企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評報告、主要負(fù)責(zé)人承諾書

1、 - 10 -附件1企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化 自評報告企業(yè)名稱（蓋章） 行 業(yè) 專 業(yè) 自評得分 自評等級 自評日期 年 月 日是否在企業(yè)內(nèi)部公示 是 否是否申請定級 是 否申請等級 一級 二級 三級基本情況企業(yè)名稱住 所類 型安全管理機構(gòu)法定代表人電 話傳 真聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機電子信箱本次自評前本企業(yè)（專業(yè)）曾經(jīng)取得的標(biāo)準(zhǔn)化等級：一級 二級 三級 小微企業(yè) 無如果是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱：企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作組主要成員姓 名所在部門及職務(wù)/職稱電 話備 注組長成員自評總結(jié) 1.企業(yè)概況。 2.企業(yè)生產(chǎn)安全事故情況（本自評年度內(nèi)）。 3.企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作取得成效。

2、 4.自評打分表（得分情況、扣分項目）及整改完成情況。 5.企業(yè)主要負(fù)責(zé)人承諾書（申請定級或相關(guān)變更的企業(yè)提交）。自評報告填寫說明1.企業(yè)名稱、住所、類型按營業(yè)執(zhí)照上登記的填寫。2.所屬行業(yè)：主要包括化工（含石油化工）、醫(yī)藥、危險化學(xué)品、煙花爆竹、石油開采、冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿(mào)等。3.專業(yè)：按所屬行業(yè)中的劃分填寫，如冶金行業(yè)中的煉鋼、軋鋼專業(yè)，有色行業(yè)中的電解鋁、氧化鋁專業(yè)，建材行業(yè)中的水泥專業(yè)等。4.企業(yè)概況：主要包括經(jīng)營范圍、主營業(yè)務(wù)、企業(yè)規(guī)模（含職工人數(shù)）、機構(gòu)設(shè)置、在行業(yè)中所處地位、安全生產(chǎn)工作特點等。 5.企業(yè)生產(chǎn)安全事故情況：包括事故起數(shù)、傷亡人數(shù)、財產(chǎn)損

3、失等，損失工作日、千人死亡率、千人重傷率、傷害頻率、傷害嚴(yán)重率等數(shù)據(jù)。6.自評打分表（得分情況、扣分項目）及整改完成情況需另附表。7.企業(yè)主要負(fù)責(zé)人承諾書內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合定級辦法第八條要求。附件2企業(yè)主要負(fù)責(zé)人承諾書本人姓名： ，身份證號： ，工作單位： ，職務(wù)： 。我已認(rèn)真學(xué)習(xí)應(yīng)急管理部關(guān)于印發(fā)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)定級辦法的通知（應(yīng)急202183號 ）山東省應(yīng)急管理廳關(guān)于實施的通知（魯應(yīng)急發(fā)20225號）等文件精神，充分知曉承諾不全或不實的后果。在此鄭重承諾：1.提供的所有證照齊全、真實、有效；2.本企業(yè)為 （行業(yè)）企業(yè)，從業(yè)人數(shù)為 人，依法設(shè)置 為安全生產(chǎn)管理機構(gòu)（依法不需設(shè)置的不填），配備

4、了 名安全生產(chǎn)管理人員；3.本企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員依法持證上崗，證書真實、有效（詳見附表1）；4.申請定級之日前，本企業(yè)3年內(nèi)未發(fā)生過生產(chǎn)安全死亡事故，且1年內(nèi)未發(fā)生總計3人及以上重傷或者直接經(jīng)濟損失總計100萬元及以上安全生產(chǎn)事故（見附表2 ）；5.申請定級之日前，本企業(yè)3年內(nèi)統(tǒng)計分析事故起數(shù)、千人重傷率、傷害嚴(yán)重率等逐年下降或者持平（見附表2）；6.本企業(yè)已取得 級標(biāo)準(zhǔn)化，并有效運行 年；（見附表3）；7.本企業(yè)未發(fā)生造成重大社會不良影響的事件；8.本企業(yè)未被列入安全生產(chǎn)失信懲戒名單；9.本企業(yè)已全面開展隱患排查治理，發(fā)現(xiàn)的重大隱患已完成整改（見附表4）。承諾人(

5、簽字)：單位（蓋章）：承諾日期： 年 月 日附表1主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員證書匯總表企業(yè)名稱（蓋章）： 序號姓名證書類別證書號碼有效期注：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人包括對本單位生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)有全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的法定代表人、實際控制人以及其他主要決策人。附表2三年內(nèi)事故情況統(tǒng)計表企業(yè)名稱（蓋章）：年份生產(chǎn)安全死亡事故起數(shù)3人及以上重傷事故起數(shù)直接經(jīng)濟損失100萬元以上事故起數(shù)總事故起數(shù)千人重傷率傷害嚴(yán)重率申請年（ 年）前1年（ 年）前2年（ 年）注：1.千人重傷率(重傷人數(shù)/平均職工人數(shù))1000；2.傷害嚴(yán)重率(總損失工作日/實際總工時)1000000；3.年份從定級申請之日起算，如2022年8月15日申請，則申請年份為2021年8月15-2022年8月14算起，其他年份以此類推。附表3企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化達標(biāo)運行情況表企業(yè)名稱（蓋章）：現(xiàn)等級二級 三級 行業(yè)領(lǐng)先，新設(shè)立企業(yè)有效運行時間自 年開始，有效運行 年。被告知未通過或被撤銷標(biāo)準(zhǔn)化等級時間（若有，可填）運行效果描述（取得標(biāo)準(zhǔn)化以來3年的情況）：自評發(fā)現(xiàn)問題及整改情況（3年內(nèi)的自評情況）：時間問題