《癲癇》教學(xué)課件張

1、 腦內(nèi) 沈巖 癲 癇 （epilepsy)第1頁，共108頁。第2頁，共108頁。概述癲癇（epilepsy）是一組由不同病因所引起，腦部神經(jīng)元高度同步化，且常具自限性的異常放電所導(dǎo)致，以發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性及通常為刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的綜合征。每次發(fā)作稱癇樣發(fā)作，反復(fù)多次發(fā)作所引起的慢性神經(jīng)系統(tǒng)病癥則稱為癲癇。在癲癇中，具有特殊病因，由特定的癥狀和體征組成的特定的癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征。 第3頁，共108頁。第4頁，共108頁。 癲癇是一種常見病，國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示其患病率為5，全國約有600萬700萬病人?？梢娪诟鱾€年齡組，青少年和老年是癲癇發(fā)病的兩個高峰年齡段。第5頁，

2、共108頁。 病因癲癇都是有病因的，但限于對癲癇認識的局限性，有些病因人類已知，有些則在探索中。前者稱為癥狀性或繼發(fā)性癲癇，后者稱為特發(fā)性癲癇。對臨床表現(xiàn)提示為癥狀性癲癇，但尚不能明確病因者則稱為隱源性癲癇。第6頁，共108頁。1癥狀性癲癇的病因 (1)腦外傷：腦外傷后癲癇的發(fā)生率一般為2%5%，重癥閉合性顱腦損傷伴有顱內(nèi)血腫者可達2530。開放性顱腦損傷患者發(fā)病率更高，成為繼發(fā)性癲癇最常見原因之一。一旦發(fā)生癲癇，不管用藥與否，大多數(shù)患者的發(fā)作往往持續(xù)十多年，并有相當(dāng)部分患者耐藥，是難治性癲癇的主要組成部分。嬰幼兒癲癇發(fā)作常與產(chǎn)傷有關(guān)。 第7頁，共108頁。 (2)腦血管?。耗X血管病是癲癇常見

3、病因。20%左右的腦血管病患者有癲癇發(fā)作，老年性癲癇中，32是由中風(fēng)引起。隨著腦血管疾病患者存活期延長，中風(fēng)后癲癇的患病率也逐漸增加。 主要發(fā)生在中青年的腦血管畸形也可通過血液異常分流引起的缺血缺氧、離子沉積、出血、膠質(zhì)增生和含鐵血色素沉積等因素誘發(fā)癲癇。 (3)腫瘤：引起癲癇長期發(fā)作的腦腫瘤多為生長緩慢的腫瘤。流行病學(xué)調(diào)查顯示，癲癇患者中有4系腫瘤所致。腦瘤患者中癲癇的發(fā)病率為35，慢性難治性癲癇行手術(shù)治療的患者中，17%第8頁，共108頁。是腫瘤所致，其中少突膠質(zhì)細胞瘤癲癇發(fā)生率最高，為92；星形膠質(zhì)細胞瘤和腦膜瘤發(fā)生率為70；成膠質(zhì)細胞瘤為35。 (4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染：中樞神經(jīng)系統(tǒng)細

4、菌、病毒、真菌感染所引起的腦膜炎或腦炎都可引起癲癇。人類免疫缺陷病毒可通過感染性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘、代謝障礙等機制引起癲癇發(fā)作。 (5)寄生蟲：長江上游主要為腦型肺吸蟲、中下游以腦血吸蟲病為主，北方以豬囊蟲寄生引起癲癇多見。其中寄生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的囊蟲以皮質(zhì)運動區(qū)為多，囊蟲變性壞死或鈣化后可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。第9頁，共108頁。 (6)遺傳代謝性疾病：發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)的遺傳代謝性疾病中有2/3的患者可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作。嬰兒蠟樣脂褐質(zhì)累積病、型唾液酸苷酶累積病、溶酶體貯積病、黑矇性癡呆等都常引起癲癇發(fā)作。 (7)皮質(zhì)發(fā)育障礙：皮質(zhì)發(fā)育障礙引起癲癇最常見的原因是神經(jīng)元移行障礙和局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良。前

5、者是神經(jīng)元遷移過程中由于多種原因受阻，使神經(jīng)元不能到達正常部位，無法形成正常功能所必需的突觸聯(lián)系，而在局部形成異常神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)引起癲癇發(fā)作，受阻神經(jīng)元的形態(tài)多是正常的。皮質(zhì)發(fā)育不良往往有皮質(zhì)結(jié)構(gòu)和細胞學(xué)的異常，無腦回、多腦回、局灶性巨腦回都常引起癲癇發(fā)作。第10頁，共108頁。 (8)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。喊l(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多種變性疾病也是繼發(fā)性癲癇的常見病因。5的多發(fā)性硬化病人病程中有癲癇發(fā)作，運動神經(jīng)元病、Alzheimer病、帕金森病的晚期也可有癲癇發(fā)生。 (9)藥物和毒物：能引起癲癇發(fā)作的藥物主要有青霉素類、喹諾酮類、鏈霉素、異煙肼、胰島素、利多卡因、吩噻嗪類、東莨菪堿、茶堿或氨茶堿、可卡因

6、、苯丙胺、哌替啶等。中藥馬錢子也有引起癲癇發(fā)作的報道。殺鼠劑毒鼠強常引起耐藥性的癲癇發(fā)生。 (10)其他：8一20的系統(tǒng)性紅斑性狼瘡患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作：除低血鈣引起的手足搐搦外，甲狀旁腺功能低下出現(xiàn)癲第11頁，共108頁。癇發(fā)作的比例可高達30一50；糖尿病和低血糖也可引起癲癇，其中有相當(dāng)部分癲癇發(fā)作是低血糖或糖尿病患者早期惟一或突出的表現(xiàn)，因而對原因不明的癲癇，尤其是部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)，常規(guī)檢查血糖是必要的。 癲癇病因很多，一般說來，嬰幼兒的癲癇主要與產(chǎn)傷、出血、代謝障礙或遺傳因素有關(guān)；兒童和青少年期則主要與炎癥、寄生蟲、腦外傷、皮質(zhì)發(fā)育障礙有關(guān)；成年期發(fā)病者多為腦腫瘤、腦血管畸形、代謝異常

7、或內(nèi)分泌功能障礙；老年期癲癇多見于腦血管病、糖尿病和腦萎縮等。 第12頁，共108頁。第13頁，共108頁。 2特發(fā)性癲癇的病因 特發(fā)性癲癇應(yīng)是病因不清楚的癲癇，一旦明確病因就應(yīng)歸于繼發(fā)性癲癇中。但目前臨床上更傾向于將由基因突變和某些先天因素所致，有明顯遺傳傾向，需用分子生物學(xué)方法才能發(fā)現(xiàn)病因的癲癇仍稱為特發(fā)性癲癇。特發(fā)性癲癇另一個主要特征是到目前為止，仍然沒有發(fā)現(xiàn)其腦部有足以引起人類癲癇發(fā)作的結(jié)構(gòu)性損傷或生化異常。不同病灶的家族性部分性癲癇呈常染色體顯性遺傳，連鎖分析發(fā)現(xiàn)突變基因位于2號染色體長臂和22號染色體q11q12區(qū)域；家族性顳葉癲癇是國際抗癲癇聯(lián)盟最近認同的家族性癲癇，可能系常染色

8、體顯性遺傳，Santos等人對15個家系、153名成員、79例 第14頁，共108頁?；颊哌M行研究，用D10S185、D10S574、D10S577、D10S192共4個多態(tài)性二核苷酸標(biāo)記對10號染色體15個候選區(qū)進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅1個家系7例伴有聽覺癥狀的患者LOD值提示連鎖；伴聽覺癥狀的家族性部分性癲癇，其候選基因位于10號染色體短臂；國內(nèi)對一個漢族常染色體顯性遺傳全身強直陣攣性發(fā)作大家系進行的連鎖分析中發(fā)現(xiàn)11q22.123.3區(qū)域有致病基因連鎖。 良性家族性新生兒驚厥是第一個被成功進行連鎖分析的特發(fā)性癲癇。其突變基因是20號染色體長臂13.3的CNQ2和KCNQ3基因，在8號染色體長

9、臂24處有異質(zhì)基因表達；常染色體顯性遺傳夜間額葉癲癇 第15頁，共108頁。(autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy)的突變基因是20號染色體長臂上的CHRNM基因；全面性癲癇伴熱性發(fā)作重疊綜合征(generalized epilepsy with febrile seizures plus 系編碼電壓門控鈉離子通道亞單位基因突變所致。 第16頁，共108頁?！景l(fā)病機制】癲癇的發(fā)病機制仍不完全清楚，但一些重要的發(fā)病環(huán)節(jié)已為人類所知。 1. 神經(jīng)元異常放電及其擴布 神經(jīng)元異常放電是癲癇的病變基礎(chǔ)，而異常放電的原因系離子異?？缒み\動所致

10、，后者的發(fā)生則與離子通道結(jié)構(gòu)和功能異常有關(guān)，調(diào)控離子通第17頁，共108頁。道的神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)功能障礙又是引起離子通道功能異常的主要原因，離子通道蛋白和神經(jīng)遞質(zhì)多數(shù)是以DNA為模板進行代謝的基因表型產(chǎn)物，因而其異常往往與基因的表達異常有關(guān)。第18頁，共108頁。起步神經(jīng)元的異常放電 要變?yōu)槌汕先f神經(jīng)元高度同步化放電就必須通過神經(jīng)元間連接通道多方向擴布。神經(jīng)元間的連接通道有直接有間接二大類，后一種連接方式稱為突觸連接，是人類神經(jīng)元連接的主要方式。有研究表明，癲癇病人神經(jīng)元突觸有明顯的功能 異常，這種病態(tài)突觸通過突觸囊泡的快速循環(huán)再生使正常情況下每秒僅能傳播數(shù)次或數(shù)十次神經(jīng)沖動的突觸傳遞功能增加

11、到數(shù)十次到數(shù)百次/秒，但每個環(huán)節(jié)中的具體細節(jié)，則仍在研究中。第19頁，共108頁。第20頁，共108頁。第21頁，共108頁。各種病因 基因表達異常 神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)異常 引起離子通道結(jié) 構(gòu)和功能異常 離子異?？缒み\動 神經(jīng)元異常放電 神經(jīng)元間的 擴布 引起癲癇發(fā)作 第22頁，共108頁。 2. 腦電圖上癇性放電與臨床發(fā)作 單個神經(jīng)元的異常放電并不足以引起臨床上的癲癇 發(fā)作，但這種異常的神經(jīng)元放電進入到局部的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)并在其中傳播時，可受到網(wǎng)絡(luò)內(nèi)興奮或抑制神經(jīng)元的增益或抑制，使這種異常電流增大或降低。當(dāng)異常電流增加到一定程度并可通過腦電圖記錄到時。就表現(xiàn)為腦電圖上的癇性放電。當(dāng)電流增加到足以沖破腦

12、部的抑制功能，或腦內(nèi)對其抑制作用減弱時，就會沿電阻最小徑路傳播，引起臨床上的癲癇發(fā)作?，F(xiàn)有研究資料支持腦電圖上的癇性放電是以谷氨酸為代表的腦內(nèi)興奮功能增強的結(jié)果， 臨床上的癲癇發(fā)作除興奮功能增強外，還與GABA為代表的腦內(nèi)抑制功能絕對或相對減弱有關(guān)。第23頁，共108頁。第24頁，共108頁。第25頁，共108頁。 3. 不同類型癲癇發(fā)作的可能機制 異常電流的傳播被局限在某一腦區(qū)，臨床上就表現(xiàn)為局灶性發(fā)作；癇性放電波及到雙側(cè)腦部則出現(xiàn)全面性癲癇；異常放電在邊緣系統(tǒng)擴散，可引起復(fù)雜部分性發(fā)作；放電傳到丘腦神經(jīng)元被抑制，則出現(xiàn)失神發(fā)作。 第26頁，共108頁?！痉诸悺堪d癇分類非常復(fù)雜，通常情況下用

13、兩種不同的方法分別對癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征進行分類。發(fā)作類型的分類依據(jù)是發(fā)作時的臨床表現(xiàn)和腦電圖特征，癲癇綜合征的分類則是將癲癇的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、疾病演變過程、治療效果等放到一起進行綜合分類。目前應(yīng)用最廣泛的分類是國際抗癲癇聯(lián)盟1981年和1989年分別提出的癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的分類。 第27頁，共108頁。1.癲癇發(fā)作的國際分類 1981年公布的癲癇發(fā)作的國際分類是參照兩個標(biāo)準來進行發(fā)作起源于一側(cè)或雙側(cè)腦部；發(fā)作時有無意識喪失。其依據(jù)是腦電圖檢查的結(jié)果和臨床表現(xiàn)。腦電圖和發(fā)作的最初癥狀學(xué)提示發(fā)作起于一側(cè)、沒有意識喪失稱為部分性發(fā)作；起于雙側(cè)、伴有意識喪失稱為全身性發(fā)作。第28頁

14、，共108頁。癲癇發(fā)作部分性發(fā)作第29頁，共108頁。第30頁，共108頁。 癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作有兩個主要牲特征 1.共 性 是所有癲癇發(fā)作都有的共同特征，即發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性。發(fā)作性指癲癇突然發(fā)生，持續(xù)時間后迅速恢復(fù)，間歇期正常；短暫性指患者發(fā)作持續(xù)的時間都非常短，數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘上，除癲癇持續(xù)狀態(tài)外，很少超過半小時；重復(fù)性指癲癇都有反復(fù)發(fā)作的特征，僅發(fā)作一次不能診斷為癲癇，刻板性指每種類型發(fā)作的臨床表現(xiàn)幾乎一致。 2.“個性”即不同類型癲癇所具有的特征，是一種類型的癲癇區(qū)別于另一種類型癲癇的主要依據(jù)。 第31頁，共108頁。(1)全身性發(fā)作：最初的癥狀學(xué)和腦電圖

15、提示發(fā)作起源于雙側(cè)腦部者稱為全身性發(fā)作，這種類型的發(fā)作多在發(fā)作初期就有意識喪失。第32頁，共108頁。 1)全身強直陣攣性發(fā)作：意識喪失、雙側(cè)強直后緊接著有陣攣的序列活動是全身強直陣攣性發(fā)作的主要臨床特征?？捎刹糠中园l(fā)作演變而來，也可一起病即表現(xiàn)為全身強直陣攣發(fā)作。早期出現(xiàn)意識喪失，跌倒。隨后的發(fā)作分為三期：強直期，表現(xiàn)為全身骨骼肌持續(xù)性收縮。眼肌收縮出現(xiàn)眼瞼上牽、眼球上翻或凝視；咀嚼肌收縮出現(xiàn)口強張，隨后猛烈閉合，可咬傷舌尖；喉肌和呼吸肌強直性收縮致患者尖叫一聲，呼吸停止；頸部和軀干肌肉的強直性收縮使頸和軀干先屈曲，后反張：上肢由上舉后旋轉(zhuǎn)為內(nèi)收前旋，下肢先屈曲后猛烈伸直，持續(xù)l0一20秒后

16、進入陣攣期；陣攣期，患者從強直轉(zhuǎn)成陣攣，每次陣攣后都有一短暫間歇，陣攣頻率逐漸變慢，間歇期延長，在一次劇烈陣攣后，發(fā)作停止，進入發(fā)作后期。第33頁，共108頁。以上兩期均伴有呼吸停止、血壓升高、瞳孔擴大、唾液和其他分泌物增多；發(fā)作后期，此期尚有短暫陣攣，可引起牙關(guān)緊閉和大小便失禁。呼吸首先恢復(fù)，隨后瞳孔、血壓、心率漸至正常。肌張力松弛，意識逐漸恢復(fù)。從發(fā)作到意識恢復(fù)約歷時515分鐘。醒后患者常感頭痛、全身酸痛、嗜睡，部分患者有意識模糊。此時強行約束患者可能發(fā)生傷人和自傷。 第34頁，共108頁。2)強直性發(fā)作：表現(xiàn)為與強直陣攣性發(fā)作中強直期相似的全身骨骼肌強直性收縮，常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀，

17、如面色蒼白等。 3)陣攣性發(fā)作：類似全身強直陣攣性發(fā)作中陣攣期的表現(xiàn)。 4)失神發(fā)作：突然發(fā)生和突然終止的意識喪失是失神發(fā)作的特征。典型失神發(fā)作表現(xiàn)為活動突然停止、發(fā)呆、呼之不應(yīng)、手中物體落地。部分患者可機械重復(fù)原有的簡單動作，第35頁，共108頁。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘，每天可發(fā)作數(shù)十、上百次。發(fā)作后立即清醒，無明顯不適，可繼續(xù)先前的活動。醒后不能回憶，甚至不知剛才發(fā)了病。 不典型失神發(fā)作(atypicalabsences)的起始和終止均較典型失神緩慢，除意識喪失外，常伴肌張力降低，偶有肌陣攣。 5)肌陣攣性發(fā)作：表現(xiàn)為快速、短暫、觸電樣肌肉收縮，可遍及全身，也可限于某個肌群，常成簇發(fā)生。 6)

18、失張力發(fā)作：表現(xiàn)為肌張力突然喪失，可致患者跌倒。局限性肌張力喪失可僅引起患者頭或肢體下垂。 第36頁，共108頁。(2) 部分性發(fā)作：部分性發(fā)作包括單純部分性、復(fù)雜性、部分性繼發(fā)全身性發(fā)作三類。后者系神經(jīng)元異常放電從局部擴展 到雙側(cè)腦部時出現(xiàn)的臨床發(fā)作。 1)單純部分性發(fā)作：除具有癲癇的共性外，發(fā)作時意識始終存在，發(fā)作后能復(fù)述發(fā)作的生動細節(jié)是單純部分性發(fā)作的主要特征。第37頁，共108頁。第38頁，共108頁。運動性發(fā)作：表現(xiàn)為身體的某一局部發(fā)生不自主抽動。多見于一側(cè)眼瞼、口角、手或足趾，也可涉及一側(cè)面部或肢體。嚴重者發(fā)作后可留下短暫性肢體癱瘓，稱為Todd麻痹。局部抽搐偶可持續(xù)數(shù)小時或更長，

19、稱為持續(xù)性部分性癲癇；異常運動從局部開始，沿皮層功能區(qū)移動，如從手指一腕部一前臂一肘一肩一口角一面部逐漸發(fā)展，稱為賈克森(Jackson)發(fā)作；旋轉(zhuǎn)性發(fā)作表現(xiàn)為雙眼突然向一側(cè)偏斜，繼之頭部不自主同向轉(zhuǎn)動，伴有身體的扭轉(zhuǎn)，但很少超過180，部分患者過度的旋轉(zhuǎn)可引起跌倒，出現(xiàn)繼發(fā)性全身性發(fā)作；姿勢性發(fā)作 發(fā)作性一側(cè)上肢外展、肘部曲屈、頭向同側(cè)扭轉(zhuǎn)、眼睛注視著同側(cè)；語言性發(fā)作不自主重復(fù)發(fā)作前的單音或單詞，偶可有語言抑制。感覺性發(fā)作：表現(xiàn)為一側(cè)面部、肢體或軀干的麻木，刺痛；眩暈性發(fā)作表現(xiàn)為墜落感、漂動感或水平垂直運動感；偶爾可表現(xiàn)本體感覺或空間知覺障礙性發(fā)作，出現(xiàn)虛幻的肢體運動感。特殊感覺性發(fā)作則出現(xiàn)

20、第39頁，共108頁。味、嗅、聽、視幻覺。自主神經(jīng)性發(fā)作：表現(xiàn)為上腹部不適、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、豎毛、瞳孔散大等。精神癥狀性發(fā)作：可表現(xiàn)為各種類型的遺忘癥(如似曾相識、似不相識、強迫思維、快速回憶往事)、情感異常(恐懼、憂郁、欣快、憤怒)、錯覺(視物變形、變大、變小，聲音變強或變?nèi)?、復(fù)雜幻覺等。 2)復(fù)雜部分性發(fā)作：復(fù)雜部分性發(fā)作的主要特征是有意識障礙，發(fā)作時患者對外界刺激沒有反應(yīng)，發(fā)作后不能或部分不能復(fù)述發(fā)作的細節(jié)。 臨床表現(xiàn)分為4種類型：自動癥(automatism)，意識障礙和患者出現(xiàn)看起來有目的、但實際上沒有目的的發(fā)作性行為異常是自動癥的主要特征。部分患者發(fā)作前有感覺和運動先

21、兆，發(fā)作時患者與外界接觸不良，對外界刺激無反應(yīng)。隨后出現(xiàn)一些看起來有目第40頁，共108頁。 的，但實際上無目的的活動，如反復(fù)咂嘴、噘嘴、咀嚼、舔舌、牙或吞咽(口、消化道自動癥)或反復(fù)搓手、撫面，不斷地穿衣、脫衣、解衣扣、摸索衣裳(手足自動癥)，也可表現(xiàn)為游走、奔跑、無目的的開門、關(guān)門、乘車上船；還可出現(xiàn)自言自語、叫喊、唱歌(語言性自動癥)或機械重復(fù)原來的動作。發(fā)作后患者意識模糊，常有頭昏不能回憶發(fā)作中的情況。僅有意識障礙，此時需與失神發(fā)作鑒別。先有單純部分性發(fā)作，繼之出現(xiàn)意識障礙。先有單純部分性發(fā)作，后出現(xiàn)自動癥。 3）部分繼發(fā)全身性發(fā)作：先出現(xiàn)上述部分性發(fā)作，隨之出現(xiàn)全身性發(fā)作。癲癇部分或

22、全身性發(fā)作在短時間內(nèi)頻繁發(fā)生，全身性發(fā)作在兩次發(fā)作之間意識不清楚，全身或部分性發(fā)作持續(xù)30分鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。第41頁，共108頁。癲癇綜合癥的臨床表現(xiàn) 癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)描述的是一次發(fā)作的全過程，而癲癇綜合征則是將一組包括疾病的病因，可能的發(fā)病機制、病變部位、好發(fā)年齡、臨床表現(xiàn)、腦電圖特征、治療、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等相關(guān)資料放在一起進行描述。國際抗癲癇聯(lián)盟新提出的癲癇綜合征定義為：有特殊病因，由特定的癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象。 1.與部位有關(guān)的癲癇 (1)與年齡有關(guān)的特發(fā)性癲癇 1)具有中央顳部棘波的良性兒童癲癇(benign childhood epilepsy with cenrotem

23、poralspike)：好發(fā)于213歲，通常為局灶性發(fā)作，可不經(jīng)治療于16歲前自愈。腦電圖在中央顳區(qū)可見一側(cè)或雙側(cè)的局灶性棘波。第42頁，共108頁。 2)具有枕區(qū)放電的良性兒童癲癇(childhoodepilepsywithoc；ipitalparoxysms)：好發(fā)年齡l14歲。發(fā)作開始出現(xiàn)視覺癥狀，隨之出現(xiàn)眼肌陣攣、偏側(cè)陣攣、也可合并全身強直一陣攣性發(fā)作及自動癥。腦電圖示一側(cè)或雙側(cè)枕區(qū)有棘慢波或尖波。 3)原發(fā)性閱讀性癲癇：由閱讀引起，沒有自發(fā)性發(fā)作白勺癲癇綜合征。臨床表現(xiàn)為閱讀時出現(xiàn)下頃陣攣，常伴有手臂的痙攣，如繼續(xù)閱讀則會出現(xiàn)全身強直陣攣性發(fā)作。第43頁，共108頁。（2）癥 狀 性

24、 癲 癇 1)顳葉癲癇(temporallobeepilepsy)：起于顳葉，可為單純或復(fù)雜部分性發(fā)作及繼發(fā)全身性發(fā)作。40以上有熱性驚厥史。 2)額葉癲癇(frontal lobeepilepsy)：與顳葉癲癇一樣，也可表現(xiàn)為單純或復(fù)雜部分性發(fā)作，常有繼發(fā)性全身性發(fā)作。叢集性出現(xiàn)，每次發(fā)作時間短暫，刻板性突出，強直或姿勢性發(fā)作及下肢雙側(cè)復(fù)雜的運動性自動癥明顯，易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。 3)枕葉癲癇(occipital 10beepilepsy)：主要為伴有視覺癥狀的單純部分性發(fā)作，可有或無繼發(fā)性全身性發(fā)作。第44頁，共108頁。 4)頂葉癲癇(parietallobeepilepsy)：單純部分

25、性發(fā)作。主要表現(xiàn)為感覺刺激癥狀，偶有燒灼樣疼痛感。 5)持續(xù)性部分性癲癇：表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天，甚至數(shù)年的。僅影響身體某部分的節(jié)律性肌陣攣。腦電圖在中央?yún)^(qū)有局灶性棘慢波，但無特異性。 6)有特殊誘導(dǎo)模式的癥狀性癲癇：本體感覺引起白勺癲癇是指由被動或主動運動引起的癲癇發(fā)作，主要表現(xiàn)為由肢體主動或被動活動所引起短暫性強直或部分性發(fā)作，通常出現(xiàn)在有大腦損傷或運動障礙的病人中。這種發(fā)作的癇樣特征可通過發(fā)作期腦電圖記錄來證實。第45頁，共108頁。 伴或不伴失神的眼肌陣攣性發(fā)作最常見的誘發(fā)因素是在持續(xù)光線存在條件下自覺或不自覺或反射性的閉眼，間歇性閃光刺激在睜或閉眼時也可引起癲癇發(fā)作。表現(xiàn)為失神和眼肌

26、痙攣。 (3)隱源性：從癲癇發(fā)作類型、臨床特征、常見部位推測其是繼發(fā)性癲癇，但病因不明。第46頁，共108頁。2.全 面 性 癲 癇 和 癲 癇 綜 合 征 （1）與年齡有關(guān)的特發(fā)性癲癇 1)良性新生兒家族性驚厥(benignneonatalfamilialconvulsion)常染色體顯性遺傳。出生后23天發(fā)病，表現(xiàn)為陣攣或呼吸暫停，腦電圖無特異性改變。 2)良性新生兒驚厥(benignneonatal convulsion)：見于出生后5日左右，表現(xiàn)為頻繁而短暫的陣攣或呼吸暫停性發(fā)作，腦電圖上有尖波和波交替出現(xiàn)。 3)良性嬰兒肌陣攣性癲癇(benignmyoclonicepilepsyin

27、 infancy)：12歲發(fā)病，有癲癇家族史。表現(xiàn)為發(fā)作性、短第47頁，共108頁。暫性、全身性肌陣攣。腦電圖可見陣發(fā)性棘慢波。 4)兒童期失神癲癇(childhoodabsenceepilepsy)：67歲起病，女性為多，與遺傳因素關(guān)系密切。表現(xiàn)為頻繁的典型失神，一天多次。 5)青少年期失神癲癇(juvenileabsenceepilepsy)：青春早期發(fā)病，男女間無明顯差異。發(fā)作頻率少于兒童期失神癲癇，80以上出現(xiàn)全身強直陣攣發(fā)作，腦電圖上可見廣泛性棘慢復(fù)合波。第48頁，共108頁。 6)青少年肌陣攣性癲癇(juvenile myoclonic epilepsy)：好發(fā)于818歲，表現(xiàn)為肢

28、體的陣攣性抽動，多合并全身強直陣攣發(fā)作的失神發(fā)作。 7)覺醒時全身強直-陣攣性癲癇（epilepsy with generalized tonic-clonic seizure on awaking）：好發(fā)于1120歲。清晨醒來或傍晚休息時發(fā)病，表現(xiàn)為全身強直陣攣性發(fā)作，可伴有失神或肌陣攣發(fā)作。 （2）隱源性或癥狀性(Cryptogenicorsymptomatic)：推測其是癥狀性，但病史及現(xiàn)有的檢測手段未能發(fā)現(xiàn)致病原因。 第49頁，共108頁。 1)West綜合征：又稱嬰兒痙攣癥。出生后一年內(nèi)發(fā)病，男孩多見。波及到頭、頸、軀干或全身的頻繁肌痙攣、精神發(fā)育遲滯和腦電圖上高幅失律構(gòu)成本病特征性

29、的三聯(lián)征。 2)Lennox-Gastaut綜合征：好發(fā)于18歲，少數(shù)出現(xiàn)在青春期。強直性發(fā)作、失張力發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、非典型失神發(fā)作和全身強直陣攣性發(fā)作等多種發(fā)作類型并存、精神發(fā)育遲緩、腦電圖上棘慢復(fù)合波(12.5Hz)和睡眠中l(wèi)OHz的快節(jié)律是本綜合征的三大特征，易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。 第50頁，共108頁。 3)有肌陣攣失張力發(fā)作的癲癇(epilepsy with myoclonic-astatic seizures)：25歲發(fā)病，首次發(fā)作多為全身強直陣攣性發(fā)作，持續(xù)數(shù)月的全身強直陣攣性發(fā)作后，出現(xiàn)所謂的“小運動性發(fā)作”，它由肌陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、每日發(fā)作數(shù)次的跌倒發(fā)作組成持續(xù)l一3年。腦

30、電圖早期表現(xiàn)為47Hz的慢波節(jié)律，以后出現(xiàn)規(guī)則或不規(guī)則，雙側(cè)同步的23Hz棘慢復(fù)合波及或多棘慢復(fù)合波。 4)伴有肌陣攣失神發(fā)作的癲癇(epilepsywithmyoclonicabsences)：特征性表現(xiàn)為失神伴雙側(cè)節(jié)律性陣攣性跳動。腦電圖上可見到雙側(cè)同步對稱，節(jié)律性的3Hz棘慢復(fù)合波，類似失神發(fā)作。第51頁，共108頁。 (3) 癥狀性或繼發(fā)性癲癇(secondary epilepsy):包括無特殊病因的早期肌陣攣性癲癇性腦病、伴有爆發(fā)抑制的嬰兒早期癲癇性腦病，其他癥狀性全身性癲癇和有特殊病因的癲癇。 3. 不能分類的癲癇 包括嬰兒重癥肌陣攣癲痼、Landau-Kleffner綜合征及慢波

31、睡眠中持續(xù)棘慢復(fù)合波的癲癇。 (1)嬰兒重癥肌陣攣性癲癇，也稱為Draver綜合征。出生后一年內(nèi)發(fā)病，初期表現(xiàn)為在沒有先兆的情況下出現(xiàn)全身或單側(cè)的陣攣，常伴意識障礙，以后有從局部開始的，頻繁的肌陣攣部分病人有局灶性發(fā)作或非典型失神，受累兒重有精神運動發(fā)育遲緩和其他神經(jīng)功能缺失。第52頁，共108頁。 (2)Landau-Kleffner綜合征，也稱獲得性癲癇性失語。發(fā)病年齡38歲，男多于女，隱襲起病進行性發(fā)展病程中可有自發(fā)緩解和加重。最常見的表現(xiàn)是語言聽覺性失認。 4. 特殊綜合征 包括與位置有關(guān)的發(fā)作、熱性驚厥、孤立的發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)等。 第53頁，共108頁。癲癇的腦電圖表現(xiàn) 腦電圖(e

32、lectroencephalography,EEG)癇性放電是人類癲癇的另一個重要特征，也是診斷癲癇的主要佐證。理論上講，任何一種癲癇發(fā)作都能用腦電圖記錄到發(fā)作或發(fā)作間期癇樣放電，但實際工作中由于技術(shù)和操作上的局限性，常規(guī)頭皮腦電圖僅能記錄到495患者的癇性放電，重復(fù)檢查3次可將陽性率提高到52，采用過度換氣、閃光刺激等誘導(dǎo)方法還可進一步提高腦電圖的陽性率，但仍有部分癲癇患者盡管多次進行腦電檢查卻始終正常。部分正常人中偶爾也可記錄到痼樣放電，因此，不能單純依據(jù)腦電活動的異常或正常來確定或否定癲癇的診斷。第54頁，共108頁。 癲癇腦電圖的典型表現(xiàn)是棘波、尖波、棘慢或尖慢復(fù)合波。不同類型的癲癇，

33、腦電圖上有不同表現(xiàn)，可輔助進行癲癇發(fā)作類型的確定。失神發(fā)作表現(xiàn)為3Hz的棘慢復(fù)合波；West綜合征表現(xiàn)為無規(guī)律性的高幅慢波，混有少量的棘波；局灶性癇樣放電多提示部分性發(fā)作；廣泛性癇樣放電則多為全身性發(fā)作。第55頁，共108頁。第56頁，共108頁。第57頁，共108頁。第58頁，共108頁。第59頁，共108頁。第60頁，共108頁。第61頁，共108頁。第62頁，共108頁。第63頁，共108頁。癲癇的診斷及鑒別診斷癲癇診斷需遵循三步原則1.首先確定是否為癲癇2明確癲癇發(fā)作的類型或癲癇綜合 征3確定癲癇的病因第64頁，共108頁。1. 首先確定是否為癲癇 人類癲癇有兩個特征，即腦電圖上的癇樣

34、放電和癲癇的臨床發(fā)作，而病史是診斷癲癇的主要依據(jù)，需要通過病史了解：發(fā)作是否具有癲癇發(fā)作的共性。發(fā)作表現(xiàn)是否具有不同發(fā)作類型的特征，如全身強直陣攣性發(fā)作的特征是意識喪失、全身抽搐，如僅有全身抽搐而無意識喪失則需考慮假性發(fā)作或低鈣性抽搐，不支持癲癇的診斷；失神發(fā)作的特征是突然發(fā)生、突然終止的意識喪失，一般不出現(xiàn)跌倒。如意識喪失時伴有跌倒，則暈厥的可能性比失神發(fā)作的可能性大；自動癥的特征是伴有意識障礙的、看似有目的而實際無目的的異常行為，如發(fā)作后能復(fù)述發(fā)作的細節(jié)也不支持癲癇自動癥的診斷。當(dāng)患者的發(fā)作具有癲癇的共性和不同第65頁，共108頁。類型發(fā)作的特征時，需進行腦電圖檢查以尋找診斷的佐證，同時尚

35、需除外其他非癲癇性發(fā)作性疾病。 (1)假性發(fā)作(pseudoseizures)：假性發(fā)作是一種非癲痼性的發(fā)作性疾病，是由心理障礙而非腦電紊亂引起的腦部功能異常。假性發(fā)作極易誤診為癲癇的原因是其臨床表現(xiàn)與癲癇相似，難以區(qū)分。發(fā)作時腦電圖上無相應(yīng)的痼性放電和抗癲癇藥治療無效是與癲癇鑒別的關(guān)鍵，尤其是在下列情況下更要考慮假性發(fā)作的可能：視頻腦電圖記錄到在發(fā)作中有意識改變和雙側(cè)吱體運動單感覺表現(xiàn)而腦電圖無異常者。發(fā)作沒有刻板性，運動表現(xiàn)為非典型癲痼樣抽動，持續(xù)腦電圖記錄在不同生理條件下都無異常。但應(yīng)注意，10假性發(fā)作的患者可同時存在真正的癲癇，10一20癲癇患者中伴有暇性發(fā)作。第66頁，共108頁。

36、(2)暈厥(syncope)：為彌漫性腦部短暫性缺血、缺氧所致。常有意識喪失、跌倒，部分患者可出現(xiàn)肢體的強直或陣攣，需與癲癇的全身性發(fā)作鑒別。下列幾點支持暈厥的診斷：由焦慮、疼痛、見血、過分寒；令、高熱誘導(dǎo)的發(fā)作。站立或坐位時出現(xiàn)的發(fā)作。伴有面色蒼白、大汗者。 除此之外還需注意：暈蹶與癲癇強直陣攣性發(fā)作的區(qū)別主要是前者系腦供血不足所引起的短暫性、彌漫性缺血因而其缺失”癥狀多于刺激癥狀，肢體的無力、肌張力低下較強直、陣攣性發(fā)作多見。，暈厥與失神發(fā)作的鑒別是前者常有跌倒，發(fā)生和恢復(fù)都較后者慢，有明顯的發(fā)作后狀態(tài)、原發(fā)疾病的存在也有利于是暈厥的診斷。心源性暈厥患者有心律失常和心臟病的體征；腦源性暈厥

37、有動脈硬化的佐證；第67頁，共108頁。原發(fā)性直立性低血壓除暈厥外還有陽痿、括約肌障礙、錐體束征及坐臥位，血壓相差50mmHg,排尿和咳嗽性暈厥有排尿和劇烈咳嗽的病史；低血糖引起的暈厥可查到低血糖的存在。暈厥患者的腦電圖多數(shù)正?；騼H有慢波，而癲癇患者腦電圖可見到棘波、尖波、棘慢復(fù)合波或尖慢復(fù)合波等。 (3)偏頭痛(migraine)：偏頭痛與癲癇的鑒別要點有：癲癇頭痛程度較輕，多在發(fā)作前后出 現(xiàn)偏頭痛則以偏側(cè)或雙側(cè)劇烈頭痛為主要癥狀。癲癇腦電圖為陣發(fā)性棘波或棘慢復(fù)合波，偏頭痛主要為局灶性慢波。簡單視幻覺二者均有，但復(fù)雜視幻覺以癲癇常見。癲癇的意識障礙發(fā) 生突然，很快終止程度重，基底動脈型偏頭痛

38、的意識障礙發(fā)生較緩慢，易喚醒。第68頁，共108頁。 (4)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)：TLA多見于老年人，常有動脈硬化、冠心病、高血壓、糖 尿病等病史，發(fā)作持續(xù)時間從數(shù)分鐘到數(shù)小時不等，而癲癇見于任何年齡，以青少年為多，前述的 危險因素不突出，發(fā)作時間多為數(shù)分鐘，極少超過半小時。TLA的臨床癥狀多為缺失而非刺激， 因而感覺喪失或減退比感覺異常多，肢體的癱瘓比抽搐多。TIA患者的肢體抽動從表面上看類似 癲癇，但多數(shù)患者沒有癲癇家族史，肢體的抽動不規(guī)則，也無頭部和頸部的轉(zhuǎn)動。TLA的短暫性 全面遺忘癥是無先兆而突然發(fā)生的記憶障礙，多見于60歲以上的老年人，癥狀常持續(xù)15分鐘到數(shù) 小時。復(fù)發(fā)的可能

39、性不到15，腦電圖上無明顯的癇性放電。癲癇性健忘發(fā)作持續(xù)時間更短、常有 反復(fù)發(fā)作，腦電圖上多有癇性放電。癲癇性健忘發(fā)作持續(xù)時間更短、常有 反復(fù)發(fā)作，腦電圖上多有癇性放電。 第69頁，共108頁。 (5)過度換氣綜合征：過度換氣綜合征是一種主要由心理障礙所致，不恰當(dāng)過度呼吸誘發(fā)， 臨床上表現(xiàn)為發(fā)作性軀體癥狀為特征的綜合征。對1555歲人群進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性是男性的 23倍，對兒童和青少年的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率約為成年病人的10，這部分病人中 許多有焦慮癥。 過度換氣綜合征引起的發(fā)作性精神癥狀、短暫的意識喪失和四肢抽動需分別與癲癇的自動 癥、失神發(fā)作及全身性發(fā)作鑒別。病人的癥狀能通過過度換氣

40、復(fù)制是鑒別的王要依據(jù)，發(fā)作間期 或發(fā)作期腦電圖無癇樣放電，發(fā)作前后血氣分析顯示二氧化碳分壓偏低也是重要的鑒別點。 第70頁，共108頁。 2明確癲癇發(fā)作的類型或癲癇綜合征 在肯定是癲癇后還需仔細區(qū)別癲癇發(fā)作的類型及明確是否為癲癇綜合征。 癲癇發(fā)作類型是一種由獨特病理生理機制和解剖基礎(chǔ)所決定的發(fā)作性事件，不同類型的癲癇治療方法亦不同，發(fā)作類型診斷錯誤，可能導(dǎo)致藥物治療的失敗。如將失神發(fā)作診斷為自動癥選用卡馬西平治療就可能加重病情。癲癇綜合征則是由一組體征和癥狀組成的特定癲癇現(xiàn)象，它所涉及的不僅僅是發(fā)作類型，還包含著其特殊的病因、病理、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，選擇藥物時也與其他癲癇不同，需仔細鑒別。第71頁，

41、共108頁。 3確定癲癇的病因 如是繼發(fā)性癲癇?還需確定癲癇的病因。為探討腦部疾病的性質(zhì)，可考慮進行頭顱CT、MRI、理化檢驗，同位素腦掃描或腦血管造影等檢查。由于MRI較CT更敏感，因而高度懷疑是繼發(fā)性癲癇者，尤其是有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征的難治性癲痼應(yīng)該首先考慮進行MRI檢查。第72頁，共108頁。第73頁，共108頁。第74頁，共108頁。第75頁，共108頁。第76頁，共108頁。第77頁，共108頁。【治療】癲癇的治療可參照下列程序進行普通癲癇的治療難治性癲癇的治療病因治療藥物治療手術(shù)治療發(fā)作期治療發(fā)作間期的治療單次發(fā)作的治療癲癇狀態(tài)的治療 癲癇的治療第78頁，共108頁。1.病因治

42、療 有明確病因者應(yīng)首先行病因治療，如顱內(nèi)腫瘤，需用手術(shù)方法切除新生物；寄生蟲感染，則需用抗寄生蟲的方法進行治療。第79頁，共108頁。第80頁，共108頁。 2藥物治療 無明確病因，或雖有明確病因但不能根除病因者，需考慮藥物治療。 (1)癲癇發(fā)作間期的藥物治療：發(fā)作間期的藥物治療應(yīng)遵循以下基本原則 1)用藥時機：39癲癇患者有自發(fā)性緩解傾向因而并非每個癲癇患者都需用藥。一般說來，半年內(nèi)發(fā)作兩次以上者，一經(jīng)診斷明確，就應(yīng)用藥；首次發(fā)作或半年以上發(fā)作一次者，可在告之抗癲痼藥可能的副作用和不治療的可能后果情況下，根據(jù)患者及家屬的意愿，酌情選擇用或不用抗癲癇藥。第81頁，共108頁?？拱d癇藥物的作用機

43、制藥物名稱氨基丁酸能作用興奮性氨基酸Na+通道Ca+通道苯巴比妥+苯妥英+丙戊酸鈉+卡馬西平+苯二氮+乙琥胺+氨已烯酸+拉莫三嗪+替加平+非氨酯+托吡酯+加巴噴丁+第82頁，共108頁。理想抗癲癇藥的性質(zhì)選擇標(biāo)準理想性質(zhì)療 效新的作用機理，抗發(fā)作譜廣可與其他抗癲癇藥合用，可長期應(yīng)用不良反應(yīng)治療指數(shù)增加無嚴重或慢性不良反應(yīng)無致畸性藥物學(xué)多種劑型多種給藥途徑藥代動力學(xué)線性藥代動力學(xué)不與血漿蛋白結(jié)合不被代謝不誘導(dǎo)肝代謝酶不抑制其他藥物代謝與其他抗癲癇藥或其他藥物無相互間作用第83頁，共108頁。 2)選藥方法：抗癲癇藥物的選擇依據(jù)癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的類型、副作用大小、藥物來源、價格等來決定。其中最

44、主要的依據(jù)是癲癇發(fā)作和癲癇綜合征類型。一般情況下可參考表選藥。選藥不當(dāng)，不僅治療無效，而且可能加重癲癇的發(fā)作，癲癇綜合征的選藥可參考表126。常用抗癲癇藥物的基本特征詳見表127。由于抗癲癇藥往往需要較長時間使用，因而，所選擇的藥物需有穩(wěn)定的來源。第84頁，共108頁。發(fā)作類型首選藥次選藥部分性發(fā)作和部分必繼發(fā)全身性卡馬西平苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸全身強直陣攣性發(fā)作丙戊酸卡馬西平、苯妥英鈉強直性發(fā)作卡馬西平丙戊酸、苯妥英鈉陣攣性發(fā)作丙戊酸苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平典型失神、肌陣攣發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪、乙琥胺、氯硝西泮非典型失神發(fā)作乙琥胺或丙戊酸氯硝西泮第85頁，共108頁。 3)如何決定藥物

45、的劑量：從小劑量開始，逐漸增加，達到即能有效控制發(fā)作，又沒有明顯副作用時為止。如不能達此目的，寧可滿足部分控制，也不要出現(xiàn)副作用。在有條件的單位可選用進行血藥濃度監(jiān)測的方法來指導(dǎo)用藥，以減少用藥過程中的盲目性。 第86頁，共108頁。主要抗癲癇藥血濃度的目標(biāo)范圍藥物mg/Lmo1/LCBZ4-1217-50ESM40-100283-706PB10-4040-172PHT10-2040-80PRM6-1225-50VPANa50-100347-697第87頁，共108頁?？拱d癇藥血濃度低于有效濃度下限劑量不適當(dāng)依從性不好極度峰一谷濃度差別遺傳性代謝率快合用肝酶誘導(dǎo)劑（其他抗癲癇藥，酒精）吸收不良

46、（合用抗酸劑，胃腸道疾?。┑?8頁，共108頁。4)單用或聯(lián)合用藥：單一藥物治療是應(yīng)遵守的基本原則，如治療無效，可換用另一種單藥，但換藥期間應(yīng)有5一7天的過渡期。多數(shù)情況下聯(lián)合用藥并不能提高臨床療效，還可增加藥物副作用和加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)。一旦出現(xiàn)副作用，也影響醫(yī)生對副作用來源的判斷，不利于進一步的治療。第89頁，共108頁?？拱d癇藥物治療原則外科治療15%單一藥物治療控制60%不能控制40%二種藥物治療控制10%不能控制30%多藥治療控制5%不能控制25%實驗性藥物治療少數(shù)可控制第90頁，共108頁。隨診不是失神發(fā)作部分發(fā)作（SG）其他類型發(fā)作二線藥物卡馬西平苯妥英或一種新藥拉莫三嗪或一種新

47、藥乙琥胺或拉莫三嗪單藥治療方案是否需要治療丙戊酸鈉第91頁，共108頁。隨診不是全身性或未分類性癲癇局灶性癲癇二線藥物丙戊酸鈉苯妥英或一種新藥拉莫三嗪失神發(fā)作用乙琥胺根據(jù)綜合征選藥案是否需要治療丙戊酸鈉卡馬西平第92頁，共108頁。隨診不是失神發(fā)作部分發(fā)作（SG）其他類型發(fā)作乙琥胺苯妥英鈉苯巴比妥二線藥物苯巴比妥或 卡馬西平丙戊酸鈉丙戊酸鈉低成本方案是否需要治療第93頁，共108頁。 下列情況可考慮進行合理的多藥治療：有多種類型的發(fā)作，如即有全身強直陣攣性發(fā)作，又有失神發(fā)作時可考慮用卡馬西平治療全身強直陣攣性發(fā)作，合用乙琥胺治療失神發(fā)作。針對藥物的副作用，如用苯妥英鈉治療部分性發(fā)作時出現(xiàn)失神發(fā)

48、作，除選用廣譜抗癲癇藥物外，也可合用氯硝西泮治療苯妥英鈉引起的失神發(fā)作。針對患者的特殊情況，如月經(jīng)性癲癇的患者在月經(jīng)前后可加用乙酰唑胺(Diamox)，以提高臨床療效。對部分單藥治療無效的患者可考慮聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥應(yīng)注意：不能將藥理作用相同的藥物合用，如撲米酮進入體內(nèi)后可代謝成苯巴比妥，故不能將兩藥合用。盡量避開有相同副作用藥物的合用；如苯妥英鈉可引起肝腎功能損傷，丙戊酸可引起特異性過敏性肝壞死，因而在對有肝功能損傷的患者聯(lián)合用藥時要注意這兩種藥物的副作用。不能將多種藥物聯(lián)合作廣譜抗癲癇藥使用。第94頁，共108頁。合并用藥時要注意藥物的相互作用；如一種藥物的肝酶誘導(dǎo)作用可加速另一種藥物的代

49、謝，藥物與蛋白的競爭性結(jié)合也會改變另一種藥物起主要藥理作用的血中游離濃度。 5)服藥方法：根據(jù)藥物的性質(zhì)可將日劑量分次服用。半衰期長者每日12次，如苯妥英鈉、苯巴比妥等；半衰期短的藥物每日服3次。由于多數(shù)抗癲癇藥為堿性，因而飯后服藥可減輕胃腸道反應(yīng)。 6)藥物副作用：同大多數(shù)抗癲癇藥都有不同程度的副作用，在用藥前除查肝腎功能、血尿常規(guī)外，用藥后還需每月復(fù)查血尿常規(guī)，每季度復(fù)查肝腎功能，至少持續(xù)半年。苯妥英鈉用藥后引起的惡心、嘔吐、厭食、齒齦和毛發(fā)增生、體重減少，對治療無明顯影響也可以不處理；眼震、吶吃、第95頁，共108頁。共濟失調(diào)往往是中樞神經(jīng)系統(tǒng)過量的表現(xiàn)，減量可好轉(zhuǎn)。如出現(xiàn)嚴重的皮疹或肝

50、腎功能、血液系統(tǒng)損傷則需停藥，換其他藥物進行治療。7)終止治療的時機：一般說來，全身強直陣攣性發(fā)作、強直性發(fā)作、陣攣性發(fā)作完全控制45年后，失神發(fā)作停止半年后可考慮停藥。但停藥前應(yīng)有一個緩慢減量的過程，這個時期一般不少于11.5年。有自動癥的患者可能需要長期服藥。 (2)難治性癲癇的治療：用上述方法可使80以上患者的發(fā)作得到有效控制，有相當(dāng)部分患者停藥后可終生不再發(fā)病，但仍有大約20左右的患者用上述方法治療無效，稱為難治性癲癇(intractable epilepsy)。就其內(nèi)涵美國抗癲癇聯(lián)盟認第96頁，共108頁。為難治性癲癇是指“用目前的治療方法仍不能阻止其繼續(xù)發(fā)作的癲癇”，一般認為難治性

51、癲癇是指用一線抗癲癇藥仍不能阻止其繼續(xù)發(fā)作的癲癇或被臨床實踐證實是難治的癲癇或癲癇綜合征。 難治性癲癇最為突出的特征就是對一線抗癲癇藥耐藥。因而用傳統(tǒng)的治療方法難以奏效對這種癲癇的治療應(yīng)更多的選用多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用或使用新的抗癲癇藥，如仍無效則要考慮外科手術(shù)治療，部分患者也可考慮藥物輔助治療、物理療法等，同時需積極處理癲癇患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和藥物副作用。 1)合理的多藥治療：抗癲癇藥物應(yīng)用的基本原則是單一治療，主張選用一種合適的藥物單用于癲癇患者，這種原則對大多數(shù)癲癇患者來講是合適的，但由于難治性癲癇是對常用抗癲癇藥耐藥的頑第97頁，共108頁。固性癲癇，單一藥物治療很難達到預(yù)期目的。另外難治性癲癇住往有多種不同的病因和發(fā)作類型，單一藥物治療可能對某些發(fā)作類型有效。而對另一種類型的發(fā)作則有加重作用，因而合理的多藥治療對難治性癲癇可能是適宜的。實踐證明，合理的多藥治療可使50%以上難治性癲癇患者的發(fā)作明顯減少。 多藥聯(lián)合治療并不是隨意的將多種藥物合用，而應(yīng)該遵循一定原則。第98頁，共108頁。常用抗癲癇藥物的聯(lián)合應(yīng)用發(fā)作類型老藥新藥新藥部分性發(fā)作或全面性發(fā)作失神發(fā)作或少年肌陣攣性發(fā)作CBZ/PHT+VPACBZ/PHT+PBCBZ/PHT+PRMESM+VPAVPA+PRMCBZ/PHT+GVGCBZ/PHT+GBPCBZ/VPA+F