2021年十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、2021年十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度；2、三級(jí)醫(yī)師查房制度；3、疑難病例討論制度；4、會(huì)診制度；5、危重患者搶救制度；6、手術(shù)分級(jí)管理制度；7、術(shù)前討論制度8、查對(duì)制度；9、交接班制；臨床用血管理制度；死亡病例討論制度；病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；分級(jí)護(hù)理制度；醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度；醫(yī)患溝通制度；轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度；特診特治告知制度；手術(shù)安全核查制度。 其中與我們檢驗(yàn)相關(guān)的有以下兩種制度：查對(duì)制度和臨床用血管理制度一、查對(duì)制度1、輸血科血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血 型、交叉 配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采

2、血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì) 量。檢驗(yàn)科接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別等患者信息；檢查標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量是否符合要求。開始檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑名稱、批號(hào)、有效期等信息；核實(shí)檢驗(yàn)申請(qǐng)單的姓名與標(biāo)本是否相符。 審核報(bào)告時(shí)，再次查對(duì)患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者 歷史結(jié) 果，分析患者的動(dòng)態(tài)（范本）變化，危機(jī)值及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)生。病理科收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房及單位。二、臨床用血管理制度1、輸血管理各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)一獻(xiàn)血法和一部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血 管理辦法

3、（試 行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)。醫(yī)院用血只能接受一省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬?gòu)耐鈫挝毁?gòu)買的血液（包括血液制品）。每周一、三、五上午10點(diǎn)前，輸血科根據(jù)各臨床科室預(yù)約血情況，向血站申報(bào)供血計(jì)劃2、輸血申請(qǐng) 申請(qǐng)輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項(xiàng)(ABO&型、Rh (D)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、ALT、HBsAg. Anit-HCW Anit- HIV 、梅 毒檢查。 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。 征得患者 和家屬的同意，并在輸 血治療同意書上簽字，輸血治療同意 書入病歷存檔。本人不能

4、簽字又無(wú)家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷 由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整填寫臨床輸血申請(qǐng)單的各項(xiàng)內(nèi)容，根 據(jù)病情合理申請(qǐng)所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生及以上人員審核后在審批 者處簽字臨床輸血一次用血、備血量超過(guò) 2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)， 需經(jīng)輸 血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)(急診用血除外)，但事后要補(bǔ)辦手 續(xù)。臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)部審批同意。將臨 床輸血申請(qǐng)單連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點(diǎn)前送 輸血科備血。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過(guò) 程中的醫(yī) 療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容

5、性血液稀釋、術(shù) 野自身回輸及術(shù)中控 制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉(范本)科醫(yī)生負(fù) 責(zé)實(shí)施。患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫患者家屬獻(xiàn)血登記表，到血站無(wú)償獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。對(duì)于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸 血 或配合 型輸血，稀有血型血液價(jià)格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者 或家屬 解釋清 楚，并記入病歷。申請(qǐng)輸注AB型血、Rh (D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科 室，申請(qǐng) 后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?、受血者血樣采集與送檢住院病人有可能輸血，由醫(yī)生填寫輸血申請(qǐng)單，并及時(shí)將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。 確定輸血后醫(yī)護(hù)人

6、員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的含EDT桔用試管當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室 /門急診、床號(hào)、血型和診斷。 (試管標(biāo)簽應(yīng)包括病室、床號(hào)、住院號(hào)、病人姓名，試管標(biāo) 簽不得有涂改)， 采集血樣2-3ml。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方逐項(xiàng)核對(duì)。4、血型檢查與交叉配血 血型檢查包括ABO型和Rh (D)血型，兩人操作核對(duì)，正反定 型 血型 相符，才能發(fā)出報(bào)告。受血者交叉配血試驗(yàn)的血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血 樣。 輸血科要認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單，受血者和供血者血樣復(fù)查受血 者和供血 者的ABO RhM型(正、反定型)，并常規(guī)檢查 Rh ( D)血型，正 確無(wú)誤

7、時(shí)再進(jìn) 行交叉配血。凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白 細(xì)胞、濃 縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。 輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn)，并填 寫 輸血報(bào)告單。5、血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存血液入庫(kù)前嚴(yán)格按照一部有關(guān)規(guī)定，逐項(xiàng)核對(duì)驗(yàn)收，符合要求才能入庫(kù)。輸血科認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記 貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度 3次。6、發(fā)血配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、 性別、住院號(hào)、科室、床號(hào)、 血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無(wú) 誤時(shí)，雙方共同簽字后

8、 方可發(fā)出。血液發(fā)出后不得退回。醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)：一、資源配置：、實(shí)際開放床位、應(yīng)急擴(kuò)展床位數(shù)；、全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、專 /兼職心理治療 師數(shù)、醫(yī)療社會(huì)工作者數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）。、醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。、工作負(fù)荷：1、年門診人次、年急診人次。2、年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。3、年開展基層和社區(qū)公共精神衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo) /督導(dǎo)人次。4、年培訓(xùn)綜合服務(wù)醫(yī)院醫(yī)師以及醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的項(xiàng)目數(shù)、受訓(xùn)人次5、年納入管理治療精神疾病患者信息檔案的患者人數(shù)。治療質(zhì)量：1、入出院診斷符合率；2、住院治愈好轉(zhuǎn)率；3、住院患者搶救例數(shù)、死亡例數(shù)占同期住院人次的比率

9、工作效率：1、出院患者平均住院日；2、平均每張床位工作日；3、床位使用率；4、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)?；颊哓?fù)擔(dān)（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）：1、門診人次平均費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）；2、住院人次平均費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表 ）1、流動(dòng)比率、速動(dòng) 比2、醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)；3、業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入；4、資產(chǎn)負(fù)債率；5、固定資產(chǎn)總值。6、醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率；7、人員經(jīng)費(fèi)支出/業(yè)務(wù)收入。七、科研成果（評(píng)審前5年）：1國(guó)內(nèi)論文數(shù)ISSM國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被 引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)；2、承擔(dān)與完成國(guó)家、省市級(jí)科研課

10、題數(shù)3、獲得國(guó)家、省市級(jí)科研基金額度。十八項(xiàng)核心制度全部?jī)?nèi)容如下：一、首診負(fù)責(zé)制度 TOC o 1-5 h z 1、凡掛號(hào)病人，第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、傳染病報(bào)告等 工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查，進(jìn)行必要的輔助檢查和初步處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意 見；對(duì)診斷尚未明確的患者在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。3、首診醫(yī)師下班時(shí)，將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施

11、搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任一會(huì)診與處 理，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部一相關(guān)科室會(huì)診，收治或轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行搶救與處理。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng) 陪同或安排醫(yī)務(wù) 人員陪同護(hù)送；如因 本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首 診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī) 院聯(lián)系安排好后，由科主任 提出申請(qǐng)報(bào)醫(yī)務(wù)部同 意，并請(qǐng)示業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批 準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有一相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為一決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。6、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制的督察工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理和通報(bào)。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度1、建立我

12、院三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、 主治醫(yī) 師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參 加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周 2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師 對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，休息時(shí) 間晚查房一般由晚班醫(yī)師完成。3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必 要 時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）來(lái)院查房并指導(dǎo)診治。4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī) 師應(yīng)在48 小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng) 在72小時(shí)內(nèi)查看 患者并對(duì)患者的診斷

13、、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、一光片、各項(xiàng)有關(guān) 檢查 報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病 情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根 據(jù)情況做必要的 檢查，提出診 治意見，并做出明確的指示。6、節(jié)假日有危急重癥病人時(shí)必須有副主任醫(yī)師查房。7、查房?jī)?nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入 院、手術(shù) 后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié) 果，提出進(jìn)一步檢 查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況 ；給予必要的 臨時(shí)醫(yī) 囑、次晨特殊檢查 的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求 患者對(duì)醫(yī) 療、飲食

14、等方面的意見。主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽 取住院 醫(yī)師 和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì) 醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效 果。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例的問(wèn)題；一對(duì)新 入院、急危重患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療； 抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度1、凡危重病人三天內(nèi)診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內(nèi)經(jīng)科室主任（副主任）醫(yī)師查房后

15、仍未明確診斷、或治療效果不佳、病情 嚴(yán)重或有特 殊病情者等均應(yīng)一討論。2、科內(nèi)討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加， 認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 TOC o 1-5 h z 3、院內(nèi)討論時(shí)由主管病人的科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加并負(fù)責(zé)通知相關(guān)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師參加，主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān) 材料整理完善，寫出病例摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備，并提交紙質(zhì)病例病情摘要 給參加討論的相關(guān)科室醫(yī)師。4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病 情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，

16、將確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中O5、對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科討論。討論由科主任負(fù)責(zé)一和召集。討論時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求討論的目 的，同時(shí)準(zhǔn)確完整地做好討論記錄。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意特別 見和注意事項(xiàng)等。提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、會(huì)診制度1、會(huì)診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診方。療的過(guò)程。會(huì)診包括：急診會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診2、急診會(huì)診：凡病情危急需會(huì)診者，申請(qǐng)科室醫(yī)師填寫會(huì)診單并 注明“急” 字（注明時(shí)間，具體到分秒），并電話通知擬請(qǐng)科室，被邀 請(qǐng)科室醫(yī)師在接到會(huì)

17、 診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會(huì)診值班醫(yī)師 可以擔(dān)任，但本科室有危重病 人時(shí)應(yīng)由二線班擔(dān)任急會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師 在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分 鐘）。3、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他科室協(xié)助診療者，三日內(nèi)需行科間會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診申請(qǐng)單和會(huì)診通知單，會(huì)診申請(qǐng)單須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員審核簽 字。所有科室建立會(huì)診通知單簽收登記本，被邀科室值班 醫(yī)生負(fù)責(zé)接收會(huì) 診通知單，并在邀請(qǐng) 科室的會(huì)診通知單簽收登記本上 簽收，通知會(huì)診醫(yī)師 在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，會(huì) 診醫(yī)師及時(shí)提出診斷和 處理意見，填寫會(huì)診記 錄，如因病情需要復(fù)診時(shí)，被邀科 室應(yīng)主動(dòng)前 往

18、復(fù)診。某些特殊?？茣?huì)診 時(shí)，可由本科醫(yī)護(hù)人員陪同病人或自行到 ?？七M(jìn)行會(huì)診。4、院內(nèi)會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、 突發(fā)公共衛(wèi) 生事件、 重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意并確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì) 診病例的病 情摘要、會(huì)診目的和 擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診科室病例主管醫(yī)師必須 提交紙質(zhì)病例病情給參加討論的他科會(huì)診醫(yī)師各一份。會(huì)診時(shí)一般由申請(qǐng)會(huì)診科 室主任主持，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參 力口，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn) 真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意 見摘要記入病程記錄。5、外院來(lái)院會(huì)診：本院不能解決的疑難病

19、例，可邀請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。由科主 任提出申 請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報(bào)告（內(nèi)容包括病情摘要、會(huì)診目的、所邀 醫(yī)院及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有 關(guān)醫(yī)院聯(lián) 系。會(huì)診由相關(guān)科主 任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加，必要時(shí)業(yè)務(wù) 副院長(zhǎng)參加。特殊情況時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分 管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可攜帶病歷陪 同病人到外院會(huì) 診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)本院會(huì)診、手術(shù)，邀請(qǐng)科室原則上要求通過(guò)醫(yī)務(wù)部與所邀醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，科室自行聯(lián)系時(shí)必須報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，被邀請(qǐng)的醫(yī)師必須具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。需要手術(shù)者于術(shù)前先行來(lái)院診 察患者病情，必要時(shí)參與術(shù)前討 論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有 手術(shù)醫(yī)師或科 主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍?huì) 診可

20、直接電話報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部及主管院長(zhǎng)同意后實(shí)施。6、外院外出會(huì)診：擬請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診（含手術(shù)），應(yīng)出具對(duì)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邀請(qǐng) 函（用 電話或者一等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)）給 我院醫(yī)務(wù)部，非 正常上班時(shí)間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病 歷摘要、擬請(qǐng)專家姓名、會(huì) 診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，必要 時(shí)應(yīng)和擬 請(qǐng)專家直接通話交流情況。接到外院會(huì)診邀請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)部安排有關(guān)科室副主任醫(yī)師以上人員前往 TOC o 1-5 h z 外院會(huì)診，外出會(huì)診前后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。各科室或個(gè)人未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自外出會(huì)診、手術(shù)或坐診。五、危重患者搶救制度1、各科室必須根據(jù)專業(yè)要求制定本專業(yè)常

21、見危急重病搶救技術(shù)流程與規(guī)范、重大傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診 值班或請(qǐng)假 等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo) 參加一。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字4、在搶救危急重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救 工 作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求 準(zhǔn)確、清楚, 護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救 邊記錄，記

22、錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí) 內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行 “五定”， 即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填 寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份 貼在病 歷上, 并及時(shí)向病人家屬或單位說(shuō)明病情及預(yù)后，以期取得家 屬或單位的配合，避免醫(yī)療隱患。六、手術(shù)分級(jí)管理制度1、總則 各科室要一全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍和醫(yī)院 分級(jí)管理 辦法，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手 術(shù)范 圍。 科

23、室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況， 定期調(diào)整其 手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開展的 手術(shù)?？剖覒?yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍要求，任何科室和 個(gè)人不得 擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。2、手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下: 四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。 一類手術(shù)

24、：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中o3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手 術(shù)，但 應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù) 或引進(jìn)的 新手術(shù), 或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。 副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與四、三、二類手術(shù)，做助 手；可 完成二、一類手術(shù)。住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與四、三、二類手術(shù)，做助 手；可 完成一類手術(shù)。 助理醫(yī)師（醫(yī)士）：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與二、 一類手

25、術(shù)，做助手。 考慮到人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問(wèn)題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有 職稱3年以上）可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對(duì)無(wú)主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展 此類手術(shù)。4、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（1）正常手術(shù)四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù) 通知單， 科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副 院長(zhǎng)審批，報(bào)醫(yī)務(wù)科 備案。三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。二類手術(shù)：由科主任審批，高

26、年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。開展重大的新手術(shù)以及探索性 （科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳 指定 的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。 對(duì)重大 涉及生命 安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門 批復(fù)。（2）特殊手術(shù)被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的 被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名 士及民主黨派負(fù)責(zé)人。各種原因?qū)е職莼蛑職埖??？赡芤鹚痉m紛的。同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。定 外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)執(zhí)行。 大器官移植。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主

27、任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè) 務(wù)院長(zhǎng) 長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單?；蛟浩?、術(shù)前討論制度1、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)術(shù)前討論， 一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。行2、術(shù)前討論由科主任或副高以上職稱主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。手3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及 注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉（范方式的選擇，手術(shù)室的配合行 要求術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完成情況。討論情況記入病歷4、對(duì)于疑難、

28、復(fù)雜、重大手術(shù)，傳染性或感染性手術(shù)，病情復(fù)雜 相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 2-3天邀請(qǐng)麻醉（范本）科及有關(guān)科室人 員會(huì)診，并 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。5、四類手術(shù)或其他重大、疑難手術(shù)邀請(qǐng)了外院醫(yī)生手術(shù)時(shí)，外院醫(yī)生應(yīng)參加術(shù)前討論并做好相應(yīng)記錄。八、查對(duì)制度1、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、 床號(hào)、住 院號(hào)（門診號(hào)）。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對(duì)：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò) 反復(fù)核 對(duì)；靜脈給藥要

29、注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥 物時(shí)，要注意配 伍禁忌。輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。 使用無(wú)菌消毒物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，滅菌日期 和滅菌效 果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。2、手術(shù)室接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉（范本）方法及麻醉（范本）用藥凡進(jìn)行體腔或深部一手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷 料和器械 數(shù)。手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理 檢驗(yàn)單送 檢。、藥劑科 藥劑科各藥房及藥品出入庫(kù)應(yīng)

30、堅(jiān)持“四查十對(duì)”制度：一查：處方，對(duì)科別、姓名（含性別）、年齡。二查：藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽。三查：配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量。四查：用藥合理性，對(duì)臨床診斷。輸血科血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血 型、交叉配 血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì) 量。檢驗(yàn)科接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別等患者信息；檢查標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量是否符合要求。開始檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑名稱、批號(hào)、有效期等信息；核實(shí)檢驗(yàn)申請(qǐng)單的姓名與標(biāo)本是否相符。 審核報(bào)告時(shí)，再次查對(duì)患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷

31、史結(jié)果，分析患者的動(dòng)態(tài)（范本）變化，危機(jī)值及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)生病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房及單位。、放射科 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、 劑量。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。8、理療科及針灸室各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí) 間、皮膚低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查

32、針數(shù)和有無(wú)斷 針。9、供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、滅菌日期。收器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?。診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。九、交接班制度班,1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班一交接 每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)召集全科室醫(yī)護(hù)人員開晨 會(huì)，由夜 班護(hù)士 和值班醫(yī)師報(bào)告晚夜班情況，報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注 意事項(xiàng)。交接 班時(shí)必須衣帽 整齊，注意力集中，交

33、接班人員在未完成 交班前，不得離開 病房。2、病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī) 師有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格經(jīng)科室考察能值班時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案后，可擔(dān)任值班醫(yī)生工作。3、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班 醫(yī)師 關(guān)于 值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。4、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將 急、危、 重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙 方進(jìn)行責(zé)任交接班簽 字，并注明日期和時(shí)間。5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者

34、病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療 活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值 班醫(yī)師應(yīng)及時(shí) 指導(dǎo)處理。二 線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié) 同處理的 特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解 決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí) 報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部或總值班。6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿， 不得擅自離開工作崗位，但在病區(qū)有 急 診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行處理，同時(shí)請(qǐng)二線班支持。7、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并 向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。8

35、、醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)，值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。護(hù)士交接班本上 還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。9、護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清、一品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標(biāo)本等。10、白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服 等。十、臨床用血管理制度輸血管理各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)一獻(xiàn)血法和一部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血 管理辦法（試 行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)。醫(yī)院用血只能接受一省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬?gòu)耐鈫挝毁?gòu)買的血液（包括血液制品）。每周一、三、五上午10點(diǎn)前，輸血科根據(jù)各臨床科室

36、預(yù)約血情 況，向 血站申報(bào)供血計(jì)劃。輸血申請(qǐng)申請(qǐng)輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項(xiàng)（AB摭型、Rh （D）血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、ALT； HBsAg Anit-HCV. Anit- HIV 、梅毒檢查。決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血目 的、可能發(fā) 生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。 征得患者 和家屬的同意，并在輸 血治療同意書上簽字，輸血治療同意 書入病歷存 檔。本人不能簽字又無(wú)家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整填寫臨床輸血申請(qǐng)單的各項(xiàng)內(nèi)容，根 據(jù)病情合 理申請(qǐng)所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生及以上人員審核后在審批 者處簽字。臨床輸血

37、一次用血、備血量超過(guò) 2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除 外），但事后要補(bǔ) 辦手續(xù)。臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)部審批同意。將臨 床輸血 申請(qǐng)單連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午 10點(diǎn)前送 輸 血科備血。所 有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過(guò) 程中的醫(yī) 療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù) 野自身回輸及術(shù)中控 制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉 （范本）科醫(yī)生負(fù) 責(zé)實(shí)施。患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫患者家屬獻(xiàn)血登記表，到血站無(wú)償獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)

38、檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸 血 或配 合型輸血，稀有血型血液價(jià)格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者 或家屬 解釋清楚， 并記入病歷。申請(qǐng)輸注AB型血、Rh（D）陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科 室，申 請(qǐng)后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?、受血者血樣采集與送檢住院病人有可能輸血，由醫(yī)生填寫輸血申請(qǐng)單，并及時(shí)將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔確定輸血后醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的含 EDT慮用試管 當(dāng)面核 對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室 /門急診、床號(hào)、血型和診斷。（試 管標(biāo)簽應(yīng)包括病室、床號(hào)、住院號(hào)、病人姓名，試管標(biāo) 簽不得有

39、涂改），采集血 樣2-3ml。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科,雙方逐項(xiàng)核對(duì)。4、血型檢查與交叉配血血型檢查包括AB輸型和Rh(D)血型，兩人操作核對(duì)，正反定 型血型相 符，才能發(fā)出報(bào)告。受血者交叉配血試驗(yàn)的血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血 樣。輸血科要認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單，受血者和供血者血樣復(fù)查受血 者和供血 者的ABO Rfhftl型(正、反定型)，并常規(guī)檢查Rh(D)血型，正確無(wú) 誤時(shí)再進(jìn)行交叉 配血。凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白 細(xì)胞、濃 縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn)，并填 寫輸血報(bào)

40、 告單。5、血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存 血液入庫(kù)前嚴(yán)格按照一部有關(guān)規(guī)定，逐項(xiàng)核對(duì)驗(yàn)收，符合要求才能入庫(kù)。輸血科認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記。 貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度 3次。6、發(fā)血配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、 性別、住院號(hào)、科室、床號(hào)、 血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無(wú) 誤時(shí)，雙方共同簽字后 方可發(fā)出。血液發(fā)出后不得退回。、輸血輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸 血。輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共

41、同到患者床旁核對(duì)患者姓名、 性別、年 齡、住院號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告 單相 符，再次核 對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血 報(bào)告單上 簽字。取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。 輸用前將 血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其 他藥物。如需稀釋只 能用靜脈注射用生理鹽水。輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血 液時(shí),輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸 注。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并 嚴(yán)格觀察 輸血有無(wú)不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，停止輸 血，立即 通知

42、值班醫(yī)生 和輸血科值班人員，及時(shí)檢查治療和搶救，并 找原因做好記 錄。輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血反饋卡，并返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、交叉配血報(bào)告單貼在病歷中存檔并將血袋送回輸血科，至少保存一天。十一、死亡病例討論制度討論時(shí)限 一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行； 特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保 留于病歷中。參加人員一般死亡病例，由科主任或副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參力口；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特

43、殊情況由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部及相關(guān)科室派 人參加討論內(nèi)容 死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題，即死亡原因、病理報(bào)告、死 診斷 和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論程序 經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的 演變、搶救經(jīng)過(guò)等管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充入院后的診治情況，對(duì)死亡原因 進(jìn)行分析其它醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見O主持人對(duì)討論意見進(jìn)行總結(jié)5、討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于死亡病例討論登記本中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng) 整 理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療 組長(zhǎng)或科主任及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。 十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 病歷是對(duì) 疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面

44、、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過(guò)問(wèn) 診、查體、輔助檢查等方式獲得的有 關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后 形成的醫(yī)療 活動(dòng)記錄。為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)。病歷 包括 門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下:1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要 求。2、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（部分可用外文縮寫）。尚無(wú)正 式譯名 的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無(wú)譯名時(shí)方可使 用拉丁文或英文書 寫。簡(jiǎn)化字按1964年中國(guó)文字

45、改革委員會(huì)、文化部 和教育 部聯(lián)合公布的簡(jiǎn)化 漢字與?？偙碇?guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用一伯?dāng)?shù)字書3、各項(xiàng)記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日序填寫，必要時(shí)注明時(shí)刻。時(shí)刻的書寫采用24小時(shí)制。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，邏 輯性強(qiáng)，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng) 用雙線劃在錯(cuò) 字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5、病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。無(wú)內(nèi)容者劃o每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科 別、床號(hào)和 用紙 頁(yè)數(shù)均需填寫齊全

46、。6、病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。 實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過(guò)我院具有執(zhí)業(yè)資格的 醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認(rèn)定后書寫病歷。7、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有一和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和 簽名必須用紅色鋼筆或水筆。8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。對(duì)病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號(hào)。疾病診斷通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以英漢醫(yī)學(xué)詞匯 和全國(guó)高等醫(yī) 學(xué)院校一材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式（如NaCL ,不得寫不 恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱（如支擴(kuò)、

47、高心等）。9、計(jì)量單位：一律采用一法定計(jì)量單位。診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分 清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。 診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住 院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷， 并簽上姓名與日期。 若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)

48、師或主任（副主任）醫(yī) 師確認(rèn) 并簽名。11、凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過(guò)敏藥物的名稱。無(wú)藥物過(guò)敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。12、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘貼。13、對(duì)于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。表格式病歷必 須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本?？茖２〉娜?jī)?nèi)容。科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。14、因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。15、住院體檢患者的記錄，按入院記

49、錄的內(nèi)容與要求書寫。16、進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/ 士）輪轉(zhuǎn)每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對(duì)各系統(tǒng)器官的陽(yáng)性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于 5份。上級(jí)醫(yī)師在全面了 解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行一、修改并簽字，以示負(fù) 責(zé)。17、對(duì) 需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本 人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人 簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救 患者，在 法定代理人或 被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī) 構(gòu)負(fù)責(zé)人或者 授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。18、病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員

50、的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為級(jí)考核的必備項(xiàng)目。(具體詳見一部病歷書寫基本規(guī)范一年修訂版十三、分級(jí)護(hù)理制度1、特級(jí)護(hù)理：(1)醫(yī)囑開特級(jí)護(hù)理，應(yīng)具備以下情況之一： 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者； 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的 者;其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理措施包括以下要點(diǎn)： 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)

51、護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能一;D實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理(1)醫(yī)囑開一級(jí)護(hù)理，應(yīng)具備以下情況之一：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。(2)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理：(1)醫(yī)囑開二級(jí)護(hù)理，應(yīng)具備以

52、下情況之一：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。(2)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、三級(jí)護(hù)理: (1)醫(yī)囑開三級(jí)護(hù)理，應(yīng)具備以下情況之一：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。(2)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)

53、目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。2、醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類分級(jí)管理。分三類： 第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有 效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管 理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較氤省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以 嚴(yán)格 控制管理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫 理問(wèn)題；高風(fēng)險(xiǎn)；安全性、有效性 尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證 ； 需要使用稀缺資源;一部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。一部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。3、第二類醫(yī)療技術(shù)目錄：1)、介入治療技術(shù)心血管疾病

54、介入診 斷 治療 技術(shù)：冠心病介入治療、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)、先天性心臟病介入 治療。大血 管疾病介入診斷治療技術(shù)：夾層動(dòng)脈瘤(真性、假性動(dòng)脈 瘤)介入治療、布加氏綜合征介入治療。腦血管疾病介入治療技術(shù)：腦動(dòng)脈 支架植入術(shù)、腦血管瘤栓塞術(shù)（含支架、絲線等各種材料、顱內(nèi)出血介入治療。外周介入診斷治療技術(shù)：外周血管支架置入術(shù)（含血 管狹窄、動(dòng) 靜脈痿介入治療）。2）、骨、關(guān)節(jié)治療技術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換 術(shù)、人工椎間 盤 髓核置換術(shù)。3）、產(chǎn)前診斷技術(shù)：絨毛、臍血、羊水穿 刺、細(xì)胞學(xué)診斷；胎 兒鏡宮內(nèi)治療技術(shù)。4）、腫瘤放射治療技術(shù)：術(shù)中 放療技術(shù)（包 括術(shù)中置管術(shù) 后放療技術(shù)）、三維適形及調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（含

55、x刀、Y刀、Cyberknife 治療）。5）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 6）、血液透析。7）、角 膜移植。8）、臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)。9）、本省首次 開展（未納入一 部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄）的醫(yī)療技術(shù)。4、第三類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì) 胞 治 療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù) 治療精神病技術(shù)、 異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。2）同種器官移植技術(shù)、一等。3）利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實(shí)施毀損 式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技 術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷 凍治療技術(shù)，一、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入 技術(shù)，人工智能輔助 診斷治療技術(shù)

56、等。4）基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高 手術(shù)治療技 術(shù)，異種器官移植技 術(shù)等。5、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安 全性、有效 性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的 技術(shù)。6、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提 供 權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用 技術(shù)項(xiàng) 目 的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用 技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估， 并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng) 估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。7、凡引進(jìn)本院

57、尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng) 的技術(shù)條 件、人員和設(shè)施， 經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交學(xué)術(shù)委員會(huì)審核和一評(píng)估。 科室新開展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目時(shí)需填寫“申請(qǐng)表”向?qū)W術(shù)委員會(huì)申請(qǐng)。新項(xiàng)目在本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍內(nèi)的，由學(xué)術(shù)委員會(huì) 一審核和一評(píng)估。新 項(xiàng)目為本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍外的，如果屬于 第二類醫(yī)療技術(shù)的項(xiàng)目， 應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會(huì)同相關(guān)科室一材 料向省衛(wèi)生廳提出 審核申請(qǐng)；如果屬于第三類醫(yī)療 技術(shù)的項(xiàng)目，還應(yīng)由 醫(yī)務(wù)科會(huì)同相關(guān)科室

58、一材料向一部提出審核申請(qǐng)。屬于第三 類的醫(yī) 療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前，必須經(jīng)過(guò)一部一的安全性、有效性臨床 試驗(yàn)研究、論證及倫理一O提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核申請(qǐng)時(shí)，科室應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告，內(nèi)容包括：1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相 應(yīng)診療科目登記 情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；2）開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目 的、意 義和實(shí)施方案；3） 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng) 證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判 定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估 方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種 疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi) 用及療程比較 等;4 ）開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包 括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資

59、質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其 他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；5 ）本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理一報(bào)告；6 ）其他需要 說(shuō)明的問(wèn)題，如：A.與本技術(shù)相關(guān)的知情同意書模版，B.與本技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施等。獲準(zhǔn)開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，科室 每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的部門（省衛(wèi)生廳或者一部）報(bào)告 臨床應(yīng)用情 況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、 并發(fā)癥、合并癥、不良 反應(yīng)、隨訪情況等。必要時(shí)，相應(yīng)的衛(wèi)生行政 部門可以一專 家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。8、本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

60、9、國(guó)家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十五、醫(yī)患溝通制度為保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保 醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)護(hù)人員與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)本著誠(chéng)信的原 則，尊重對(duì)方，耐心 傾聽對(duì)方的傾訴。（一）醫(yī)患溝通的時(shí)間1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn) 病 史、體檢、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭(zhēng)取患 者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。2、入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在入院后 2小時(shí)內(nèi)即與患者 或家屬 進(jìn)