精分癥概念及治療

1、精分癥概念及治療學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握精神分裂癥的概念2、掌握精神分裂癥臨床表現(xiàn)3、了解精神分裂癥各型特點(diǎn)4、了解精神分裂癥的規(guī)范化治療過程魯迅作品主人公他處處時(shí)時(shí)都在懷疑他人，不論是自家的大哥還是窮人，甚至原來根本與他不相識的，或是單人獨(dú)個(gè)，或是合伙相聚，都在設(shè)法變換手段，立下名目，想出理由，或明或暗要加害于他，把他吃掉（被害妄想）由于心理紊亂而產(chǎn)生的興奮多動(dòng)、思維奔逸、聯(lián)想廣泛、惶惑多疑等特有的意識、思想和行為?？袢巳沼洶坠忾L明燈閏土?xí)兄v的是陳士成雙鬢已斑白卻仍屢屢落第,連秀才都不曾中,于是精神出現(xiàn)異常,聽到奇怪的呼喚聲(其實(shí)不存在),于是就在這種折磨下自殺于河中?；寐牶突靡暎夯寐牎白髲澯覐潯?/p>

2、的聲音的招示，幻視雞群的譏笑，骷髏的嘲笑，前程的倒塌，特別是把月光投下的白光，看作是冥冥中對他的指引魯迅作品狂人日記白光長明燈閏土主人公情緒反應(yīng)膚淺，思想簡單，行為刻板，活動(dòng)也稀少，基本上沒有幻想狂人日記白光長明燈閏土魯迅作品與少年時(shí)代對比，中年閏土的灰黃而皺紋很深的臉以及松樹皮似的手只反應(yīng)出他肉體上所受的折磨，更重要的是在精神上；不但是那樣遲緩的動(dòng)作，“凄涼的神情”，特別是整個(gè)軀干和肢體，會多時(shí)都“全然不動(dòng)，彷佛石像一般”，而且竟“動(dòng)著嘴唇，卻沒有做聲”魯迅作品狂人日記白光長明燈閏土一、概念一組病因未明的常見精神疾病以精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)為特征，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙，通常無意

3、識和智能改變多起病于青壯年，常緩慢起病、病程遷延，部分病人有慢性化傾向或發(fā)展為精神衰退概念的分析何謂“分裂”精神活動(dòng)本身的不協(xié)調(diào)，表現(xiàn)為統(tǒng)一性和完整性受損精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)，表現(xiàn)為脫離現(xiàn)實(shí)診斷的目的就在于尋找這些不協(xié)調(diào)分裂含義： 正常知情意知情意個(gè)體環(huán)境個(gè)體環(huán)境分裂二、精神分裂癥的癥狀變遷（引自Csernansky, 2002） -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10診斷時(shí)間 (年)癥狀嚴(yán)重程度精神病性癥狀陰性癥狀認(rèn)知缺陷前驅(qū)階段（陰性癥狀為主）發(fā)展階段后期階段三、危害患病率高： 世界：成人終身患病率1% 中國：， 50%試圖自殺，10%死于自殺 住院率高：專科醫(yī)院占2/3以上 發(fā)病年

4、齡早，勞動(dòng)力損害嚴(yán)重： 20歲，多在16-35歲發(fā)病 （ 80%）復(fù)發(fā)率高：復(fù)發(fā)率80% 致殘率高：精神殘疾對家庭及社會危害大： 約1000萬病人，1人/50戶， 支出多，護(hù)理難度大，受歧視， 擔(dān)憂病人出路及下一代患病， 家人心理問題多， 為社會不穩(wěn)定因素。 三、危害1、遺傳因素：多基因遺傳 遺傳度占70-80%。近親患病率明顯 雙卵雙生子同病率9%，單卵為50% 單親患Sch，子女患病概率為20%， 雙親患Sch，子女患病概率為50% 第5、6、8、11、13、19、 21、22號染色體與之有關(guān) 四、病因2、社會心理因素 人格：孤僻、內(nèi)向、敏感多疑； 負(fù)性生活事件、經(jīng)濟(jì)狀況3、神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W

5、假說 母孕期或圍產(chǎn)期損傷4、神經(jīng)生化方面異常 中樞DA功能亢進(jìn) 中樞5-HT代謝障礙 中樞谷氨酸功能不足四、病因精神分裂癥“多巴胺功能紊亂假說”Weinberger. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:660.正常多巴胺能活性正?；钚愿叨喟桶纺苤心X邊緣和黑質(zhì)紋狀體多巴胺功能活性過高低多巴胺能皮層多巴胺功能活性不足陽性癥狀陰性癥狀五、臨床表現(xiàn) Clinical Symptoms1、早期癥狀： 個(gè)性改變：冷淡、懶散、不守紀(jì)律 性格反常、無故發(fā)脾氣 類神經(jīng)癥癥狀：焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、 失眠、記憶注意、學(xué)習(xí) 患者要求治療的迫切性不強(qiáng) 多疑、敏感、敵對 言行古怪：無故換工作、視物變

6、形知：感知覺：幻聽、幻視等思：思維：聯(lián)想、邏輯、內(nèi)容、體驗(yàn)的障礙情：情感障礙、不協(xié)調(diào)意：意志行為活動(dòng)缺乏、異常行為五、臨床表現(xiàn)2、發(fā)展階段：知、思、情、意的改變（1）感知覺障礙幻聽（Auditory Hullucination） 評論性幻聽 命令性幻聽幻視、幻味、幻嗅、幻觸等感知綜合障礙： 感到自己或他人的體型變得面目全非 非真實(shí)感案例： 女，22歲，病人近4個(gè)月來經(jīng)常毆打母親，并罵道：你是妖怪，不是媽媽！病人對醫(yī)生講她看到她媽媽和以前不一樣：眼睛一個(gè)大如雞蛋，一個(gè)小如綠豆，嘴又大又長，手臂一長一短。視物變形癥（2）思維障礙妄想(Delusion) ： 病態(tài)的推理和判斷；堅(jiān)信不疑，無法說服 被

7、害妄想(Delusion of Persecution)： Sch中出現(xiàn)率為80% 關(guān)系妄想(Delusion of Reference)： 出現(xiàn)率為50% 嫉妒、鐘情、非血統(tǒng)、夸大妄想 B. 被動(dòng)體驗(yàn)： 感運(yùn)動(dòng)、思維情感、沖動(dòng)被控制 被控制、被洞悉、思維被播散等C. 思維聯(lián)想障礙 思維散漫(Looseness of Thought)： 思維的目的性、連貫性、邏輯性障礙 思維破裂(Splitting of Thought)： 概念間聯(lián)想的斷裂 思維貧乏(Poverty of Thought)： 聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏D. 思維邏輯障礙 病理象征性思維、語詞新作（2）思維障礙案例： 男，2

8、2歲，精神分裂癥 問：“你在哪里工作?”答：“這是多余的問題，衛(wèi)星照在太陽上，陽光反射到玻璃上，跟著我不能解決問題，馬馬虎虎，搗搗糨糊?！庇謫枺航鼇砗脝?？答：我不是壞人，家中沒有財(cái)產(chǎn)，計(jì)算機(jī)病毒是水搗的亂，我想回家。思維破裂主要為: 淡漠(Apathy) 對周圍事物無反應(yīng)，對朋友、親人不關(guān)心 自發(fā)動(dòng)作減少、缺少體態(tài)語言約25%病人有抑郁(Depression)少數(shù)為倒錯(cuò)(Parathymia)部分有焦慮(Anxiety) （3）情感障礙病理性意志增強(qiáng)：妄想狀態(tài)下意志減退(Hypobulia)： 不能自理、不能工作、無打算、活動(dòng)少、 無欲態(tài)、不衛(wèi)生、臥床 緊張綜合征：緊張性木僵和緊張性興奮 木僵

9、(Stupor)：不吃、不語、不動(dòng)（4）意志與行為障礙 85%有認(rèn)知功能障礙表現(xiàn) 智力損害，IQ較前降低 學(xué)習(xí)與記憶、注意損害：成績、工作效率 言語功能損害：用詞不當(dāng)、難扣主題、難溝通 自知力損害：不承認(rèn)有?。?）認(rèn)知功能障礙五、精神分裂癥的常見類型1、偏執(zhí)型 臨床常見的亞型，主要癥狀為各種妄想和幻覺（疑），多在30歲以后緩慢起病。兩者又相互加強(qiáng)，在幻覺和妄想影響下，可發(fā)生各種反常和危險(xiǎn)行為。預(yù)后好。2、青春型 多于青春期起病，常為急性或亞急性發(fā)病。18-25歲，主要癥狀為思維破裂、行為紊亂、情感倒錯(cuò)，常有癡笑、扮鬼臉、赤身裸體或言行帶性色彩等表現(xiàn)。 預(yù)后較差。3、單純型 多自青少年期緩慢起病

10、。主要表現(xiàn)為情感淡漠（呆）、生活懶散、工作或?qū)W習(xí)漫不經(jīng)心、缺乏主動(dòng)性等。預(yù)后最差。 “不求上進(jìn)”、“工作學(xué)習(xí)壓力過大”。4、緊張型 發(fā)病年齡較早，發(fā)病較急，表現(xiàn)為木僵、緘默、抗拒、蠟樣屈曲等運(yùn)動(dòng)抑制障礙，有時(shí)可突然發(fā)生沖動(dòng)傷人毀物行為。預(yù)后尚可。5、未分化型 癥狀復(fù)雜，包括各個(gè)類型的癥狀，常見。五、精神分裂癥的常見類型六、目前國內(nèi)通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO制定的國際疾病分類第10版（ICD-10）1992美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4版（DSM-IV）1994 第5版（DSM- V）2013中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）2001 DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)1、特征性癥狀： 在一個(gè)月內(nèi)（有

11、效的治療少于一個(gè)月）時(shí)間內(nèi)存在至少有兩項(xiàng)以下癥狀： 1）妄想 2）幻覺 3）語言紊亂（言語不連貫，或不中肯） 4）明顯的行為紊亂或緊張行為 5）陰性癥狀即情感平淡、語言貧乏或意志減退 2、社交職業(yè)功能失調(diào)3、持續(xù)時(shí)間：6個(gè)月，其中一個(gè)月符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)4、排除分裂樣感性障礙和心境障礙5、排除物質(zhì)使用、軀體疾病DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷腦器質(zhì)性疾病及軀體疾病所致精神障礙： 實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)； 精神癥狀與器質(zhì)性疾病密切相關(guān)。心境障礙：躁狂和抑郁均可有精神病性癥狀神經(jīng)癥：精神分裂癥早期可出現(xiàn)神經(jīng)癥癥狀 但患者缺乏痛苦感，缺乏求治愿望。 強(qiáng)迫癥？ 案例1 林某，男，23歲，未婚。主訴：性格改變2年，憑空聞

12、語、疑心被害1年現(xiàn)病史：20歲那年，父親突然病逝，給林造成了不小的打 擊，開始出現(xiàn)情緒低落，覺得生無可戀，失眠，精 神狀態(tài)相當(dāng)不好。說自己“活不了多少天了”，“領(lǐng)導(dǎo) 認(rèn)為是我讓單位的其他人犯錯(cuò)誤的”。害怕火車鳴 響，不敢出門，獨(dú)自躲在角落里，自說自笑，拒絕 就醫(yī)。后被家人強(qiáng)行送到醫(yī)院治療，診斷為抑郁 癥，對癥治療后情況仍無明顯好轉(zhuǎn)。耳邊常常聽到 一些說話聲音，有時(shí)會聽到聲音說讓自己去死；覺有 人害自己，見到人就害怕，口稱“我有罪”，看見家人 就問為什么我想的事情別人都知道？他們是不是在家 里安裝竊聽器了？”，覺周圍人議論自己、針對自 己；看到白鴿飛起就說父母將有大難。案例2 劉某，女，15歲，

13、學(xué)生，未婚。主訴：少語，自笑，發(fā)呆，懶散，學(xué)習(xí)成績下降等近1年， 加重2月現(xiàn)病史：家人發(fā)現(xiàn)患者自1年前即就讀初二時(shí)，無明顯原因 出現(xiàn)學(xué)習(xí)成績大幅下降，漸不與同學(xué)們主動(dòng)交往，變 得懶散，喜獨(dú)處，與父母親也很少說話，經(jīng)常獨(dú)自發(fā) 笑，不顧及公共場合及周圍環(huán)境；還出現(xiàn)脾氣大，易 激惹，發(fā)呆。情感交流困難，不適切，違拗，不聽 勸；情感顯平淡，不關(guān)心家人。母親反映患者跟男同 學(xué)相對交往多，患者訴“認(rèn)為同學(xué)很喜歡自己”。思維 顯刻板，缺乏邏輯，認(rèn)為學(xué)習(xí)成績下降不能代表自己 學(xué)習(xí)不好；相反，現(xiàn)在學(xué)習(xí)更好，已經(jīng)全部學(xué)會了。 七、精神分裂癥的發(fā)展過程102030405060好功能精神病理學(xué)差年齡 (年)病前期前驅(qū)

14、期進(jìn)展期穩(wěn)定期復(fù)發(fā)精神分裂癥的轉(zhuǎn)歸 4個(gè)1/4之說M. Bleuler (1941)對500例15年隨訪的結(jié)局1/4病人痊愈，社會功能良好1/4病人少數(shù)癥狀殘留，社會功能較好1/4病人多數(shù)癥狀殘留，社會功能損害1/4病人惡化、衰退八、治療早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療足量足程，提高治療依從性盡量單一用藥，提高用藥安全性必須積極配合心理社會干預(yù)以促進(jìn)患者回歸社會為治療最終目標(biāo)（一）治療原則首先是明確診斷、確定靶癥狀未用藥有利于診斷已用藥者應(yīng)注意所用藥的影響或斷藥癥狀，以及劑量是否充分藥物選擇取決于既往是否有效或副作用差別既往患者及家族成員用藥史(依從性、療效、不良反應(yīng))藥物不良反應(yīng)不同, 新一代抗精神病藥副作用少療效更好醫(yī)生用藥習(xí)慣（二）抗精神病藥的選擇八、治療（三）抗精神病藥的療程急性期：急性治療，2周達(dá)有效劑量, 直到癥 狀控制, 一般至少 6-8周恢復(fù)期：鞏固治療，仍繼續(xù)應(yīng)用有效劑量4-6月穩(wěn)定期：維持治療，維持劑量通常比有效劑量低停 藥：緩慢逐漸減量，直至停用八、治療藥物維持治療時(shí)間美國綜合精神病學(xué)教科書第7版的提法首次發(fā)作者藥物維持1-2年2次發(fā)作者藥物維持2-3年3次以上發(fā)作者藥物維持至少5年