核醫(yī)學(xué)診療的患者表現(xiàn)和防護要求

1、2022/8/21/96核醫(yī)學(xué)診療的患者表現(xiàn)和防護要求 2022/8/22/96講述內(nèi)容一.核醫(yī)學(xué)概述二.核醫(yī)學(xué)診療患者的防護三原則三.對核醫(yī)學(xué)診療單位、人員的要求四.核醫(yī)學(xué)診療中患者的防護五.核醫(yī)學(xué)操作人員的防護六.核醫(yī)學(xué)診療的質(zhì)控與質(zhì)保七.核醫(yī)學(xué)事故案例八.復(fù)習思考題2022/8/23/96復(fù)習思考題核醫(yī)學(xué)場所分級、分區(qū)？放射性藥物操作的防護要求？醫(yī)用放射性廢物處理原則？如何靈活應(yīng)用核醫(yī)學(xué)患者防護的三原則？對核醫(yī)學(xué)診療單位的要求？申請醫(yī)師、核醫(yī)學(xué)醫(yī)師、技術(shù)人員職責？特殊患者的防護原則？給藥失誤的應(yīng)急處理2022/8/24/96一.核醫(yī)學(xué)概述2022/8/25/96核醫(yī)學(xué)定義定義：是一門利用

2、開放型放射性核素診斷和治療疾病并探索其機制與理論的學(xué)科。臨床醫(yī)學(xué)的重要分支，能靈敏有效地反應(yīng)臟器或組織的功能、代謝、血流、基因及受體密度和功能的變化，對疾病的臨床診斷、療效判斷、預(yù)后評價研究有著特殊而不可替代的作用。臨床核醫(yī)學(xué)，1930年代開創(chuàng)，是一門核科學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合的新興學(xué)科。幾十年來核醫(yī)學(xué)已得到相當大的發(fā)展，在醫(yī)院中放射科和核醫(yī)學(xué)科都已成為現(xiàn)代醫(yī)院重要科室。 2022/8/26/96核醫(yī)學(xué)診斷中關(guān)鍵技術(shù)的發(fā)展簡史2022/8/27/96核醫(yī)學(xué)分類 診斷核醫(yī)學(xué) 體外診斷 ：放射免疫分析臨床核醫(yī)學(xué) 體內(nèi)診斷：放射性核素顯像 治療核醫(yī)學(xué)：131I 、32P 核衰變測量 標記實驗核醫(yī)學(xué) 示蹤

3、 體外反射分析 放射自顯影2022/8/28/968體內(nèi)診斷原理放射性核素顯像（） 將放射性核素或其標記化合物引入機體，選擇性聚集在器官、細胞，其聚集的程度與臟器的功能、病變性質(zhì)的變化程度等密切相關(guān)，形成放射性分布差異，通過體外探測或成像，對疾病及臟器功能狀態(tài)進行診斷。 多采用核素及其標記物。99Tcm最常用，占80%以上， 201Tl 、 123I 、 131I 、67Ga等也應(yīng)用較多。 18F是最為廣泛的正電子放射性藥物 ，臨床上還有11C、13N、15O的應(yīng)用。2022/8/29/96早期的顯像掃描機甲狀腺顯像（左）及肝血池顯像（右）圖像2022/8/210/96SPECT2022/8/

4、211/96SPECT工作示意圖2022/8/212/96PET與CT2022/8/213/96PET與CT2022/8/214/96常用正電子放射性核素核反應(yīng)核素半衰期核反應(yīng)式15O2.05 min14N(d，n)15O/15N(p，n)15O13N9.96 min16O(p，)13N11C20.34 min14N(p，)11C18F110 min18O(p，n)18F/20Ne(d，)18F表1-2 常用正電子放射性核素核反應(yīng)過程2022/8/215/96核醫(yī)學(xué)治療原理通過口服、注射、植入等方式將放射性核素(射線如32P、89Sr、90Y或射線如131I、153Sm、188Re)引入體內(nèi)或

5、病變組織，對病變組織產(chǎn)生放射損傷。 治療原理是通過放射性核素或其標記物高選擇性聚集病變部位進行照射，受大劑量照射的細胞因繁殖能力喪失、代謝紊亂、細胞衰老或死亡，從而抑制或破壞病變組織，達到治療目的。2022/8/216/96常用核醫(yī)學(xué)治療方法特異性內(nèi)照射治療，如131I治療甲亢與甲癌轉(zhuǎn)移灶腔內(nèi)治療，如32P膠體腔內(nèi)治療敷貼治療，如用90Sr敷貼器治療毛細血管瘤組織間插植治療，如用125I粒子植入治療前列腺其它治療，如32P或90Y-微球、188Re-碘油治療腫瘤動脈栓塞2022/8/217/96核醫(yī)學(xué)診斷的特點高靈敏度，目前已可測量300種以上的活體，可探測到10-910-15g；無創(chuàng)傷性；反

6、映體內(nèi)的生化和生理過程；同時反映組織或臟器的形態(tài)與功能；可進行動態(tài)觀察 。2022/8/218/96核醫(yī)學(xué)的相關(guān)學(xué)科 放射診斷學(xué)：利用X射線診斷疾??；放射治療學(xué)：利用射線對疾病進行放射治療；放射醫(yī)學(xué)：研究和應(yīng)用電離輻射對生物的輻射效應(yīng)、放射損傷的診斷治療和放射衛(wèi)生防護；醫(yī)學(xué)影像學(xué)：研究醫(yī)學(xué)圖象處理，包括二維和三維的圖象重建等。2022/8/219/96二.核醫(yī)學(xué)診療患者的防護三原則2022/8/220/96核醫(yī)學(xué)患者的防護三原則核醫(yī)學(xué)診療正當性輻射防護最優(yōu)化施用放射性核素的活度控制2022/8/221/96核醫(yī)學(xué)診療的正當性 做核醫(yī)學(xué)診療：利益大于輻射危險不做核醫(yī)學(xué)診療：損失將大于輻射危險多因

7、素綜合考慮后，核醫(yī)學(xué)診療的利益與風險比最大 。如果預(yù)計胎兒或胚胎會受到100mGy的照射，繼續(xù)懷孕便不具備正當性。2022/8/222/96核醫(yī)學(xué)診療的防護最優(yōu)化 診療程序最優(yōu)化，如選用核藥物質(zhì)量佳、純凈、半衰期短、能量低、測量準確；以最適的核素活度獲得最佳診療結(jié)果；盡量避免對孕婦、兒童實施核醫(yī)學(xué)診療；授乳婦女接受核醫(yī)學(xué)診療后，應(yīng)予不同的停止授乳時間，保證嬰幼兒免受輻射影響。 2022/8/223/96控制用藥活度 (劑量指導(dǎo)水平)檢 查 項目放射性核素化 學(xué) 形 態(tài)每次檢查常用的最大活度(MBq)骨 骨顯像 骨斷層顯像 骨髓顯像99mTc99mTc99mTc MDP(亞甲基二膦酸鹽)和磷酸鹽

8、化合物 MDP和磷酸鹽化合物 SC（標記的硫化膠體）600800400腦 腦顯像（靜態(tài)的） 腦斷層顯像 腦血流 腦池造影99mTc99mTc99mTc99mTc99mTc99mTc111In TcO4 DTPA(二乙三胺五乙酸），葡萄糖酸鹽 和葡庚糖酸鹽 ECD（雙半胱氨酸乙脂） DTPA，葡萄糖酸鹽和葡庚糖酸鹽 HM-PAO(六甲基丙二胺肟） HM-PAO，ECD DTPA500500800800500500402022/8/224/96放射性核素治療平均處方活度MBq 2022/8/225/96核醫(yī)學(xué)檢查的平均有效劑量(mSv)2022/8/226/96三.對核醫(yī)學(xué)診療單位、人員的要求20

9、22/8/227/96對核醫(yī)學(xué)診療單位的要求合格的人員：配備與其服務(wù)項目相適應(yīng)并且結(jié)構(gòu)合理的各種專業(yè)人員，同時對有關(guān)工作人員加強包括防護知識在內(nèi)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核。 合格的建筑：必須具備與其服務(wù)項目相適應(yīng)并且符合防護要求的各種實驗室和候診區(qū)、檢查室、注射室或治療病房等。 2022/8/228/96合格的設(shè)備：必須配備與單位服務(wù)項目相適應(yīng)并且性能合格的核醫(yī)學(xué)診治設(shè)備、有關(guān)質(zhì)量控制方面的檢測設(shè)備及防護用品。 合格的源：配備醫(yī)用放射性核素活度計及各種檢驗所需的校準源，并且按要求定期檢定。質(zhì)量保證：必須制定核醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證計劃，建立健全包括加強患者防護在內(nèi)的質(zhì)量管理制度。 2022/8/229/96核醫(yī)學(xué)

10、儀器顯像用照相機單光子發(fā)射計算機斷層（SPECT）正電子發(fā)射計算機斷層（PET）掃描機（scanner）非顯像用常用的有甲狀腺功能測定儀、腎圖儀、心功能儀、局部腦血流測定儀和骨密度測量儀等。體外診斷用2022/8/230/96閃爍照相機2022/8/231/96照相過程2022/8/232/9632核醫(yī)學(xué)診療場所的選址與布局選址：要坐落在常年下風向，避開人員稠密區(qū)，最好是獨立建筑物或單獨設(shè)于一層、下風向的一側(cè)，并注意與其他部門有一定的間距，特別要注意與食堂、托兒所、產(chǎn)科和攝影室等的分離。布局：放射性活性區(qū)應(yīng)與非放射性活性區(qū)分開，有條件的單位應(yīng)設(shè)置衛(wèi)生通過間，以進行更衣、淋浴、監(jiān)測放射性污染等。

11、2022/8/233/96權(quán)重與修正系數(shù) 2022/8/234/96核醫(yī)學(xué)場所與防護相關(guān)的要求 2022/8/235/96活性區(qū)地面及工作臺面要求不易吸附放射性物質(zhì)，便于清洗，地面可采用聚氯乙烯塑料、塑料漆、硬橡膠或耐酸金屬板覆蓋，塊與塊之間縫隙密合，邊緣與地面相連處高出20厘米與墻體貼連。工作臺及通風櫥工作面，應(yīng)采用光滑、無縫、耐酸的金屬板等制造；墻體離地面2米以下涂以耐酸油漆，天花板轉(zhuǎn)角處要做成弧形，便于沖洗。2022/8/236/96指出照片中的錯誤2022/8/237/96指出照片中的錯誤2022/8/238/96核醫(yī)學(xué)工作場所分區(qū)控制區(qū) 工作人員一年內(nèi)照射劑量可能超過年限值十分之三，

12、如制備、分裝放射性藥物的操作室、給藥室、治療病人的床位區(qū)等。 監(jiān)督區(qū) 工作人員一年內(nèi)照射劑量不超過年限值十分之三，如使用放射性核素的標記實驗室、顯像室、診斷病人的床位區(qū)、放射性核素或藥物的貯存區(qū)、放射性廢物貯存區(qū)等。 非限制區(qū) 工作人員一年內(nèi)照射劑量不超過年限值十分之一，如工作人員辦公室、電梯、走廊等。 2022/8/239/96放射性工作場所分區(qū)控制區(qū)：注冊者和許可證持有者應(yīng)把需要和可能需要專門防護手段或安全措施的區(qū)域定為控制區(qū)，以便控制正常工作條件下的正常照射或防止污染擴散，并預(yù)防潛在照射或限制潛在照射的范圍。監(jiān)督區(qū)：注冊者和許可證持有者應(yīng)將下述區(qū)域定為監(jiān)督區(qū)；這種區(qū)域未被定為控制區(qū)，在其

13、中通常不需要專門的防護手段或安全措施，但需要經(jīng)常對職業(yè)照射條件進行監(jiān)督和評價。2022/8/240/96中型核醫(yī)學(xué)科室布置示意圖2022/8/241/96申請醫(yī)師的職責正當性判斷：應(yīng)根據(jù)患者的病史、體格檢查及實驗室化驗結(jié)果等進行正確的臨床判斷，在比較可供選擇的各種診治技術(shù)之后，決定是否提出相應(yīng)申請。 申請理由：在申請單上寫明患者的現(xiàn)病史和既往史及其他的診治結(jié)果、建議采用核醫(yī)學(xué)診治的項目和目的等。 特殊人群：對育齡期女患者應(yīng)注意其懷孕的可能性，并在申請單上作必要說明。 2022/8/242/96正當性：有責任同申請醫(yī)師聯(lián)系明確核醫(yī)學(xué)診治的必要性。 最優(yōu)化：選取物理化學(xué)特性等合適的放射性藥物及恰當

14、的診治程序和技術(shù)。 新技術(shù)：及時將新的核醫(yī)學(xué)技術(shù)通告臨床醫(yī)師，以便采用最好方法處理臨床問題。 減少重復(fù)檢查：如果患者近期做過相同核醫(yī)學(xué)檢查時，核醫(yī)學(xué)醫(yī)師應(yīng)對殘存的活度是否會干擾本次申請檢查的診斷質(zhì)量作出判斷，并采取必要措施。 核醫(yī)學(xué)醫(yī)師的職責2022/8/243/96技術(shù)人員的職責明確要求：仔細核對申請要求和診治程序。 嚴格操作：對放射性藥物進行活度測定，嚴格按相應(yīng)操作規(guī)程進行。 仔細核對：患者是否與申請單上的姓名相符；準備施予的放射性藥物名稱、化學(xué)形式和活度是否與要求的相符；是否準備使用非常規(guī)程序； 患者是否已做好準備，如已禁食或施用阻斷劑；安排多項檢查時的先后順序。 2022/8/244/

15、96靜脈給藥：注射放射性藥物時注意靜脈周圍有無泄漏，藥量是否已全部注入?？诜o藥：檢查患者能否正常吞咽，服藥時應(yīng)觀察藥物是否吞下，是否嘔吐。 及時記錄：必須記錄每一次給予放射性藥物的全部情況(包括患者反應(yīng)和副作用等)。避免給藥失誤：建立避免給錯放射性藥物或把放射性藥物給錯患者的防范措施。上報制度：完成核素顯像后必須請核醫(yī)學(xué)醫(yī)師進行復(fù)查。 2022/8/245/96四.核醫(yī)學(xué)診療中患者的防護2022/8/246/96臨床核醫(yī)學(xué)診斷時防護要求 診斷用場所的布局應(yīng)有助于工作程序，如一端為放射性貯存室，依次為給藥室、候診室、檢查室。應(yīng)避免無關(guān)人員通過。給藥室與檢查室應(yīng)分開。如必須在檢查室給藥，應(yīng)具有相

16、應(yīng)的防護設(shè)備。候診室靠近給藥室和檢查室，有專用廁所。僅為診斷目的使用放射性核素的受檢者，進行手術(shù)時不需特殊防護措施。 2022/8/247/96核醫(yī)學(xué)治療中的防護要求1 使用治療量藥物的區(qū)域劃為控制區(qū)，病人床邊處或單人病房應(yīng)劃為臨時控制區(qū)?？刂茀^(qū)入口處設(shè)有輻射危險標志，無關(guān)人員不得入內(nèi)，病人也不應(yīng)該隨便離開該區(qū)。配藥室靠近病房，減少放射性藥物和接受治療的病人通過非限制區(qū)。根據(jù)放射性核素的形態(tài)、活度，確定病房的位置及其屏蔽防護要求。病房應(yīng)有防護柵欄，與普通病人保持距離。病人使用專用設(shè)施，如便器、洗手間。 2022/8/248/96核醫(yī)學(xué)治療中的防護要求2病人的被服和個人用品應(yīng)經(jīng)常去污。使用過的一

17、次性物品作放射性廢物收集。131I治療者出院時體內(nèi)允許最大活度400MBq。近期接受放射性藥物治療病人，做外科手術(shù)時應(yīng)遵循下列原則：盡可能推遲到病人體內(nèi)放射性活度水平降低到可接受水平且不需進行放射防護時再作手術(shù)；手術(shù)中外科醫(yī)師及護理人員應(yīng)佩戴個人劑量計；手術(shù)后的手術(shù)室應(yīng)進行輻射監(jiān)測和去污，敷料、覆蓋物等其他物件的污染情況，無法去污的物件作為放射性廢物收集，待處理。2022/8/249/96腫瘤治療中使用的放射性核素 2022/8/250/96應(yīng)用放射性藥物的基本原則1.數(shù)量限制 使用、操作和在工作場所存放的放射性物質(zhì)數(shù)量應(yīng)盡量少。2.選用毒性較低的放射性核素。3.簡化工藝 盡量使用機械化、自動

18、化等操作簡便效率的設(shè)備。采用隔離式操作和密閉操作。4.縮短操作時間2022/8/251/96 放射性藥物操作防護要求1 有放射性藥物應(yīng)操作專門場所。給藥用的注射器應(yīng)有屏蔽。放射性藥物應(yīng)在襯有吸水紙的托盤內(nèi)操作。工作人員應(yīng)穿戴個人防護用品。放射性碘化物操作應(yīng)在通風櫥內(nèi)進行，操作人員應(yīng)注意甲狀腺保護。2022/8/252/96控制區(qū)、監(jiān)督區(qū)內(nèi)不得進食、飲水、吸煙，存放無關(guān)物件。 體外放免使用含3H、14C和125I等核素的藥盒可在一般化學(xué)實驗室進行，無需專門防護。 操作后離開工作室前應(yīng)洗手和作表面污染監(jiān)測，如污染水平超限值，應(yīng)去污。從控制區(qū)取出任何物件都應(yīng)進行表面污染監(jiān)測。 放射性藥物操作防護要求

19、22022/8/253/96放射性藥物操作的防護要求3生產(chǎn)和操作放射性核素或藥物的通風櫥，在半開的條件下風速不應(yīng)小于1m/s。排氣口應(yīng)高于附近50m范圍內(nèi)建筑物屋脊3m，并設(shè)有活性炭過濾裝置或其他專用過濾裝置，排出空氣濃度不應(yīng)超過有關(guān)限值。 2022/8/254/96131I治療甲亢適應(yīng)癥：1.年齡不限，甲狀腺中度彌漫性腫大且病情重的甲狀腺功能亢進癥患者。2.經(jīng)抗甲狀腺藥物治療無效、過敏或治療后復(fù)發(fā)的甲亢患者。3.有手術(shù)禁忌癥、拒絕手術(shù)治療或經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的甲亢患者。禁忌癥：1.妊娠和哺乳期婦女。2.甲亢伴有近期心肌梗死者。2022/8/255/96131I治療室2022/8/256/96給

20、藥后注意事項1.必須空腹給藥，服藥后2小時可進食。2.服131I后近期內(nèi)禁用含碘食物或藥物。3.注意休息，避免激烈運動。4.若服用劑量較大，應(yīng)注意其尿液單獨處理。短時期(至少一周)應(yīng)避免接觸兒童。5.誤服過大劑量時，應(yīng)立即口服復(fù)方碘溶液并多飲水。2022/8/257/96放射性廢物處理1 放射性廢物處理應(yīng)分類收集、統(tǒng)一處理。 控制區(qū)和監(jiān)督區(qū)都應(yīng)備有收集放射性廢物的容器，容器上應(yīng)有放射性標志。放射性廢物應(yīng)按理化性質(zhì)分別收集，如半衰期、固液態(tài)等，并給予適當屏蔽。 2022/8/258/96液體或固體放射性廢物應(yīng)及時從工作場所移去。固體廢物如污染的針頭、注射器和破碎的玻璃器皿等應(yīng)貯于不泄漏、較牢固、

21、并有合適屏蔽的容器內(nèi)。 級工作場所和有放射藥物治療任務(wù)的單位應(yīng)設(shè)有污水池，存放放射性污水直至符合排放要求時方可排放。廢原液和高污染的放射性廢液應(yīng)專門收集存放。 放射性廢物處理22022/8/259/96特殊患者的防護原則育齡婦女：應(yīng)考慮其是否懷孕。孕婦：除非有確實正當?shù)睦碛?。特別要控制能通過胎盤的放射性藥物的檢查。哺乳婦女：是否對哺乳婦女施行核醫(yī)學(xué)檢查，應(yīng)當在人乳哺育的嬰兒所受的照射危險和母親的疾病得到診治而及時治愈的利益這兩者之間作出權(quán)衡。一般情況下推遲對哺乳婦女施行放射性藥物用于體內(nèi)的核醫(yī)學(xué)檢查。如接受核醫(yī)學(xué)檢查，根據(jù)情況確定暫停哺乳。2022/8/260/96特殊患者的防護原則兒童的核醫(yī)

22、學(xué)檢查核醫(yī)學(xué)醫(yī)師必須注意根據(jù)臨床實際需要和患兒的體重與體表面積確定最佳放射性藥物用量。對兒童施行核醫(yī)學(xué)檢查應(yīng)由兒科醫(yī)師協(xié)同進行，檢查時可根據(jù)情況謹慎地采用有效的鎮(zhèn)靜方法和各種固定措施。2022/8/261/96核醫(yī)學(xué)治療中患者的防護原則普通患者：是否采用放射性核素治療，應(yīng)根據(jù)所患疾病引起的危險與輻射損傷的危險相比較全面權(quán)衡。兒童：應(yīng)特別注意估價其潛在的利益和危險。育齡婦女：應(yīng)考慮其是否懷孕。孕婦：一般不宜施用放射性核素治療。必需施用時，應(yīng)當考慮終止妊娠。2022/8/262/96確定施用放射性核素治療，必須根據(jù)治療特點和臨床需要逐例進行治療劑量設(shè)計。通過少量試驗來獲取放射性核素在體內(nèi)的分布及代

23、謝資料，以更好地幫助制定治療計劃。接受治療的育齡婦女，以其體內(nèi)留存的放射性藥物不致使胚胎受到約1mGy吸收劑量照射作為可否企求懷孕的控制限。例如用131I治療甲狀腺機能亢進的育齡婦女，一般需經(jīng)過6個月后方可懷孕。哺乳婦女接受放射性核素治療后應(yīng)在一定時期內(nèi)停止授乳。2022/8/263/96五.核醫(yī)學(xué)操作人員的防護2022/8/264/96核醫(yī)學(xué)操作人員的防護（1）個人防護用品；工作服、工作鞋、手套、口罩、防護眼鏡（操作核素時應(yīng)佩戴有機玻璃或塑料眼鏡，操作核素時應(yīng)佩戴鉛玻璃眼鏡）。（2）應(yīng)盡量縮短操作時間并增加與放射源的距離。（3）在操作中應(yīng)增加防護射線的防護性屏蔽（如鉛磚鉛玻璃）。（4）定期做好劑量監(jiān)測工作（工作中應(yīng)佩戴個人計量儀）。（5）建立放射性工作人員的健康檔案（包括定期體檢）。（6）從業(yè)人員應(yīng)增加營養(yǎng)，安排適當?shù)男菁佟?2022/8/265/96鉛圍裙的作用2022/8/2涂彧65Dose (Sv)劑量Procedure 操作沒有鉛圍裙有鉛圍裙Bone (400 MBq, 99mTc) 骨2.21CBF (1000 MBq, 99mTc)125Myocard (75