商業(yè)健康險 相關(guān)知識整理

1、1、商業(yè)健康險的定義按照保監(jiān)會2006年發(fā)布的健康保險管理辦法，商業(yè)健康保險是指保險公司通過疾病保險、 醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險；2014 年10月，國務(wù)院發(fā)布關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見(國辦發(fā)201450號)將大病保 險，原本劃入財產(chǎn)保險領(lǐng)域的醫(yī)療責(zé)任保險，以及傳統(tǒng)醫(yī)療費(fèi)用保險之外的醫(yī)療意外、收入損失等 保險也納入商業(yè)健康保險范疇；我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營模式和發(fā)展成效2、我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營管理模式總體來看，我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營管理主要有以下模式，一是壽險公司經(jīng)營模式，根據(jù)保監(jiān)會 頒布的健康保險管理辦法，具備專業(yè)條件的壽險公

2、司，可以開展長期和短期健康保險業(yè)務(wù)；近年 來，壽險公司實(shí)現(xiàn)的健康保險業(yè)務(wù)收入占全行業(yè)的75%。二是健康險公司經(jīng)營模式，2005年，市場 上陸續(xù)成立多家健康保險公司，專門經(jīng)營長期和短期健康保險業(yè)務(wù)，包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能 收入損失保險和護(hù)理保險，業(yè)務(wù)收入占全行業(yè)的15%左右三是財險公司經(jīng)營模式，2003年1月1日 新修訂的保險法實(shí)施后，財險公司可以經(jīng)營短期健康保險，目前，財險公司的健康險保費(fèi)收入占全行 業(yè)的10%。除此之外，許多公司采取集團(tuán)經(jīng)營模式，設(shè)計大健康運(yùn)行平臺，在整合保險、銀行、證 券、基金等金融資源的同時，跨界進(jìn)入醫(yī)藥、食品、住房、二手車消費(fèi)等領(lǐng)域，通過控股及收購醫(yī)院、 藥店、體

3、檢機(jī)構(gòu)和各類?？圃\所，借助互聯(lián)網(wǎng)科技手段，打造完備的醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈。3、我國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的發(fā)展歷程由于種種原因，我國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)起步較晚。1982年，經(jīng)上海市人民政府批準(zhǔn)，中國人民 保險公司上海分公司經(jīng)辦了 “上海市合作社職工醫(yī)療保險”，1985年，開始在部分地區(qū)試辦附加醫(yī) 療保險和母嬰安康保險。直到1994年，壽險公司推出可供個人購買的醫(yī)療主險產(chǎn)品，健康保險常年 以附加險方式承保的模式才得以改變。進(jìn)入21世紀(jì)，商業(yè)健康保險從壽險公司獨(dú)家經(jīng)營逐步向財險 公司開放，2006年，健康保險管理辦法頒布，多家專業(yè)健康保險公司設(shè)立，形成壽險、財險、 養(yǎng)老險、健康險等商業(yè)公司和衛(wèi)生、人社以及民政等

4、政府部門共同經(jīng)營的局面。目前，我國商業(yè)健康 保險的發(fā)展正處于從傳統(tǒng)保險向新型保險過渡的發(fā)展階段。傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險主要包括長期健康險和短期健康險業(yè)務(wù)。長期健康險主要包括疾病保險、醫(yī) 療保險、護(hù)理保險和失能收入損失保險，是我國健康險業(yè)務(wù)的主力險種，其中的重大疾病保險占總體 健康險保費(fèi)收入的比值接近70%；短期健康保險主要包括各類醫(yī)療費(fèi)用和津貼保險、政府購買服務(wù)、 社保補(bǔ)充醫(yī)療險、企業(yè)自保方案，面向中低收入人群的互助醫(yī)療以及針對高端客戶群體的綜合醫(yī)療保 險等。近年來，隨著保險標(biāo)的從醫(yī)療風(fēng)險向健康風(fēng)險轉(zhuǎn)變，健康保險的內(nèi)涵更加寬泛和合理，新型健康 保險產(chǎn)品和服務(wù)也隨之產(chǎn)生，主要包括管理式醫(yī)療、團(tuán)體健康

5、保險方案以及個人健康維護(hù)計劃三類。 一是管理式醫(yī)療(Management Care)，其核心是將醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需的資金結(jié)合 起來，以合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長、獲得更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。二是團(tuán)體健康保險方案，是在社保經(jīng)辦項(xiàng)目之 夕卜，針對團(tuán)體被保險人提供的保險保障，包括業(yè)務(wù)流程外包服務(wù)(BPO, Business Process Outsourcing)， 保險公司利用自身的信息技術(shù)和專業(yè)資源優(yōu)勢，承接企事業(yè)單位的健康檔案管理、保單錄入及信息管 理、基金動態(tài)管理、數(shù)據(jù)監(jiān)測及預(yù)警、反欺詐調(diào)查等；管理服務(wù)方案(ASO, Administration Service Only)， 保險公司不承擔(dān)保

6、險風(fēng)險，僅提供保險咨詢和風(fēng)險管理方案，進(jìn)行賬單審核和理賠，提供教育培訓(xùn)、 健康講座等服務(wù)項(xiàng)目；第三方管理(TPAs，Third Party Administration service)，保險公司利用自身優(yōu) 勢為企業(yè)采購適合的醫(yī)療服務(wù)，或提供保險咨詢與健康服務(wù)項(xiàng)目建議；員工自助計劃(EAP，Employee Assistance Program)，通常是保險公司在已經(jīng)承辦該企業(yè)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，為員工提供的個性化服務(wù)， 如企業(yè)購買基本項(xiàng)目后，員工可以優(yōu)惠價格購買其他附加項(xiàng)目。三是個人健康維護(hù)計劃，由于個人健 康維護(hù)計劃的核心思想是基于細(xì)分人群的碎片化需求進(jìn)行設(shè)計和整合，因此，產(chǎn)品差異性大、復(fù)雜程

7、度高，對健康相關(guān)數(shù)據(jù)信息的依賴度強(qiáng)。4、我國商業(yè)健康險的發(fā)展現(xiàn)狀商業(yè)健康保險發(fā)展歷史和現(xiàn)狀1概況我國商業(yè)健康保險隨社會醫(yī)療保險的發(fā)展而快速發(fā)展，兩者相互依賴、共同發(fā)展。追溯歷史，我國商業(yè)保險于1984年復(fù)業(yè)，但在基本醫(yī)療保險制度建立前，商業(yè)健康保險發(fā)展極 為緩慢。商業(yè)健康保險的快速發(fā)展與職工醫(yī)保等基本醫(yī)療保險發(fā)展基本同步。1994年，隨著職工醫(yī) 保兩江試點(diǎn)的開始，商業(yè)健康保險有了初步的發(fā)展，當(dāng)時多為重疾險的形式。1998年，職工醫(yī)保44 號文出臺后，商業(yè)健康保險伴隨著職工醫(yī)保的發(fā)展，迎來了第一個黃金發(fā)展時期。當(dāng)時，商業(yè)健康保 險開始提供高端醫(yī)療保險。但在2008年之前，商業(yè)健康保險仍處于行業(yè)自

8、發(fā)推動發(fā)展的階段，整體發(fā)展有限。當(dāng)時，民眾 保險意識差、控費(fèi)手段有限，多數(shù)保險機(jī)構(gòu)對健康保險業(yè)務(wù)持謹(jǐn)慎態(tài)度。部分綜合性保險公司甚至一 度試圖撤銷健康保險業(yè)務(wù)部門。這一時期，我國也開始出現(xiàn)專業(yè)的健康險公司。2008年后，隨著新 醫(yī)改的啟動，鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展成為了國家戰(zhàn)略，相關(guān)文件密集出臺，商業(yè)健康保險開始在大病 保險、稅優(yōu)健康險和參與長期護(hù)理保險試點(diǎn)等領(lǐng)域探索。當(dāng)前，商業(yè)健康保險高速發(fā)展。2017年實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入4389億元，賠付支付1330億元，保障類 產(chǎn)品增長率為40%。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對健康險的經(jīng)營管理也開始跳出傳統(tǒng)壽險經(jīng)營思維，產(chǎn)品也日益 豐富。除大力發(fā)展商業(yè)健康險外，還積極探索與健康管理

9、相結(jié)合，從簡單的費(fèi)用報銷和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償， 向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理方向延伸。同時，積極開展重大疾病保險，探索開展長 期護(hù)理保險，積極開發(fā)高端醫(yī)療產(chǎn)品，并推動個人健康險所得稅優(yōu)惠政策試點(diǎn)工作。此外，還探索 參與醫(yī)改新途徑，如開發(fā)和應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)；推動醫(yī)療責(zé)任保險，引入第三方調(diào)解機(jī)制預(yù)防、 處置和化解醫(yī)療糾紛；積極參與投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院改革，推進(jìn)社會辦醫(yī)。2 “社商合作”的發(fā)展情況隨著商業(yè)健康保險發(fā)展，其已成為基本醫(yī)療保障制度的重要補(bǔ)位者，是多層次醫(yī)療保障體系的重 要組成部分之一，是基本醫(yī)療保障制度保障能力和范圍的補(bǔ)充、服務(wù)的延伸和風(fēng)險控制的強(qiáng)化。第一，擴(kuò)展了基本醫(yī)療保險的保障

10、能力，是非基本醫(yī)療保險待遇范圍外費(fèi)用保障的主要承擔(dān)者。 涉及疾病保險、醫(yī)療保險、護(hù)理保險、失能保險四大類險種。而與基本醫(yī)療保險相銜接的形式包括： 部分地區(qū)委托商保經(jīng)辦或購買產(chǎn)品的職工醫(yī)保大額醫(yī)療互助、承保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品、提供稅優(yōu) 健康險產(chǎn)品、以及部分公司所提供與基本醫(yī)療保險銜接的各類保險產(chǎn)品等。少部分地區(qū)也試行使用醫(yī) 保個人賬戶購買商業(yè)健康保險。當(dāng)前，商業(yè)保險公司正在提供的供個人購買的與基本醫(yī)療保險銜接的 產(chǎn)品突破了基本目錄、封頂線的限制，并嘗試與社保無縫銜接。第二，參與基本醫(yī)療保險、大病保險、工傷保險等業(yè)務(wù)經(jīng)辦，致力于解決社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因體制機(jī) 制原因的經(jīng)辦能力不足問題。最初從經(jīng)辦新農(nóng)合

11、業(yè)務(wù)開始，當(dāng)前的經(jīng)辦業(yè)務(wù)包括：承辦大病保險；參 與部分長期護(hù)理保險試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)；參與部分地區(qū)的基本醫(yī)療保險的部分非核心經(jīng)辦業(yè)務(wù)，如 異地就醫(yī)審核、智能監(jiān)控、駐院代表隊(duì)伍建設(shè)（負(fù)責(zé)政策宣傳、改善就醫(yī)體驗(yàn)、核實(shí)就醫(yī)行為等）； 原新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)、新農(nóng)合江蘇省和國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺業(yè)務(wù)；參與工傷保險的工傷調(diào)查。特別是 商業(yè)保險參與長期護(hù)理保險試點(diǎn)，形成了政府主導(dǎo)、社會化經(jīng)辦的格局，使政府由服務(wù)提供者轉(zhuǎn)變?yōu)?管理者。第三，探索參與醫(yī)改和扶貧的新途徑。如開發(fā)和應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)；推動醫(yī)療責(zé)任保險，引 入第三方調(diào)解機(jī)制預(yù)防、處置和化解醫(yī)療糾紛；積極參與投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院改革，推進(jìn)社會辦 醫(yī)；開發(fā)

12、貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療保險，解決貧困人口因病致貧問題；參與投資、參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院 改革；整合產(chǎn)業(yè)資源，保險對接醫(yī)養(yǎng)、提供一站式健康管理服務(wù)，搭建大健康生態(tài)服務(wù)體系。3商業(yè)健康保險發(fā)展的困境盡管，商業(yè)健康保險高速發(fā)展，但總體而言并不充分，在多層次醫(yī)療保障制度中發(fā)揮作用有限， 費(fèi)用支出占整個衛(wèi)生總費(fèi)用的比重仍較低。同時，社商合作機(jī)制也還有待完善，部分業(yè)務(wù)甚至出現(xiàn)大 面積虧損。第一，“社商合作”機(jī)制有待進(jìn)一步完善。一是基本醫(yī)療保障制度與商業(yè)健康保險產(chǎn)品、商保機(jī) 構(gòu)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的邊界和定位不清，各自發(fā)展空間不明確，加之各自宣傳各自優(yōu)勢，雙方更多視 對方為競爭性替代者和對手，而非合作者。二是共同建設(shè)

13、多層次醫(yī)療保障體系的共建、共治、共享機(jī) 制并不完善，特別是信息互聯(lián)、數(shù)據(jù)互通、合作互信方面仍缺乏可行辦法和實(shí)際措施。三是基本醫(yī)療 保險引入商保等社會化服務(wù)的機(jī)制有待完善，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在“社商合作”中的角色和作用并不清晰； 政府政策調(diào)整時并未給出商業(yè)保險公司空間，商保缺乏穩(wěn)定發(fā)展預(yù)期導(dǎo)致政策性虧損，特別是大病保 險。第二，商業(yè)保險公司自身也有待完善。一是商業(yè)保險公司以專業(yè)化管理優(yōu)勢為由參與基本醫(yī)療保 險經(jīng)辦，但實(shí)踐中，商保機(jī)構(gòu)的專業(yè)化水平、管理效率優(yōu)勢并未顯現(xiàn)，徒增管理成本。二是商業(yè)保險 公司定位不清，商業(yè)保險公司并非依靠更高效率、更好服務(wù)的市場優(yōu)選策略獲取市場，而是依托政府 干預(yù)、強(qiáng)制指定經(jīng)辦

14、的方式。三是商業(yè)保險產(chǎn)品錯綜復(fù)雜，條款多樣，民眾難以選擇，并不適應(yīng)市場 實(shí)際需求，缺乏與基本醫(yī)保無縫銜接的產(chǎn)品。四是商業(yè)保險公司專業(yè)化優(yōu)勢并未體現(xiàn)。委托經(jīng)辦領(lǐng)域， 商保經(jīng)辦隊(duì)伍專業(yè)化程度不及社保自有隊(duì)伍。同時，專業(yè)醫(yī)療保險公司并不多。對于這一情況，不同 專家有不同解釋：有專家認(rèn)為財產(chǎn)險、壽險、健康險混業(yè)經(jīng)營，缺乏專業(yè)化經(jīng)營的政策和市場環(huán)境是 重要原因；也有專家認(rèn)為這與商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保險程度不深、信息共享有限有關(guān)。五是商業(yè)保 險公立公信力不高、民眾缺乏信任，這源自之前各類保險產(chǎn)品購買容易、理賠難的亂象。第三，民眾保險意識仍弱，購買保險的意愿相對有限。特別是農(nóng)村居民和低收入的居民，基本醫(yī) 保

15、繳費(fèi)尚且困難，更難負(fù)擔(dān)商業(yè)健康保險。第四，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革尚未到位的影響。特別是公立、壟斷的醫(yī)療服務(wù)體系，導(dǎo)致商保公司無 力影響醫(yī)療服務(wù)行為和控制醫(yī)療費(fèi)用。即便許多商業(yè)保險公司自有醫(yī)院，但也難以撼動當(dāng)前公立醫(yī)院 主導(dǎo)的情況。同時，醫(yī)療費(fèi)用的無序和快速增長，加之缺乏有效的控費(fèi)機(jī)制，成為了商業(yè)保險公司面 臨的重要挑戰(zhàn)。第五，大病保險委托經(jīng)辦有待改革。盡管，商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險有效緩解了基本醫(yī)保經(jīng)辦 人員和投入不足的問題。但所有專家都認(rèn)為這一方式有待完善。因?yàn)椋瘫＝?jīng)辦大病保險并非市場競 爭優(yōu)選的結(jié)果，而是行政命令強(qiáng)制交由商保經(jīng)辦的結(jié)果。但實(shí)踐中，商保公司并未體現(xiàn)專業(yè)化優(yōu)勢， 也未完全滿足社保需

16、要。這一方面使商業(yè)保險公司在此類業(yè)務(wù)中大量虧損，2017年經(jīng)辦此類業(yè)務(wù)的 64%的地區(qū)、70%的公司都出現(xiàn)了虧損，虧損總額達(dá)15.1億元。另一方面，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為委托經(jīng) 辦并未減少自己事務(wù)負(fù)擔(dān)，反而將原本單個信息模塊就可以簡單解決的事務(wù)，轉(zhuǎn)變?yōu)樾桦p方大量溝通 協(xié)作并支付高額管理費(fèi)用、投入大量協(xié)調(diào)成本的委托業(yè)務(wù)，并不劃算。還有專家提出經(jīng)辦能力不足源 自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的體制和機(jī)制設(shè)置，委托商保經(jīng)辦僅能緩解、不能解決這一問題，建議改革醫(yī)保經(jīng)辦 管理體系。還有專家認(rèn)為商保機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)保經(jīng)辦存在幾個困惑。一是大病保險籌資源自基本醫(yī)保，但經(jīng) 辦服務(wù)又必須交商保公司，大病保險性質(zhì)是社會保險還是補(bǔ)充（商業(yè)）

17、保險存在爭議、邊界也不清晰。 二是商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保引發(fā)的治理問題，商保機(jī)構(gòu)作為營利機(jī)構(gòu)能否有效承擔(dān)公共服務(wù)性質(zhì)的醫(yī) 保經(jīng)辦業(yè)務(wù)尚有待討論。此外，有專家提出個人賬戶資金性質(zhì)為醫(yī)保基金，用于購買商業(yè)保險是否合法，強(qiáng)制性和半強(qiáng)制 性的購買方式是否侵犯了個人的使用權(quán)，以及未來個人賬戶縮減乃至取消會有怎樣的影響，如何保障 可持續(xù)性等問題都有待討論。（2）2018中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)核心發(fā)現(xiàn)1、指數(shù)方面核心發(fā)現(xiàn)中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)仍處于基礎(chǔ)水平，保障維度得分低于健康維度?；ヂ?lián)網(wǎng)渠道健康險的快速發(fā)展對增強(qiáng)居民健康保障觀念意識有所改善，但居民配置商業(yè)健康保 險的意愿不足，也缺乏實(shí)際行動。（現(xiàn)狀）從

18、年齡段看：80、90后整體表現(xiàn)更佳。與60、70后群體相比，80、90后群體雖然商業(yè)健康保 險配置能力相對不足，但在健康與保障認(rèn)知方面表現(xiàn)更為突出，商業(yè)健康保險的配置意愿相對更強(qiáng)。2、國人健康保障方面核心發(fā)現(xiàn)健康資訊：不同年齡段獲取途徑差異較大：年輕一代對移動互聯(lián)等新媒體的接受度較高，45周 歲以上群體主要通過電視廣播與親友傳播。80后一代對健康資訊的認(rèn)知與判斷更為理性，更接受專 業(yè)領(lǐng)域人員的建議；健康管理：居民對健康管理的認(rèn)知相對較為局限。調(diào)研顯示居民對健康管理的認(rèn)知相對有限，興 趣點(diǎn)集中于體檢、健身等比較傳統(tǒng)的項(xiàng)目方面，對于可穿戴設(shè)備等創(chuàng)新項(xiàng)目興趣度不高；與其對這些 服務(wù)項(xiàng)目的認(rèn)知度、可及

19、性與獲得感不足密切相關(guān)。知易行難：居民健康風(fēng)險意識強(qiáng)、健康保障實(shí)踐弱，難以落實(shí)到行動實(shí)踐上風(fēng)險應(yīng)對：居民抵御風(fēng)險的方式總體仍比較傳統(tǒng)與單一。商業(yè)健康保險的覆蓋率不足10%，大部 分受訪者表示主要通過基本醫(yī)療保險與自籌資金應(yīng)對自身與家庭重大疾病費(fèi)用支出。決策障礙：產(chǎn)品價格、可靠信息來源與產(chǎn)品復(fù)雜度構(gòu)成了居民購買健康險的主要決策障礙。首單偏好：選擇的保障對象均呈現(xiàn)一定特征。一是選擇為自己投保的，大部分處于個人職業(yè)發(fā)展的初期（19-35周歲）；二是選擇為子女投保 的，子女通常尚未就讀大學(xué)（0-18周歲）；三是選擇為配偶投保的，通常在配偶26-45周歲期間；四 是選擇為父母投保的，投保時父母往往已年滿

20、56周歲。服務(wù)體驗(yàn)：總體滿意，優(yōu)化重點(diǎn)是流程與時效受訪者對商業(yè)健康保險的理賠服務(wù)體驗(yàn)總體尚可，在辦理過健康險理賠的受訪者中，73.4%表示 滿意，表示不滿意的比例為4.2%；受訪者反饋的理賠方面問題主要包括：理賠流程繁瑣、處理時效 較長等。3、保險行業(yè)產(chǎn)品與服務(wù)供給方面核心發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品供給：醫(yī)療險與疾病險供需相對平衡，護(hù)理險與失能險存在供需缺口，重大疾病險仍是未 來產(chǎn)品投放的重點(diǎn)受調(diào)研的保險公司在辦的商業(yè)健康保險產(chǎn)品中：醫(yī)療險占比最高，占比54.7%；其次為疾病險， 占比36%；護(hù)理險與失能險產(chǎn)品供需存在缺口。對于未來商業(yè)健康保險產(chǎn)品投放計劃，所有受調(diào)研的 保險公司均計劃提供重大疾病給付保障，服務(wù)

21、供給：服務(wù)項(xiàng)目受客戶歡迎程度差異較大保險公司所提供的各類服務(wù)項(xiàng)目，在客戶中的受歡迎度存在較大差異，可能與項(xiàng)目成熟度、客戶 對服務(wù)內(nèi)容的認(rèn)知、體驗(yàn)后的實(shí)際效用相關(guān)，除“導(dǎo)醫(yī)、重疾綠色通道服務(wù)”（41.7%）、“健康體 檢服務(wù)”（16.7%）、“APP問診咨詢”（16.7%）三項(xiàng)，受訪險企中有一定比例表示受客戶歡迎，其 余服務(wù)項(xiàng)目受訪公司表示受客戶歡迎的比例均不足5%。制約因素：市場環(huán)境與醫(yī)療數(shù)據(jù)受調(diào)研商保公司普遍認(rèn)為：醫(yī)療健康市場環(huán)境與數(shù)據(jù)獲取既是影響商業(yè)健康產(chǎn)品供給的主要因 素，也是商業(yè)健康保險發(fā)展升級過程中，迫切需要破局的方面。4、政策熱點(diǎn)方面核心發(fā)現(xiàn)稅優(yōu)健康保險：稅收優(yōu)惠額度待提升，不同人

22、群各有關(guān)注。年輕群體更看重便捷的購買方式，年 齡較大的群體比較關(guān)注優(yōu)惠額度、風(fēng)險保障范圍與保障的可持續(xù)性，如：保證續(xù)保、責(zé)任范圍包括自 費(fèi)藥等。醫(yī)?？ㄙ徺I商業(yè)健康保險及長期護(hù)理保險評價中性偏積極。網(wǎng)絡(luò)輿情對醫(yī)?？ㄙ徺I商業(yè)健康保險 的積極評價主要包括：保費(fèi)低于市場價、購買便捷、流程簡單、審核快，覆蓋面較廣，盤活醫(yī)?？v 年結(jié)余資金等；網(wǎng)絡(luò)輿情對長期護(hù)理保險政策試點(diǎn)的積極評價主要包括：解決護(hù)理問題、待遇保障范 圍合理、多渠道籌集資金等方面。（3）隨著國家的重視和各項(xiàng)扶持政策的出臺，保險業(yè)迎來了難得的政策機(jī)遇與市場空間。改革 開放以來，我國商業(yè)健康保險的業(yè)務(wù)規(guī)?？焖僭鲩L，產(chǎn)品種類不斷豐富，服務(wù)領(lǐng)域不

23、斷拓寬，人群覆 蓋面大幅提升，在參與社會民生工程和醫(yī)療保障體系建設(shè)中取得了長足進(jìn)步。隨著“健康中國”2030 規(guī)劃綱要的出臺，全民健康作為一項(xiàng)重要的國家戰(zhàn)略，將融入到所有政策中，為健康保險這類具有 廣泛民眾需求和極強(qiáng)政策屬性的業(yè)務(wù)，提供了難得的發(fā)展機(jī)遇。（4）當(dāng)前疾病險開發(fā)難度小、市場需求大，醫(yī)療險、長期護(hù)理險開發(fā)難度相對較大、市場需求 也大，失能險開發(fā)難度大、市場需求相對小等這些基本情況，（5）產(chǎn)品供給：醫(yī)療險與疾病險供需相對平衡，護(hù)理險與失能險存在供需缺口，重大疾病險仍 是未來產(chǎn)品投放的重點(diǎn)（6）目前，商業(yè)健康保險的發(fā)展取得了積極成效，主要表現(xiàn)在四個方面。業(yè)務(wù)收入上，商業(yè)健 康保險呈現(xiàn)快速

24、增長勢頭。在“十二五”期間，保費(fèi)收入增長3倍多，2015年末達(dá)到2410億元；作 為“十三五”開局之年的2016年，上半年業(yè)務(wù)收入已接近上年全年水平，前三季度實(shí)現(xiàn)原保險保費(fèi) 3430億元，同比增長87%，居于各類保險業(yè)務(wù)的首位。產(chǎn)品類型上，商業(yè)健康保險的種類和數(shù)量不 斷豐富。1992年，全國銷售的各類健康保險產(chǎn)品僅70余個，2003年超過300個；目前，有近百家保 險公司提供商業(yè)健康保險的產(chǎn)品和服務(wù)，在售產(chǎn)品2200款，備案數(shù)量超過3000余個，較5年前翻了 一番。服務(wù)領(lǐng)域上，保險業(yè)的資金融通和社會管理等核心功能不斷完善。不僅提供了面向各類人群的 商業(yè)保險和風(fēng)險管理服務(wù)，還通過參與和經(jīng)辦模式，

25、承接了大量政府委托業(yè)務(wù)。人群覆蓋面上，保險 業(yè)的直接參保和間接覆蓋人群大幅提升。根據(jù)保監(jiān)會辦公廳統(tǒng)計，2014年，13家保險公司在27個 省市開展的政府合作業(yè)務(wù)覆蓋人口 6.5億，直接參?？蛻艚咏?個億，約2.9億人享受了保險公司提 供的各類醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，多家保險主體提供了面向弱勢群體的醫(yī)療救助。5、我國商業(yè)健康保險的趨勢分析隨著國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見和國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健 康保險的若干意見等利好政策的出臺，在“健康中國”整體戰(zhàn)略的推進(jìn)下，預(yù)計未來五年我國商業(yè) 健康保險年均增速將達(dá)到25%以上，2020年達(dá)到萬億級規(guī)模?？傮w上，呈現(xiàn)出如下的趨勢性特征。一、供需關(guān)系

26、逐步分層隨著市場環(huán)境的日趨完善以及消費(fèi)群體的理性成長，健康保險需求將逐漸分化出三個層次：一是 高收入階層，比如效益較好的企事業(yè)單位、金融資產(chǎn)較高的家庭和追求高品質(zhì)服務(wù)感受的人群，購買 商業(yè)健康保險的比例將越來越高。其中，住院醫(yī)療和重大疾病保險成為首選，占據(jù)主要的市場份額， 而以高端醫(yī)療為代表的管理式醫(yī)療產(chǎn)品將嶄露頭角，成為成長最快的業(yè)務(wù)。二是中等收入階層，比如 已經(jīng)享受基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工和部分富裕居民，隨著政府職能轉(zhuǎn)型，其“大病醫(yī)療”需求越來越 多地通過商業(yè)機(jī)構(gòu)滿足，保險公司借助該類業(yè)務(wù)接觸到大量的中等收入人群。三是低收入階層，比如 針對流動人口、城鄉(xiāng)居民等的基本醫(yī)療保險結(jié)算服務(wù)也部分委托

27、到商業(yè)機(jī)構(gòu)，保險公司以普惠保險方 式提供服務(wù)，發(fā)揮社會管理功能。二、市場主體更加多元在商業(yè)保險領(lǐng)域，除專業(yè)健康險公司外，壽險公司均設(shè)有專門的健康險管理組織，大中型財險公 司成立了健康險部門，部分養(yǎng)老險公司也充實(shí)了醫(yī)療服務(wù)職能，將對健康保險存量業(yè)務(wù)進(jìn)行更加充分 的競爭。隨著國家鼓勵政策的出臺，外資健康保險公司和各類健康管理公司也將憑借自身的專業(yè)技術(shù) 優(yōu)勢，積極開展高端醫(yī)療和管理式醫(yī)療服務(wù)，將對健康保險增量業(yè)務(wù)帶來更有效的產(chǎn)品和服務(wù)。在社 會保險領(lǐng)域，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險將更廣泛地采取社保與商保的合作模式，部分特殊行業(yè)和流 動性大的企業(yè)，可能采取自辦保險、購買健康管理公司提供的服務(wù)包，或借助職

28、工互助保險制度等方 式，加劇健康保險存量和增量市場的競爭。三、產(chǎn)品種類逐漸豐富隨著市場經(jīng)驗(yàn)的積累和參與主體的增多，商業(yè)機(jī)構(gòu)可以提供的產(chǎn)品日益豐富，加上大健康產(chǎn)業(yè)配 套環(huán)境和政策法規(guī)體系的逐步完善，健康保險的產(chǎn)品種類將更加豐富。其中，醫(yī)療保險產(chǎn)品的主導(dǎo)地 位進(jìn)一步鞏固，保險責(zé)任將從住院門診等事后環(huán)節(jié)延伸到健康維護(hù)、健康促進(jìn)等事前和事中環(huán)節(jié)，伴 隨互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)的普及，新型管理式醫(yī)療產(chǎn)品將會顯著增加。針對疾病保險的產(chǎn)品創(chuàng)新不斷涌 現(xiàn)，長期或終身重大疾病保險的占比將顯著降低，細(xì)分人群和特定疾病的保險產(chǎn)品成為主流。護(hù)理保 險與養(yǎng)老養(yǎng)生產(chǎn)業(yè)自然融合，隨著國家產(chǎn)業(yè)政策和配套措施的實(shí)施，長期護(hù)理保險將成

29、為健康保險規(guī) 模發(fā)展的契機(jī)。失能收入損失保險的概念進(jìn)一步規(guī)范，住院津貼、殘障失能津貼，以及原本屬于社保 范疇的工傷保險等，有望從收入損失補(bǔ)償?shù)慕嵌冗M(jìn)行整合。四、技術(shù)創(chuàng)新快速普及健康保險對數(shù)據(jù)信息的依賴程度將進(jìn)一步提高，尤其是針對細(xì)分人群的健康危險因素，區(qū)分生理、 心理、行為等風(fēng)險要素，進(jìn)行精細(xì)化定價和差異化開發(fā)的新型健康保險產(chǎn)品，除了需要滿足群體統(tǒng)計 特征的歷史數(shù)據(jù)外，還需要海量、動態(tài)、及時的個人健康信息。目前，專業(yè)健康險公司推出的活力 （Vitality）計劃保險方案，壽險公司為客戶提供的運(yùn)動健身信息監(jiān)控服務(wù)，財險公司提供的海外救援 以及健康管理服務(wù)等業(yè)務(wù)模式將得到快速發(fā)展。同時，隨著互聯(lián)網(wǎng)

30、科技和健康醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，既往 制約健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的數(shù)據(jù)障礙逐漸被打破，新型健康保險將與各種可穿戴設(shè)備、移動互聯(lián)工具、 大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的普及一起，相互促進(jìn)、共同推動醫(yī)療和保險行業(yè)向前發(fā)展。五、行業(yè)競爭趨于隱性健康保險的專業(yè)技術(shù)含量相對較高，對經(jīng)營主體的風(fēng)險管理能力和配套的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)要求較 高，競爭的焦點(diǎn)在于專業(yè)技術(shù)人員、信息管理系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生資源等，對市場營銷和產(chǎn)品推廣渠道的 依賴度不高，傳統(tǒng)保險產(chǎn)品適用的高費(fèi)用激勵及親緣展業(yè)模式，在健康保險的市場拓展中很難奏效。 同時，隨著新型健康保險向體驗(yàn)式服務(wù)方向過渡，基礎(chǔ)服務(wù)價格成為顯性的，最終的保險價格表現(xiàn)為 各種健康服務(wù)包的價格，導(dǎo)致不同公司間

31、的產(chǎn)品和服務(wù)可以通過事先的服務(wù)項(xiàng)目比較價格，但難以通 過事后的服務(wù)滿意度衡量質(zhì)量，使得保險產(chǎn)品最關(guān)鍵的風(fēng)險保障成為隱性競爭內(nèi)容。掌握客戶真實(shí)信 息和數(shù)據(jù)處理技術(shù)的公司，掌握著定價主動權(quán)，容易在客戶選擇和選擇客戶之間找到平衡，對保險機(jī) 構(gòu)的精算定價能力、風(fēng)險管理流程、資金實(shí)力、品牌認(rèn)知度和美譽(yù)度提出更高要求。6、未來發(fā)展趨勢作為市場化的醫(yī)療衛(wèi)生融資工具和專業(yè)化的風(fēng)險分散機(jī)制，商業(yè)健康險對于應(yīng)對人口老齡化、 提升醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率、提高國民健康素質(zhì)等方面發(fā)揮著獨(dú)特作用。隨著“健康中國2030 ”規(guī) 劃出臺，國家政策支持，健康險運(yùn)營專業(yè)化程度提高，互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等先進(jìn)技術(shù)手段應(yīng)用，開發(fā)定 價模型完

32、善，商業(yè)健康險創(chuàng)新會邁入新的階段，將會為市場帶來更加豐富、更貼近群眾需求的產(chǎn)品， 助力健康中國建設(shè)。7、健康險的政策支持商業(yè)健康險作為近年來發(fā)展勢頭最快的險種之一，受監(jiān)管部門，保險及健康產(chǎn)業(yè)業(yè)界的普遍關(guān)注： 2016年8月，保監(jiān)會發(fā)布中國保險業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要，綱要對商業(yè)健康保險發(fā)展 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“發(fā)展多元化健康保險”和“促進(jìn)大病保險穩(wěn)健運(yùn)行”。2016年10月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布“健康中國2030”規(guī)劃綱要，綱要高度重視商業(yè) 健康保險的作用。在完善全民醫(yī)保體系方面，提出健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補(bǔ)充保 險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。進(jìn)一步健全重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)

33、制，加強(qiáng)基本醫(yī) 保、城鄉(xiāng)居民大病保險、商業(yè)健康保險與醫(yī)療救助等的有效銜接;在積極發(fā)展商業(yè)健康保險方面，落 實(shí)稅收等優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)、個人參加商業(yè)健康保險及多種形式的補(bǔ)充保險。豐富健康保險產(chǎn)品， 鼓勵開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品。8、措施建議1、基于中國健康險發(fā)展現(xiàn)狀為推動中國商業(yè)健康險創(chuàng)新發(fā)展，就要結(jié)合國情及市場需求的實(shí) 際情況，明確開發(fā)戰(zhàn)略，推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革，完善產(chǎn)品定價、產(chǎn)品細(xì)分及設(shè)計、風(fēng)險控制等基礎(chǔ)工 作，加快提高專業(yè)化能力。（1）清晰的商業(yè)健康險產(chǎn)品研發(fā)策略產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略很重要，精準(zhǔn)的產(chǎn)品定位和市場細(xì)分不但可以在市場上起到事半功倍效果。而產(chǎn)品 開發(fā)步驟，要依據(jù)市場需求、產(chǎn)品開

34、發(fā)技術(shù)要求和經(jīng)營難度，進(jìn)行進(jìn)一步的明確和制定要針對當(dāng)前 （當(dāng)前什么現(xiàn)狀）疾病險開發(fā)難度小、市場需求大，醫(yī)療險、長期護(hù)理險開發(fā)難度相對較大、市場需 求也大，失能險開發(fā)難度大、市場需求相對小等這些基本情況，將疾病險和醫(yī)療險并重，加大力度開 發(fā)醫(yī)療險，探索開發(fā)長期護(hù)理和失能收入損失保險不失為一種明智的策略。（2）推進(jìn)商業(yè)健康險產(chǎn)品供給側(cè)改革一一精準(zhǔn)定位需求、場景化保險首先，要在細(xì)分市場的基礎(chǔ)上增加醫(yī)療和護(hù)理險產(chǎn)品供給。還要在把握我國老齡化、癌癥等重癥 和慢性病發(fā)病率上升趨勢的基礎(chǔ)上，對需求市場進(jìn)行準(zhǔn)確定位，其次，要積極開發(fā)基于互聯(lián)網(wǎng)消費(fèi)、 銷售場景的場景化健康險產(chǎn)品。場景保險將保險產(chǎn)品開發(fā)融入到消費(fèi)

35、者的生活場景和銷售方的銷售場 景中，比如嵌入在電商交易、支付賬戶、在線旅行等具體場景中，誕生出許多在傳統(tǒng)保險領(lǐng)域從未出 現(xiàn)過的新險種。尤其是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展，為針對細(xì)分市場的碎片化、場景化健康險產(chǎn)品經(jīng)營打開了 新天地，保險公司需要深入研究互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)的內(nèi)在規(guī)律，開發(fā)出真正符合網(wǎng)民需求和購買習(xí)慣的健 康險產(chǎn)品。再次是開發(fā)定制化產(chǎn)品。從需求角度看，當(dāng)前的商業(yè)健康險產(chǎn)品已不能僅僅停留在“保障 全面”的層面，而是更多地滿足個性化的醫(yī)療需求。關(guān)鍵是要把互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)結(jié)合起來，依靠大數(shù) 據(jù)分析為定制化產(chǎn)品設(shè)計提供依據(jù)、為風(fēng)險控制提供支撐，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的被保險人風(fēng)險評估和個性化定 價。（3）產(chǎn)業(yè)鏈融合打通醫(yī)療健康數(shù)

36、據(jù)與服務(wù)路徑推進(jìn)保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師團(tuán)體等簽訂服務(wù)協(xié)議的管理式醫(yī)療方式，與醫(yī)療服務(wù)提供者結(jié)成 利益共同體，直接參與醫(yī)療服務(wù)體系管理和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控，優(yōu)化健康險產(chǎn)品發(fā)生率假設(shè)、賠付支出以 及盈利模式，（4）建立長期護(hù)理保險事故鑒定標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制長期以來，護(hù)理保險產(chǎn)品研發(fā)是健康保險創(chuàng)新的難點(diǎn)之一，我們可借鑒日本、荷蘭等長期照護(hù)保 險開展較好國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，由行政機(jī)關(guān)出臺護(hù)理保險事故鑒定標(biāo)準(zhǔn)，專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)在行政機(jī)關(guān)、行 業(yè)協(xié)會、保險公司共同監(jiān)督下進(jìn)行評估鑒定，同時制定完善護(hù)理保險賠付標(biāo)準(zhǔn)和流程機(jī)制。2、商業(yè)機(jī)構(gòu)在適應(yīng)健康保險“供需關(guān)系分層、市場主體多元、產(chǎn)品種類豐富、技術(shù)創(chuàng)新普及、 行業(yè)競爭隱性”等趨

37、勢的過程中，應(yīng)找準(zhǔn)自身定位，重點(diǎn)在提升風(fēng)險管理基礎(chǔ)能力上下功夫，通過積 極介入醫(yī)療健康服務(wù)領(lǐng)域，建立健全健康產(chǎn)業(yè)鏈，實(shí)現(xiàn)規(guī)模與效益兼顧的平衡發(fā)展。我國商業(yè)健康保險的發(fā)展還處在初級階段，雖然呈現(xiàn)出積極良好的勢頭，但仍然存在較多變數(shù)， 這就要求商業(yè)機(jī)構(gòu)“以快致勝”，快速進(jìn)入、全面嘗試，以便總結(jié)摸索、形成模式，推動和引導(dǎo)行業(yè) 標(biāo)準(zhǔn)的建立；同時，全民健康背景下的政策紅利釋放首先從轉(zhuǎn)變政府職能開始，這就要求保險公司“抓 住重點(diǎn)”，從政府最需要和最迫切的需求入手，盡快做大業(yè)務(wù)規(guī)模；另外，健康保險的經(jīng)營管理難度 較大，需要打造專業(yè)平臺，這就要求商業(yè)健康保險主體“基礎(chǔ)扎實(shí)”，以專業(yè)的視角和先進(jìn)的理念， 在數(shù)據(jù)

38、管理、技術(shù)應(yīng)用、風(fēng)控體系上，加大投入、深耕細(xì)作，形成核心競爭優(yōu)勢。在此過程中，有實(shí)力的保險公司應(yīng)嘗試集團(tuán)化經(jīng)營的“大健康”戰(zhàn)略，將健康保險業(yè)務(wù)定位于社 會責(zé)任與商業(yè)價值的共同塑造，兼顧規(guī)模與效益發(fā)展，建立保險與醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的資本紐帶關(guān)系，通 過內(nèi)外部協(xié)同，完善養(yǎng)老養(yǎng)生與醫(yī)療健康的產(chǎn)業(yè)布局，形成健康保險生態(tài)圈；同時，應(yīng)借助國際市場 的成熟經(jīng)驗(yàn)和管理技術(shù)，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，完善健康保險專業(yè)化經(jīng)營管理體系，提供各種類型的健康保險和 健康管理業(yè)務(wù)，走一條“整合與借勢”的發(fā)展路徑。3、2018中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)研究建議當(dāng)前國內(nèi)居民對自身所面臨的健康風(fēng)險意識以及商業(yè)健康風(fēng)險保障的認(rèn)知有所增強(qiáng)，但落實(shí)到商 業(yè)

39、健康保險的規(guī)劃與配置上仍有不足和潛力?？梢?，商業(yè)健康保險行業(yè)未來的發(fā)展有著巨大的前景和 空間，但需要得到政府、企業(yè)和個人各層面和各方面的支持和推動。相信商業(yè)健康保險作為社會基本 保障三支柱的重要組成與有力補(bǔ)充，在服務(wù)“健康中國”建設(shè)、推動醫(yī)療體制改革等方面將會發(fā)揮越 來越重要的作用。1、政府層面：從頂層設(shè)計、醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺、參與經(jīng)辦、媒體宣傳等層面，加大對商業(yè)健康保險 的全面扶持一是加強(qiáng)頂層制度設(shè)計的落地與政策支持。二是搭建行業(yè)健康醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺。三是進(jìn)一步開放商 業(yè)保險公司參與基本醫(yī)保經(jīng)辦與管理服務(wù)的合作空間。四是加大公眾媒體對商業(yè)健康保障理念的傳播 力度，加強(qiáng)健康風(fēng)險管理教育。2、保險業(yè)和保險

40、公司層面：從支付屬性、風(fēng)險保障、大數(shù)據(jù)技術(shù)、精準(zhǔn)扶貧等方面，滿足居民 健康保障需求保險業(yè)應(yīng)推進(jìn)行業(yè)供給側(cè)改革，更好地滿足國民的保險保障與服務(wù)需要。一是要發(fā)揮商業(yè)健康保 險支付作用，聯(lián)結(jié)相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈。二是要以“?！睘楸荆苿由虡I(yè)健康保險供給側(cè)變革。三是要積極運(yùn) 用大數(shù)據(jù)技術(shù)、移動互聯(lián)等新技術(shù)、優(yōu)化流程。四是要聚焦精準(zhǔn)扶貧，發(fā)揮保險行業(yè)優(yōu)勢。五是做好 公眾健康教育及相關(guān)產(chǎn)品的宣傳工作。3、企業(yè)和個人層面：做好自我規(guī)劃，積極參與投入企業(yè)層面來看，一是增強(qiáng)健康險在企業(yè)員工福利保障計劃中的地位，通過與商保合作搭建員工彈 性福利平臺，提升福利水平同時控制福利成本，保持人才市場競爭優(yōu)勢；二是為員工購買稅優(yōu)健康

41、、 稅延養(yǎng)老等政策性保險提供經(jīng)濟(jì)支持與組織保障。個人層面來看，一是關(guān)注自身健康狀況，增加運(yùn)動投入，獲取可靠健康信息；二是強(qiáng)化健康保障 意識，有意識地去獲取和掌握健康保障相關(guān)知識；三是充分利用健康險分散個人與家庭的健康和經(jīng)濟(jì) 風(fēng)險。9、商業(yè)健康險優(yōu)勢商業(yè)健康保險作為我國多層次社會保障體系的重要組成部分，要主動融入健康中國的戰(zhàn)略大局， 充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢和作用，為全面建設(shè)中國特色的醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)全民健康，保駕護(hù)航。就發(fā)揮健康保險優(yōu)勢和作用服務(wù)健康中國建設(shè)，胡占民給出三點(diǎn)建議。第一，發(fā)揮商業(yè)保險公司專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，推動商業(yè)健康保險經(jīng)辦各類醫(yī)保管理服務(wù)，提高醫(yī)療保 障體系運(yùn)行效率。應(yīng)堅持政府主導(dǎo)和發(fā)

42、揮市場作用相結(jié)合，加快推進(jìn)醫(yī)療保障體制機(jī)制改革，加大力 度引入商業(yè)健康保險經(jīng)辦醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助以及長期護(hù)理等各類醫(yī)保管理服務(wù)。第二，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化政策支持和引導(dǎo)，推動社保+商保無縫連接，形成基本醫(yī)保+企業(yè)投保+個人 投保的保障三支柱。要鼓勵保險公司開發(fā)與基本醫(yī)保對接的產(chǎn)品和服務(wù)，完善商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠 政策，提高優(yōu)惠額度，豐富保障層次。第三，發(fā)揮健康保險支付方作用。一方面可以通過提供風(fēng)險保障，放大保障效應(yīng)，推動醫(yī)藥、養(yǎng) 護(hù)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展；另一方面，可以聯(lián)通醫(yī)藥、養(yǎng)護(hù)等各領(lǐng)域搭建醫(yī)療、體檢等全產(chǎn)業(yè)鏈資源協(xié) 同平臺，拉動上下游產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，形成大健康產(chǎn)業(yè)集群。胡占民強(qiáng)調(diào)，一方面要加快商

43、業(yè)健康保險發(fā)展，做大商業(yè)健康保險規(guī)模，進(jìn)一步強(qiáng)化商業(yè)健康保 險作為支付方的功能定位，平衡供需兩端，促進(jìn)醫(yī)療健康資源的優(yōu)化配置，實(shí)現(xiàn)健康產(chǎn)業(yè)協(xié)調(diào)可持續(xù) 發(fā)展；另一方面，要加快構(gòu)建以健康保險為主導(dǎo)的醫(yī)療健康資源整合機(jī)制，打造涵蓋健康保險、健康 管理、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康生態(tài)圈。10、購買健康保險的具體作用第一，我們在購買健康保險之后，可以起到防患于未然的作用，因?yàn)槿说囊簧鷷粫r生病，然后 治療，治療期間人們會飽受疾病的折磨，而且會增加人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，雖然疾病的折磨沒人代替得了， 但是經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)可以選擇購買健康保險來分擔(dān)。第二，購買健康保險后，我們可以有更優(yōu)越的醫(yī)療條件，不用再擔(dān)心看病貴和看病難

44、的問題，這 個時代，看病越來越貴，沒有購買健康保險的人們，大多會先去藥店購買藥物先自己吃藥看看能不能 好，吃藥也不能好的情況下再去醫(yī)院。而我們知道，我國的抗生素使用量超過世界平均水平的幾十倍。第三，部分健康保險還會提供專業(yè)的醫(yī)療咨詢服務(wù)，在醫(yī)院沒弄懂的一些問題，可以找保險公司 的專業(yè)人員咨詢，還可以提供相應(yīng)的治療建議。11、商業(yè)健康保險的10個基本問題商業(yè)健康保險參與多層次醫(yī)療保障制度建設(shè)的原因?qū)＜覀円庖姶笾掳▋蓚€層面：第一，踐行商業(yè)保險公司的社會價值，促進(jìn)社保和商保的協(xié)同發(fā)展，參與健康中國建設(shè)，助力醫(yī) 藥衛(wèi)生體制改革，共同服務(wù)大民生。第二，強(qiáng)調(diào)這一業(yè)務(wù)的商業(yè)價值。核心原因是這一業(yè)務(wù)可以為商

45、保公司帶來大人群流量和穩(wěn)定 的數(shù)據(jù)來源，這是商業(yè)健康保險乃至商業(yè)保險未來重要的發(fā)展空間。同時，這一業(yè)務(wù)還有助于商保公 司樹立形象，為獲得其他非健康保險業(yè)務(wù)創(chuàng)造機(jī)會。這也與商業(yè)健康保險盈利與否與基本醫(yī)保制度設(shè) 計和管理有效與否休戚相關(guān)。商業(yè)健康保險的市場判斷隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，商業(yè)健康保險已成為必需品，是商業(yè)保險的潛在增長點(diǎn)。有專家認(rèn)為，未來 商業(yè)健康保險將以30%的速度增長，賠付支出可能占到衛(wèi)生總費(fèi)用的15-20%。第一，從產(chǎn)品市場需求的角度看，隨著基本醫(yī)療保險制度的全民覆蓋和待遇提高，民眾的醫(yī)療保 險意識發(fā)生變化，健康保障已成為民眾居首的需求，而受限于基本醫(yī)?！氨；尽钡闹贫榷ㄎ唬谖?來商業(yè)

46、健康保險將成為中產(chǎn)階級的必需品。但是，高收入和高凈值人群由于自身支付能力可自保、對 財務(wù)補(bǔ)償不敏感，對高端保險的需求非常有限，但對服務(wù)質(zhì)量非常敏感。低收入人群則對商業(yè)健康保 險缺乏支付能力，難以轉(zhuǎn)為有效需求。第二，從產(chǎn)品供給能力角度看，當(dāng)前健康險管理已逐步跳出傳統(tǒng)險范圍，逐步走向?qū)I(yè)化。保監(jiān) 會也要求綜合性保險公司內(nèi)部須成立專門健康保險部門、獨(dú)立核算。商保公司保險產(chǎn)品基本覆蓋了基 本醫(yī)保范圍外的所有項(xiàng)目，僅少量項(xiàng)目不保障。社會資本對健康產(chǎn)業(yè)高度關(guān)注，商業(yè)保險作為其中的 重要支付方之一，需在這個領(lǐng)域中形成產(chǎn)業(yè)鏈和生態(tài)閉環(huán)。第三，與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦受限于編制、體制和人員，難以更好的滿足醫(yī)保新的管理

47、需要相比， 商業(yè)保險在用人和資源投入機(jī)制上更加靈活，可以發(fā)揮市場的作用、助力基本醫(yī)保提質(zhì)增效。同時， 商業(yè)保險參與經(jīng)辦是包括社會保險在內(nèi)的政府公共事務(wù)治理模式多元治理改革的一個重要部分，用于 解決政府管理機(jī)構(gòu)低效率、適應(yīng)性不強(qiáng)的弊端，當(dāng)然，這更多是補(bǔ)充輔助而非替代。商業(yè)健康保險與國家醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險的區(qū)別有專家闡述了商業(yè)健康保險與國家醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險制度的區(qū)別。他認(rèn)為盡管理論上，國 家醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險在建制目的（追求利潤）、組織行為（選擇參保者等）和運(yùn)行規(guī)則等方面 存在顯著差異。但現(xiàn)實(shí)中，這些差異并不典型，現(xiàn)實(shí)和理論之間存在較大差異。如商業(yè)保險以利潤為 導(dǎo)向，但在盈利組合模式

48、下，商業(yè)保險可選擇在某個或某幾個產(chǎn)品上不盈利；又如選擇低風(fēng)險參保人 的風(fēng)險選擇行為，但源自多層次的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，保險公司也可能采取社區(qū)費(fèi)率且不進(jìn)行風(fēng)險選擇，特別 是互聯(lián)網(wǎng)形態(tài)的公司，其產(chǎn)品往往采取社區(qū)費(fèi)率以減輕老百姓負(fù)擔(dān)。雖然，行為表象上兩者間差異并不清晰，但兩者間仍存在三個核心差異。一是動機(jī)和出發(fā)點(diǎn)不同，商業(yè)保險公司作為資本的運(yùn)營機(jī)構(gòu)，目的就是盈利，盡管可以在一個或 一組醫(yī)療保險產(chǎn)品上不獲得盈利，但這僅是“羊毛出在豬身上”戰(zhàn)略的一部分，僅是為其他地方盈利 創(chuàng)造條件。其所表現(xiàn)的公益性僅是盈利行為的外溢效應(yīng)，即“面包店目的雖是賺錢，但卻讓很多人吃 到了面包”。而國家保險的出發(fā)點(diǎn)是維護(hù)社會公平和公正、

49、降低不同人群間醫(yī)療服務(wù)可及性的差異。二是機(jī)構(gòu)的決策機(jī)制，商業(yè)保險公司以資本多寡分配決策決定權(quán)；國家保險的決策則是政治決策， 分為等級制體系下的自上而下和德國式社會共治情況下的自下而上兩種。三是組織構(gòu)建，商業(yè)保險按照股權(quán)結(jié)構(gòu)進(jìn)行組織構(gòu)建和管理；社會保險和國家保險則通過選舉或 委任制的方式進(jìn)行組織構(gòu)建。因此，用社會責(zé)任為第一位的描述可能僅對社會保險適用，對商業(yè)保險公司而言并不恰當(dāng)?；踞t(yī)療保險和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的中國特色有專家認(rèn)為我國的基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)極具中國特色。我國基本醫(yī)療保險由公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度改革而來。盡管自稱為社會醫(yī)療保險，也沿用了社會醫(yī) 療保險典型籌資和運(yùn)作程序，但并未應(yīng)用德國式

50、社會自我管理的治理模式，仍然由政府負(fù)責(zé)運(yùn)行和管 理。因此，我國的基本醫(yī)療保險是中國特色的社會醫(yī)療保險制度，而非典型的德國模式。另一方面，若將商業(yè)保險公司和產(chǎn)品分別討論，我國商業(yè)保險機(jī)構(gòu)極具中國特色，其資本構(gòu)成比 較復(fù)雜且主要為國有資本。而國有資本的重要職能就是向國民分享盈利。因此，我國國有商業(yè)保險公 司有為資本賺錢的同時為國民賺錢的機(jī)制。而這兩個中國特色恰是兩者未來合作的機(jī)會。商業(yè)保險公司的作用和定位專家們都認(rèn)同政府所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險公司、基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險之間各有優(yōu)缺 點(diǎn)，兩者間為相互協(xié)作的合作關(guān)系、而非誰比誰更有優(yōu)勢的替代關(guān)系。兩者都需轉(zhuǎn)變理念，審視各自 優(yōu)缺點(diǎn)，合作以更好的為

51、人民服務(wù)。同時，在中國特色醫(yī)療保障制度下，政府作為保障主體，基本醫(yī)保和醫(yī)療救助必然為制度主干， 商業(yè)保險機(jī)構(gòu)及其產(chǎn)品更多的定位為基本醫(yī)療保障制度和政府功能的補(bǔ)位者，發(fā)揮補(bǔ)充性作用。當(dāng)然， 這不僅是基本醫(yī)療保險有限、簡單的補(bǔ)充，而是多層次保障體系中不可或缺的、必備的重要支柱之一。商業(yè)健康保險的逐利性和盈利模式盡管有專家認(rèn)為商業(yè)保險公司的逐利性是其不宜經(jīng)辦基本醫(yī)療保險的重要理由。但也有專家強(qiáng) 調(diào)，商業(yè)保險公司不應(yīng)回避其逐利性，正是逐利的特質(zhì)使其在某些方面較社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更有效率。同時，有專家提出商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障制度建設(shè)下的盈利模式，并非也無意直接從保險產(chǎn) 品本身上盈利。建議其采取“羊毛出在豬

52、身上、讓狗付錢”的方式，支持保險機(jī)構(gòu)在其他領(lǐng)域盈利。 具體而言，有專家提出商業(yè)保險公司提供具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性的保險產(chǎn)品時，不宜獲取過多利潤，更 多賺取的是稅收優(yōu)惠；而提供與社保相關(guān)的補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品時，商業(yè)保險可賺取合理利潤；所提供 的經(jīng)辦管理服務(wù)為公共屬性，需保證收支平衡、保本微利，更多體現(xiàn)社會責(zé)任，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)有 限風(fēng)險。稅優(yōu)健康險的發(fā)展和完善為鼓勵商業(yè)健康險發(fā)展，2015年國家選擇部分代表性的城市，試點(diǎn)稅優(yōu)健康險，給予每年2400 元稅前免除的額度鼓勵民眾購買。稅優(yōu)健康險打破了原來保險公司產(chǎn)品設(shè)計上的諸多限制，強(qiáng)調(diào)社保 和商保的合作，實(shí)現(xiàn)了商業(yè)保險產(chǎn)品的低廉定價和一站式結(jié)算。但實(shí)施中

53、，市場規(guī)模不大，主要問題源自：保監(jiān)會對稅優(yōu)性保險有嚴(yán)格規(guī)定，經(jīng)營風(fēng)險大而獲利 有限，保險公司積極性不足；稅優(yōu)額度偏低且難以享受，對民眾吸引力不高；與團(tuán)體保險銜接不順暢 等。國際上，稅優(yōu)健康險有稅前列支和稅額減免兩種方式。有專家認(rèn)為我國應(yīng)采取稅額減免方式，既 形式上具有吸引力，又可減免非工資性收入，更惠及全民。針對當(dāng)前稅優(yōu)健康險發(fā)展困境，專家提出 了三個建議方案：一是提高現(xiàn)有稅前減免額度；二是整合職工補(bǔ)充醫(yī)療保險和個人稅優(yōu)健康險政策， 建立統(tǒng)一減免標(biāo)準(zhǔn)和銜接方式，簡化流程；三是學(xué)習(xí)美國的醫(yī)療儲蓄賬戶（HSA），借醫(yī)保個人賬戶 改革，將其轉(zhuǎn)為商業(yè)健康保險，享受全額稅前列支、?？顚Ｓ?，基金用于醫(yī)療、

54、護(hù)理費(fèi)用支付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)健康保險發(fā)展有專家提到基本醫(yī)保和商業(yè)健康險的銜接，最終需落地醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在當(dāng)前全民醫(yī)保情況下，醫(yī)保 籌資能力進(jìn)入平臺期，保費(fèi)增速無法支撐醫(yī)藥技術(shù)的快速發(fā)展，無力償付所有新興技術(shù)。這表現(xiàn)為目 錄外費(fèi)用的快速增長，亟需商業(yè)健康保險的補(bǔ)充保障。這類商業(yè)健康險產(chǎn)品不僅對參保者有利；也對 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利，有利于保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療自主權(quán)；更多的依患者需求制定和實(shí)施診療， 有助于緩解醫(yī)患矛盾；還對商業(yè)保險公司有利，商業(yè)保險公司可直接和醫(yī)院HIS端連接獲取數(shù)據(jù)。當(dāng) 前，越來越多的醫(yī)院與保險公司合作。以泰康為例，已與700多家醫(yī)院建立了直接理賠的通道，并合 作開發(fā)了一些保險產(chǎn)品

55、。組建國家醫(yī)療保障局背景下的討論專家認(rèn)為建立國家醫(yī)療保障局是對基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助及相關(guān)職能的單獨(dú)整合，與醫(yī)療機(jī)構(gòu) 間的關(guān)系仍是購買關(guān)系。這一整合實(shí)現(xiàn)了國家醫(yī)保購買力量的集中，再整合上商保，可以更好的共同 推進(jìn)醫(yī)改。但醫(yī)改能否成功仍取決于醫(yī)務(wù)人員人事管理制度以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。同時，有專家強(qiáng)調(diào)盡管國家醫(yī)療保障局作為國家機(jī)構(gòu)的建立，意味著我國保障制度國家性保障制 度的屬性，但與英國模式不同，這一制度仍采取購買服務(wù)方式。即看起來是國家保障，但內(nèi)部仍內(nèi)涵 充分發(fā)揮市場作用的制度構(gòu)架。海外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)第一，商業(yè)健康保險在保障功能上多發(fā)揮補(bǔ)充作用。絕大多數(shù)全民醫(yī)保國家，其主體制度為公共 保障計劃。商業(yè)

56、健康保險被定位為補(bǔ)充性保障制度，僅美國以商業(yè)健康保險為主體。社會醫(yī)療保險國 家更是如此。如法國，商業(yè)健康保險定位為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充；德國商業(yè)健康保險是基本醫(yī)療保險 的替代（收入高于一定水平的可以參保），和基本醫(yī)療保險待遇的補(bǔ)充。第二，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)的重要參與者。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可分為 社會機(jī)構(gòu)、自治組織、社會法人、政府或其附屬機(jī)構(gòu)。僅有荷蘭、瑞士、捷克等少數(shù)幾國由商業(yè)保險 公司負(fù)責(zé)經(jīng)辦。第三，基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險發(fā)展基本同步，共同發(fā)展，并不相互擠出，如我國臺灣全民 健康保險快速發(fā)展的同時，商業(yè)健康險也快速發(fā)展。第四，社會醫(yī)療保險的制度選擇和發(fā)展?fàn)顩r決定了商業(yè)

57、健康保險的發(fā)展定位。12、相互保（1）什么是“相互?！保?015年原保監(jiān)會發(fā)布的相互保險組織監(jiān)管試行辦法（下文簡稱辦法）對相互保險作出 的定義是：相互保險是指具有同質(zhì)風(fēng)險保障需求的單位或個人，通過訂立合同成為會員，并繳納保 費(fèi)形成互助基金，由該基金對合同約定的事故發(fā)生所造成的損失承擔(dān)賠償責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死 亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的保險活動。辦法 的頒布填補(bǔ)了我國多年來相互保險相關(guān)法律法規(guī)的空白，也引起了國內(nèi)市場的“相互保險熱”，許多 機(jī)構(gòu)紛紛向保監(jiān)局申請相互保險牌照。2016年保監(jiān)會正式下文首批三家，即眾惠財產(chǎn)相互保險社、 匯友建工財產(chǎn)相互保險

58、社和信美人壽相互保險社的籌建，其中信美相互是目前率先成立的相互制人壽 保險組織?！跋嗷ケ！辈捎孟嗷ケｋU的形式提供重大疾病保障，是由螞蟻金服和信美相互共同打造的、經(jīng)過 向銀保監(jiān)會備案通過的保險產(chǎn)品，其在銀保監(jiān)會備案的產(chǎn)品名稱是“相互保團(tuán)體重癥疾病保險”，是 真正符合監(jiān)管規(guī)定的互助計劃，這也成為其與眾多網(wǎng)絡(luò)互助平臺的本質(zhì)區(qū)分。“相互?！弊裱嗷ケｋU“互保互助”的本質(zhì)，規(guī)定投保人滿足以下四個條件即可參保：（1） 30天年齡V59周歲；（2）芝麻信用分N650；（3）螞蟻會員；（4）身體健康。同時，作為一種 事后分?jǐn)偟淖匪菪捅ｋU，“相互?！睂?shí)現(xiàn)了 0元門檻，投保人可先享受保障（包括惡性腫瘤在內(nèi)的 10

59、0種重大疾?。?，在每月7日和21日公示出險案例后，于14日和28日按出險案件數(shù)分?jǐn)傎M(fèi)用（累 積平均保障金+10%的管理費(fèi)，并且單一出險案件分?jǐn)傎M(fèi)用不超過0.1元）。據(jù)專業(yè)精算師測算，第一 年用戶的分?jǐn)傎M(fèi)用大概在100-200元。每年幾百塊的保費(fèi)可以換來10萬（40-59周歲）或30萬（30天-39周歲）的賠付金，這大大降 低了我國大病保障的門檻，鼓勵全民保險，促進(jìn)全國人民實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)、共同抵御重大疾病的發(fā)生。（2）“相互?！焙推渌惍a(chǎn)品的區(qū)別事實(shí)上，這并不是我國第一次引入“互聯(lián)網(wǎng)+相互保險”的形式。近幾年很火的“互助計劃”就 帶有一定相互保險的性質(zhì)：參與人通過繳納一定金額的預(yù)付金成為會員，當(dāng)

60、某一會員發(fā)生“互助計劃” 包含的情況時，由其他會員均攤費(fèi)用，會員數(shù)量越多，分?jǐn)偨痤~就越低。從形式上看“相互?！焙汀盎?助計劃”似乎一樣，但實(shí)際上兩者存在明顯差異：（1）保障門檻：前者為“0”門檻進(jìn)入，后者需要 繳付一定預(yù)付金；（2）產(chǎn)品性質(zhì)：前者是由銀保監(jiān)會批準(zhǔn)成立的保險產(chǎn)品，后者是缺乏監(jiān)管的社會 公益產(chǎn)品；（3）資金安全：前者有嚴(yán)格的資金管理規(guī)定，后者資金管理模式不透明；（4）精算基礎(chǔ)： 前者有專業(yè)的保險精算方式，后者則無；（5）兌現(xiàn)機(jī)制：前者有嚴(yán)格的兌現(xiàn)機(jī)制，后者沒有確切的 兌現(xiàn)機(jī)制，且平臺信譽(yù)度較低。因此，“相互保”從某種意義上可以說是“互助計劃”受到監(jiān)管規(guī)范 后的進(jìn)階級保險產(chǎn)品，在保障