié)，乳汗分泌量，宮底高度，子宮硬度及有無壓痛。5.4觀察惡露及其性狀，會陰傷口愈合情況，指導(dǎo)產(chǎn)褥期衛(wèi)生，防治產(chǎn)后合并及指導(dǎo)避孕方法。

35、5.5宣傳母乳喂養(yǎng)好處，指導(dǎo)科學(xué)喂養(yǎng)。5.6了解和觀察新生兒面色、精神、呼吸、睡眠、哭聲、吸吮能力及大小便情況，測體溫、稱體重，進行全身檢查：顏面、五官、皮膚、臍部等。指導(dǎo)新生兒護理。十三、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)制度1.從產(chǎn)前建卡起即加強健康教育，使孕婦及家屬認(rèn)識到母乳喂養(yǎng)的好處和重要性，建立母親母乳喂養(yǎng)的信心。2.孕婦入院待產(chǎn)必須讓其再次接受母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。3.產(chǎn)后半小時內(nèi)幫助嬰兒與母親皮膚接觸大于30分鐘，并進行吸吮。4.幫助剖宮產(chǎn)的嬰兒在出生30分鐘內(nèi)和母親進行部分皮膚接觸，手術(shù)結(jié)束后母嬰一起回到母嬰同室，在產(chǎn)婦能作應(yīng)答反應(yīng)后約半小時內(nèi)進行母嬰皮膚接觸大于30分鐘，并進行早吸吮。5.實行24小時母嬰

36、同室。6.鼓勵早吸吮，勤吸吮、按需哺乳。7.提供純母乳喂養(yǎng)，禁止給嬰兒吸人工奶頭，取消奶瓶。8.指導(dǎo)母親做好乳房護理，及時解決奶脹等問題，教給哺乳期營養(yǎng)等知識。9.醫(yī)護人員要不斷更新母乳喂養(yǎng)有關(guān)知識，進行必要技術(shù)培訓(xùn)，以促進母乳喂養(yǎng)工作的順利開展。10.對家屬宣教，取得支持，做好出院后隨訪工作。十四、高危妊娠管理制度1. 實行孕期首診負(fù)責(zé)制，開展早孕、中、晚（或臨）高危妊娠評分篩查，指導(dǎo)孕期產(chǎn)前檢查。2. 查出高危孕婦，實行分級分類管理，凡高危孕婦應(yīng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，根據(jù)存在的高危因素給予治療監(jiān)護；重癥高危孕婦，門診不能處理或難做出診斷的應(yīng)及時指導(dǎo)孕婦轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步確診治療。3. 由有經(jīng)驗的

37、醫(yī)師專人管理高危孕產(chǎn)婦，科主任要定期出高危妊娠門診。4. 在產(chǎn)前檢查中，對高危孕婦要做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，并實行專案管理。5. 查出高危孕婦要及時登記、預(yù)約下次檢查日期。6. 做好孕婦孕期保健知識宣傳。7. 做好宣傳動員，使孕婦和家屬明白高危妊娠對母親和嬰兒的危害，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)。8. 高危孕婦必須到縣級醫(yī)療機構(gòu)分娩。重危高危孕婦轉(zhuǎn)診必須有醫(yī)護人員陪護。十五、搶救機制（詳見上列文件）十六、出生醫(yī)學(xué)證明管理 1.詳見上列關(guān)于成立出生醫(yī)學(xué)證明管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知（銅華醫(yī)字20164號）文件； 2.出生醫(yī)學(xué)證明管理制度2.1出生醫(yī)學(xué)證明的管理使用是一項嚴(yán)肅認(rèn)真的工作，不能營私舞弊和弄虛作假。

38、2.2出生醫(yī)學(xué)證明的管理使用由婦產(chǎn)科派專人負(fù)責(zé)，從婦幼保健站領(lǐng)取后，應(yīng)做好編號、數(shù)量等方面的登記工作，若有填寫錯誤應(yīng)作廢上交。2.3管理人員應(yīng)憑新生兒生育證、出生醫(yī)學(xué)記錄及新生兒父母身份證，簽發(fā)出生醫(yī)學(xué)證明，并簽字。2.4“出生醫(yī)學(xué)專用章”應(yīng)由住院管理部人員管理。2.5新生兒出生醫(yī)學(xué)記錄應(yīng)憑接生者填寫的分娩記錄認(rèn)真做好登記，不得有空項。2.6分管“出生醫(yī)學(xué)專用章”的人員，在審核簽發(fā)的出生醫(yī)學(xué)證明準(zhǔn)確無誤后，再填寫出生醫(yī)學(xué)記錄，并簽名。2.7“出生醫(yī)學(xué)專用章”應(yīng)專人管理，不得出借或轉(zhuǎn)讓。2.8醫(yī)務(wù)科和辦公室定期檢查、監(jiān)督出生醫(yī)學(xué)證明的使用情況，對違規(guī)人員進行嚴(yán)肅處理。 3.出生醫(yī)學(xué)證明終身責(zé)任制

39、承諾書出生醫(yī)學(xué)證明是依據(jù)中華人民共和國母嬰保健法出具、證明新生兒出生狀況和血親關(guān)系、具有法律效力的醫(yī)學(xué)證明文書，對保護新生兒合法權(quán)利具有重要意義。本人承諾在出生醫(yī)學(xué)證明管理和簽發(fā)過程中依法履行相應(yīng)職責(zé)，并終身承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。1、自覺遵守法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行出生醫(yī)學(xué)證明相關(guān)管理規(guī)定。2、秉持守法、敬業(yè)、誠信的職業(yè)精神，盡職盡責(zé)完成出生醫(yī)學(xué)證明各項管理和簽發(fā)工作。3、拒絕和抵制利用職務(wù)之便盜取、轉(zhuǎn)賣、簽發(fā)虛假內(nèi)容的出生醫(yī)學(xué)證明等違法違紀(jì)行為，依法承擔(dān)相應(yīng)行政和法律責(zé)任。4、對工作中知悉的個人信息應(yīng)予保密。本承諾書一式三份，一份由承諾人本人留存，一份由承諾人所在機構(gòu)備案，一份由承諾人所在機構(gòu)的衛(wèi)生計生行

40、政管理部門存檔。承 諾 人：機構(gòu)蓋章：日 期： 十七、預(yù)防“艾梅乙”母嬰傳播管理1.詳見關(guān)于調(diào)整預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員的通知（銅華醫(yī)字201753號）文件；2.預(yù)防艾滋病管理制度十八、產(chǎn)房工作制度1. 產(chǎn)房應(yīng)經(jīng)常維持在消毒無菌狀態(tài)，工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。2. 產(chǎn)房實行24小時值班制，以便隨時接待產(chǎn)婦分娩，值班人員不得擅離職守。3. 實行2名醫(yī)務(wù)人員接產(chǎn)工作制，嚴(yán)禁一人操作。4. 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進展，指導(dǎo)產(chǎn)婦密切配合，及時檢測產(chǎn)時指證，發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)或情況急劇變化，應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，請求協(xié)助處理并及時告知家屬。5. 產(chǎn)房臨產(chǎn)婦如需轉(zhuǎn)院，必須產(chǎn)婦生命體征基本平穩(wěn)，且全

41、程有醫(yī)務(wù)人員及家屬陪同。6. 認(rèn)真隨時做好產(chǎn)時分娩記錄，畫好產(chǎn)程圖，遇有搶救情況必須于搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記。7. 胎兒娩出經(jīng)有關(guān)處理后，交母親過目，并重點告知嬰兒性別。體格檢查如有異常立即告知母親及有關(guān)家屬，寫好新生兒記錄并取嬰兒右足、母親左拇指印于新生兒記錄上。在嬰兒左手腕及包被上應(yīng)有嬰兒身份識別卡片相系，及時發(fā)放嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明。8. 產(chǎn)婦產(chǎn)后應(yīng)在產(chǎn)房休息觀察二小時，如無異?？煞祷夭》浚c病房工作人員應(yīng)進行床頭交班。9. 基層醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)房目前不實行產(chǎn)婦親屬在產(chǎn)房陪產(chǎn)（不論性別），產(chǎn)房禁止男性人員進入，但他科或上級醫(yī)院會診人員、搶救人員除外。10. 分娩結(jié)束后，產(chǎn)房進行終末消毒，清點衛(wèi)生

42、材料、藥品、按基數(shù)及實際消耗數(shù)增添補充。十九、待產(chǎn)室、產(chǎn)房、母嬰同室清潔衛(wèi)生制度1. 保持室內(nèi)清潔整齊，地面無污跡，墻上無蛛網(wǎng)，插口擺放有序。2. 地面用3-5%來蘇爾液拖抹，濕式打掃，每日2次。3. 產(chǎn)婦出院后，床、床頭柜、椅、櫥均應(yīng)用“84”消毒液擦抹。4. 每日定時開窗通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。5. 吐痰入盂，每日清洗痰盂。6. 加強衛(wèi)生宣教，要求產(chǎn)婦及家屬飯前便后洗手，不吃生冷、變質(zhì)食物，堅持母乳喂養(yǎng)。7. 嚴(yán)禁吸煙、飲酒、控制陪客人數(shù)和探視人數(shù)、頻次。二十、待產(chǎn)室、產(chǎn)房消毒隔離制度1. 工作人員進入待產(chǎn)室、產(chǎn)房、手術(shù)室要更換手術(shù)衣、口罩、帽子、鞋子。2. 待產(chǎn)室、產(chǎn)房整齊清潔，地面

43、無污跡，每天用3-5%來蘇爾液拖地，墻壁、無影燈與桌面等處，每日擦抹一次，晨晚均要開窗通風(fēng)，避免室內(nèi)空氣污濁。3. 消毒液浸泡，每周更換一次，各種消毒液濃度要達到要求。4. 待產(chǎn)室、產(chǎn)房每周徹底清掃一次，每日用紫外線或電子滅菌燈定時消毒，一周要用乳酸或甲醛薰蒸一次，每月作空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。5. 物品排列有序，消毒與未消毒物品嚴(yán)格分開，并有標(biāo)志。6. 污染手術(shù)后隨時消毒，被污染的器械用3%來蘇爾溶液浸泡，處理后送高壓滅菌，乙肝患難夫妻者手術(shù)后器械等待高壓滅菌后清洗消毒。二十一、母嬰同室消毒隔離制度1. 室內(nèi)定時開窗通風(fēng)換氣，每日一次，備有紫外線消毒時，作出院終末處理。2. 室內(nèi)日常清潔消毒，濕式

44、打掃，病房地面與走廊每天用含氯制劑拖掃，上下午各一次。3. 工作人員注意手的清潔，治療操作及接觸產(chǎn)婦、新生兒前后洗手，必要時消毒液浸泡。喂哺前幫助母親清潔手、乳頭。4. 護士分工明確，責(zé)任到人，避免多人次接觸產(chǎn)婦及嬰兒而引起交叉感染。5. 嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、淋浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。6. 工作人員如患傳染病及時調(diào)離。7. 隔離病房收住傳染性疾病的產(chǎn)婦（如HbeAg陽性孕產(chǎn)婦）。8. 產(chǎn)婦與嬰兒用物分開，直接接觸新生兒的布類需經(jīng)高壓消毒后使用，換下的尿布要放在固定的容器內(nèi)。9. 控制陪護探視人員，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在傳染性疾病流行期間，禁止

45、探視。二十二、差錯事故防范處理制度1、依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批、術(shù)前討論制度，不超范圍手術(shù)。2、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度、會診制度、疑難雜病例討論制度、死亡病倒討論制度等十三項核心制度。3、尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)、嚴(yán)格履行告知義務(wù)，加強醫(yī)患溝通。4、加強醫(yī)療安全教育。5、經(jīng)常組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鼓勵自學(xué)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。6、各科室建立差錯、事故登記本，由本人及時登記發(fā)生差錯、事故的原因、經(jīng)過、后果等，科主任或護士長及時討論與總結(jié)。7、發(fā)生差錯，應(yīng)及時報告科主任或護士長；一旦發(fā)生事故，應(yīng)及時由科主任報醫(yī)教科，并積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。8、發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故

46、后，應(yīng)及時指定專人對各種有關(guān)記錄及造成差錯事故的藥品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。9、差錯事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科或全院有關(guān)人員進行討論，汲取教訓(xùn)，改進工作。10、發(fā)生差錯、事故的單位或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其他人發(fā)現(xiàn)時，須按情節(jié)輕重給予處分。11、科主任或護士長應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員分析差錯事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。12、對發(fā)生的醫(yī)療事故或可能是醫(yī)療事故的事件，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定做好調(diào)查處理工作，并及時上報衛(wèi)生行政部門。二十三、急救藥品管理制度1、產(chǎn)房、病房藥柜所有藥品，只能供應(yīng)住院病員按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。2、產(chǎn)房、病房藥柜，應(yīng)指定專

47、人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥和保管工作。3、定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀，變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r，停止使用并報藥劑科處理。4、搶救藥品固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放，保持隨時能取用。5、毒、麻、精、放藥品，應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴(yán)格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)，動用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領(lǐng)回。每日交班時，必須交點清楚。6、藥劑科對病房藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、精、放藥品管理是否符合規(guī)定。二十四、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核制度1. 所有醫(yī)護人員，均應(yīng)參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，取得規(guī)定學(xué)分。2. 鼓勵醫(yī)護人員參加專業(yè)對口的提高學(xué)歷層次的函授、成教、網(wǎng)絡(luò)教育等學(xué)習(xí)

48、。3. 醫(yī)教科、護理部不定期對醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)知識考核，其成績作為獎懲依據(jù)。4. 新畢業(yè)生兩次執(zhí)業(yè)資格考試不過關(guān)，可以作辭聘處理。5. 在醫(yī)護藥雜志上發(fā)表論文的，按“職工繼續(xù)教育制度”的規(guī)定獎勵。6. 處方、病歷、申請單、交接班報告、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等考核按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二十五、業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度1. 嚴(yán)格執(zhí)行“繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分（學(xué)時）管理實施細(xì)則”的有關(guān)規(guī)定。2. 制訂年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，報醫(yī)教科審定。3. 每月集中業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不少于2次，按年初計劃，主講人認(rèn)真?zhèn)湔n，按時講課，參加者認(rèn)真記筆記。4. 積極參加醫(yī)教科、護理部組織的法制教育、新員工培訓(xùn)、母乳喂養(yǎng)講座、“三基”考試、護理操作比賽等學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動

49、。5. 師以上職稱者每年必須撰寫學(xué)術(shù)論文一篇以上。6. 著力開展學(xué)歷教育，醫(yī)師必須在三年內(nèi)取得本科以上學(xué)歷，護士必須在三年內(nèi)取得大專以上學(xué)歷。二十六、分娩室常規(guī)急救方案（一）、產(chǎn)后出血治療原則：針對出血原因，迅速止血，盡快補充血容量、糾正休克、預(yù)防感染。1、止血（1）對宮縮乏力性產(chǎn)后出血，止血措施如下：局部按壓子宮：是快速有效的止血方法，助產(chǎn)者一手握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手在腹部按壓子宮后壁，將子宮置于兩手之間按壓并按摩至子宮恢復(fù)正常收縮。應(yīng)用宮縮劑：a.縮宮素101U宮體直接注射，或101U加入林格注500ml快速靜脈滴注（200Miu/min），應(yīng)避免縮宮素直接靜脈注射，否則

50、可引起低血壓及心律失常。b.麥角新堿0.20.4mg肌注或?qū)m頸注射，對心臟病、妊高征者慎用，對麥角過敏者禁用。c.PGF2制劑如欣母沛直接宮體注射。d.卡前列甲酯1mg陰道或直腸給藥。兩種前列腺素衍生物均可引起腹瀉，血壓增高，惡心、嘔吐，惡寒發(fā)熱，心率加快。心臟病、高血壓患者慎用，支氣管哮喘者禁用。宮腔紗條填塞：多用于剖宮產(chǎn)時宮縮乏力性出血，因在直視下填塞紗條，可避免因填塞不均留下死腔造成隱性出血，也可避免紗條經(jīng)陰道污染，造成宮腔感染。一般在填塞后2436h取出。子宮B-lymch縫扎：將可吸收線從下段切口下緣右側(cè)進針，在子宮下段后壁右側(cè)出針，再繞至下段切口下緣左側(cè)縫一針，與右側(cè)的留線結(jié)扎，使

51、子宮被壓迫。結(jié)扎盆腔血管：包括結(jié)扎子宮動脈上行支、卵巢動脈子宮支及髂內(nèi)動脈，使子宮缺血，肌纖維收縮。髂內(nèi)動脈栓塞：如果出血較多，宮縮劑及局部按壓子宮效果不好，但生命體征尚穩(wěn)定，為保留生育功能，可考慮選擇性髂內(nèi)動脈栓塞。子宮切除：當(dāng)積極的保守治療無效，出血危及產(chǎn)婦生命時，應(yīng)切除子宮，控制出血以挽救產(chǎn)婦生命。2、胎盤因素所致的出血止血方法（1）胎盤娩出前出因應(yīng)立即宮腔探查，若胎盤部分剝離，則人工剝離其余部門的胎盤使之完整娩出；若剝離困難，應(yīng)警惕植入性胎盤，切忌強行剝離，做子宮切除準(zhǔn)備。（2）胎盤娩出后出血應(yīng)注意宮腔是否已排空，懷疑胎盤或胎膜殘留時，首先應(yīng)探查宮腔，必要時可用大鈍刮匙刮宮。（3）軟產(chǎn)

52、道損傷止血：懷疑軟產(chǎn)道損傷時，采用陰道拉鉤并在良好照明條件下檢查軟產(chǎn)道，首先用3把卵圓鉗鉗夾宮頸順時針或逆時針檢查一周，宮頸裂傷長于1cm者，應(yīng)予以縫合；對陰道、會陰裂傷者，先縫扎活動性出血點止血，然后修補裂傷?？p合時注意既要避免縫線穿透直腸黏膜，又要避免遺留死腔。所有縫合的第一針均應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm，以防退縮的血管被遺漏。對發(fā)現(xiàn)的會陰、陰道血腫應(yīng)盡快切，清除積血，徹底止血后縫合，同時可放置引流。對宮旁血腫可采用血管栓塞的方法止血。（4）凝血功能障礙時止血：血小板減少者補充血小板；凝血因子缺乏者應(yīng)補充凝血因子，必要時還需抗纖溶治療。積極治療原發(fā)病。3、補充血容量防治休克 產(chǎn)后出血在在積極

53、止血的同時，一定要密切注意產(chǎn)婦的全身情況，迅速建立靜脈通路，及時補充血容量，保證器官的血液灌注，這是預(yù)防產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵。如因休克，靜脈穿刺失敗，則應(yīng)立即深靜脈插管或靜脈切開，一方面配血，迅速準(zhǔn)備輸血，另一方面先給予林格液或生理鹽水、代血漿靜脈輸注，同時密切觀察產(chǎn)婦的脈搏、血壓變化，并留置尿管以便觀察尿量了解器官灌注情況。4、預(yù)防感染 因產(chǎn)后出血經(jīng)陰道的各種操作增加，且產(chǎn)婦抵抗力下降，容易并發(fā)產(chǎn)褥感染，需給抗生素預(yù)防感染，同時注意無菌操作。（二）、羊水栓塞、休克、DIC治療原則為抗過敏、改善低氧血癥、抗休克、防治DIC、防治腎功能衰竭、預(yù)防感染。1、抗過敏 首選氫化可的松，氫化可的松2

54、00mg加入葡萄糖100ml快速靜脈滴注，繼以300-500mg加入5%葡萄液500ml靜脈滴液維持。2、改善低氧血癥（1）立即面罩給氧，若不能糾正缺氧，可氣管插管正壓給氧，提高血氧含量，改善器官供氧。（2）應(yīng)用解痙藥物，改善肺動脈高壓，預(yù)防右心衰竭：罌粟堿30-90mg加入5%葡萄糖液200ml靜脈滴注；阿托品1mg加入10%葡萄糖液10ml靜脈注射，每15-30min一次至面部潮紅。阿托品能協(xié)同罌粟堿擴張肺小動脈，還可阻斷迷走神經(jīng)反射性的肺血管痙攣，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，但對心率大于100次/分者應(yīng)慎用。氨茶堿250mg加入10%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈注射，可舒張支氣管平滑肌及擴張

55、冠狀動脈。酚妥拉明5-10mg加入10%葡萄糖液500ml靜脈滴注，從0.3mg/min開始，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。該藥除可降低肺血管阻力外，亦能降低外周血管阻力，故應(yīng)密切觀察血壓的變化。3、抗休克（1）補充血容量：最好在中心靜脈壓監(jiān)測下進行，擴容劑的選擇盡可能有針對性，如大量失血，應(yīng)盡快補充新鮮及血漿；如高凝狀態(tài)可給低分子右旋糖酐；如為纖溶亢進階段，在抗纖溶的同時應(yīng)補充凝血因子及血小板。（2）給予血管活性藥物：首選多巴胺，多巴胺20-40mg加入生理鹽水250ml靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整藥量。（3）糾正酸中毒：常用5%碳酸氫鈉液200ml靜脈滴注，根據(jù)血氣分析結(jié)果決定余量。（4）強心：可用毛花甙丙

56、0.2-0.4mg加入50%葡萄糖液20ml靜脈緩慢注射。4、防治DIC（1）肝素鈉：適用于羊水栓塞早期的高凝狀態(tài)，故發(fā)病后及早使用十分重要。一般用量為25-50mg加入生理鹽水100ml快速靜脈滴注，繼發(fā)25-50mg加入5%葡萄糖液500ml中靜脈慢滴，使試管法凝血時間控制在15ming左右或凝血酶原時間控制在30秒左右。（2）抗纖溶藥物：當(dāng)病情發(fā)展到纖溶亢進階段時，應(yīng)使用抗纖溶物，通常氨基已酸4g加入5%葡萄糖液100ml，30min內(nèi)滴完，繼以0.1g/h維持靜脈滴注，根據(jù)估球蛋白溶解時間決定維持給藥時間；或氨甲苯酸0.1-0.2g加入生理鹽水20ml緩慢靜脈注射。5、防治腎功能衰竭

57、病程早期使用肝素以及抗休克維持腎臟灌注，避免使用腎血管收縮以及對腎有損害的藥物，一旦腎衰發(fā)生，治療重點是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，以渡過極期。6、預(yù)防感染 使用對腎臟毒性較小的廣譜抗生素。7、產(chǎn)科處理 羊水栓塞發(fā)生后，原則上應(yīng)立即搶救母體生命，首先改善母體心，肺功能，病情稍穩(wěn)定后，立即結(jié)束分娩。如第一產(chǎn)程發(fā)病，產(chǎn)婦血壓平衡后，胎兒不能立即娩出者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)；如第二產(chǎn)程發(fā)病，則及時產(chǎn)鉗助產(chǎn)；產(chǎn)后大出血，短時間不能控制者，應(yīng)果斷切子宮，一方面止血，另一方面減少促凝物質(zhì)的繼續(xù)釋放，有利于DIC的控制。（三）、心衰1、終止妊娠 凡有下列情況之一者不宜妊娠，若已妊娠，應(yīng)在妊娠早期終止。（1）心功能級-級，即往有

58、心衰史。（2）有肺動脈高壓，右向左流型心臟病。（3）有嚴(yán)重心律失常。（4）風(fēng)濕活動、聯(lián)合瓣膜病變、并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。（5）急性心肌炎者。2、妊娠期處理（1）定期產(chǎn)前檢查：妊娠12周每兩周一次，孕20周起每周一次，嚴(yán)密觀察心臟功能，發(fā)現(xiàn)心衰的先兆癥狀，及時處理。孕期保健應(yīng)注意：保證充分休息、避免過度疲勞，避免情緒激動。預(yù)防感染，如有上呼吸道感染，應(yīng)及時治療，在秋冬季節(jié)注意保暖。低鹽飲食，預(yù)防水腫。防治便秘。如妊娠經(jīng)過順利，預(yù)產(chǎn)期前兩周入院待產(chǎn)。心臟功能-級者，應(yīng)立即住院積極治療。3、待產(chǎn)及臨產(chǎn)時處理（1）待產(chǎn)時處理臥產(chǎn)休息，少鹽飲食，間斷吸氧。測量體溫、脈搏及呼吸，心臟功能-級者每2h一次。血、尿常規(guī)，胸透，EKG檢查。鎮(zhèn)靜劑：如魯米那0.030.06g