脊神經(jīng)解剖與臨床

1、脊神經(jīng)解剖與臨床Contents神經(jīng)系統(tǒng)組成與分類脊神經(jīng)組成與分類胸部脊神經(jīng)與臨床腰骶部脊神經(jīng)與臨床頸部脊神經(jīng)與臨床2神經(jīng)系統(tǒng)組成與分類位于顱腔和椎管內(nèi)，包括腦和脊髓，主要有神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞組成位于顱腔和椎管以外的神經(jīng)組織，包括神經(jīng)干和神經(jīng)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 周圍神經(jīng)系統(tǒng)331對脊神經(jīng)頸部分布 ：頭 頸 上肢 8對胸部腰骶部 肋間神經(jīng)，分布于胸 腹部12對 分布于下肢、盆腔、會陰 腰叢和骶叢4脊神經(jīng)組成 分支前根脊神經(jīng)前支后根脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)后支 31對: C 1-8, T 1-12, L1-5, S 1-5, CO 1交通支5脊神經(jīng)成分后正中線兩側(cè)的肌肉和皮膚除胸神經(jīng)外，其余脊神經(jīng)前支

2、交織成叢相應部位軀體運動軀體感覺內(nèi)臟運動內(nèi)臟感覺6脊神經(jīng)分類生理學 第五版7生理學 第五版8910脊神經(jīng)根和椎骨關系、皮節(jié)11脊神經(jīng)及其分支支配12脊神經(jīng)的組成和模式分布圖13根本反射弧14根本反射弧組成15脊神經(jīng)分支脊神經(jīng)為混合神經(jīng)，由脊髓前角和后角發(fā)出的神經(jīng)纖維合并而成，經(jīng)椎間孔傳出椎管，分為前支和后支，后支又分為后內(nèi)側(cè)支與后外側(cè)支。頸腰骶部脊神經(jīng)前支主干多組成神經(jīng)叢；脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支多分布于軀體中線部位，脊神經(jīng)后外側(cè)支多分布于中線偏外側(cè)軀體，亦可達臀部、腿部皮膚，但不過膝。16Diagram脊神經(jīng)出椎間孔后分出前支與后支，前支經(jīng)下位橫突前方向前下走行，后支于下位橫突根部繞上關節(jié)突并分出后內(nèi)

3、側(cè)支與后外側(cè)支。后內(nèi)側(cè)支分布于相應骶脊肌和中線皮膚，并與上下神經(jīng)支穿插。后外側(cè)支分布于稍外側(cè)皮膚，并與上下神經(jīng)支穿插。1718脊神經(jīng)反支示意圖脊神經(jīng)前根灰白交通支脊神經(jīng)反支背根神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)在出椎間孔后分出脊神經(jīng)反支，返回到椎管內(nèi)，支配硬脊膜、硬膜外血管、黃韌帶、后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)后1/3,受刺激可出現(xiàn)病癥。19提提神吧下一局部：脊神經(jīng)各論20頸部脊神經(jīng)與臨床21頸部脊神經(jīng)與臨床頸部脊神經(jīng)共8對第14對脊神經(jīng)后支與頭痛關系密切第一頸神經(jīng)無內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支之分。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，頸1脊神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出頸1脊神經(jīng)的后支，分布到頭后直肌，頭上下斜肌，含有豐富的感覺神經(jīng)纖維, 與頸源性頭痛的關系

4、是非常密切的。原來一直認為頸1脊神經(jīng)為運動神經(jīng)，不含有感覺神經(jīng)纖維。22頸部脊神經(jīng)與臨床頸13脊神經(jīng)離開椎管后大局部走行在柔軟的肌肉組織內(nèi)，軟組織的炎癥、缺血、損傷、壓迫甚至不適當?shù)陌茨Φ染鶗绊懮窠?jīng)功能，引發(fā)頸源性頭痛。交感型頸椎病幾乎無例外的都有頭痛，并伴有心悸或心動徐緩、多汗或汗閉等?；颊呓?jīng)脊神經(jīng)根阻滯效果不明顯，而星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可有顯效。23頸 13 神經(jīng)分布的對象 寰枕關節(jié)(C 1)、寰樞關節(jié) (C 2) 、頸 23 關節(jié)突關節(jié)和椎間盤(C 3)寰枕橫韌帶、翼狀韌帶、帽狀腱膜 椎前肌肉、胸鎖乳突肌、夾肌24頸部脊神經(jīng)與臨床第24脊神經(jīng)前支組成頸叢。第58、胸1脊神經(jīng)前支組成臂叢,分布

5、于上肢。252627胸部脊神經(jīng)與臨床28胸脊神經(jīng)12對前支為肋間神經(jīng)后支分布于背部骶脊肌及背部中線附近皮膚。脊神經(jīng)前支受刺激壓可出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛。脊神經(jīng)后支受卡壓可出現(xiàn)背部肌緊張和疼痛，稱為胸部脊神經(jīng)后支綜合征，神經(jīng)阻滯可緩解疼痛。29后支示意圖30下一局部：腰骶部脊神經(jīng)31腰骶部脊神經(jīng)3233股外側(cè)皮神經(jīng)34腰骶部神經(jīng)分支較為復雜，分布范圍廣，與臨床關系密切。主要的神經(jīng)叢為腰叢與骶叢35腰叢分支腰叢股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)髂腹下神經(jīng)閉孔神經(jīng)生殖股神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)36腰叢分支示意圖3738腰叢腰叢組成：T12前支一局部 L13前支 L4前支一局部位于腰大肌深面橫突前方，分布于髂腰肌、腰方肌、腹股溝區(qū)、

6、大腿前部與內(nèi)側(cè)部39L24，分布于髂肌、恥骨肌、股四頭肌、縫匠??；皮支分布于大腿及膝前面。最長皮支為隱神經(jīng)，分布于髕下、小腿內(nèi)側(cè)面及足內(nèi)側(cè)緣L23；大腿前外側(cè)皮膚L24，分布于內(nèi)收肌群；皮支分布于大腿內(nèi)側(cè)面，可有細支分布于髖、膝關節(jié)。皮支分布于臀外側(cè)區(qū)、腹股溝區(qū)、下腹部皮膚腰叢分支及支配區(qū)股神經(jīng)髂腹下神 經(jīng)閉 孔神 經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)股神經(jīng)受損可出現(xiàn)股前部感覺異常，伸膝無力、膝腱反射減弱受刺激可出現(xiàn)大腿前外側(cè)感覺異常與疼痛膀胱內(nèi)側(cè)壁電切術因予以阻滯40L1，2；分為生殖支與股支；生殖支分布于提睪肌和陰囊或大陰唇；股支分布于股三角部皮膚L1；肌支分布于腹壁??；皮支分布于腹股溝、陰囊或大陰唇皮膚在腹股

7、溝疝修補術或盲腸后闌尾手術時，常易傷及髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)，應予注意腰叢分支及支配區(qū)生殖股神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)41骶叢全身最粗大的神經(jīng)叢組成：L4前支余部，L5、S15、尾神經(jīng)前支。骶叢的損傷多由盆腔疾患，如子宮、直腸腫瘤壓迫與侵犯造成42后面觀4344骶叢分支骶叢發(fā)出分支分布于盆壁、臀部、會陰、股后部、小腿和足部肌肉和皮膚；直接發(fā)出短支達梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、股方肌臀上神經(jīng)：梨狀肌上孔出盆，分布于臀中小肌、闊筋膜張肌臀下神經(jīng)：梨狀肌下孔出盆，分布于臀大肌陰部神經(jīng)：梨狀肌下孔出盆，分布于外生殖器、會陰、肛門部肌肉皮膚坐骨神經(jīng)：梨狀肌下孔出盆，多有變異臀后皮神經(jīng)：梨狀肌下孔出盆，分布于臀

8、區(qū)股后區(qū)、腘窩區(qū)454647腰骶部脊神經(jīng)后支脊神經(jīng)后支由脊神經(jīng)發(fā)出，長約 ，在下位脊椎橫突的上緣，上關節(jié)突的外側(cè)向后下走行，以30度角分為內(nèi)、外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支經(jīng)下位椎體的橫突根部及上關節(jié)突外側(cè)向下經(jīng)骨纖維管下行三個椎體， 在中線附近穿深筋膜到皮下。沿途發(fā)支支配下位棘突及 12個節(jié)段的小關節(jié)、筋膜和韌帶。外側(cè)支跨過橫突向外下走行，各支在起始處也發(fā)出小關節(jié)支，其肌支支配骶脊肌48外側(cè)支皮支穿腰背筋膜在皮下行程較長： L1外側(cè)支至髂嵴下方； L2，3外側(cè)支經(jīng)臀到股后； L4，5跨髂嵴經(jīng)臀到骶后。內(nèi)側(cè)支行徑分布在后正中線與小關節(jié)連線之間； 外側(cè)支行徑分布在小關節(jié)連線以外。內(nèi)外側(cè)支之間有吻合支49同一構(gòu)造

9、的神經(jīng)支配是多源性的，例如腰椎小關節(jié)至少由上兩個脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支和一個外側(cè)支支配。因此，脊神經(jīng)后支主干受刺激時除引起受累神經(jīng)遠隔部位的牽拉痛外，由該神經(jīng)分布的小關節(jié)、棘突及主訴痛區(qū)都有壓痛；假設將受累神經(jīng)主干阻滯，所有病癥均消失，但封閉主訴痛區(qū)那么效果不佳。505152橫突與上關節(jié)突夾角處，后支注射點小關節(jié)注射點53腰骶部脊神經(jīng)后支和竇椎神經(jīng)竇椎神經(jīng)SVN最早于1850年由德國解剖學家Luschka發(fā)現(xiàn)并予命名。目前國內(nèi)外文獻對SVN的概念尚未統(tǒng)一，將竇椎神經(jīng)與椎竇神經(jīng)、脊膜返神經(jīng)或返支、返神經(jīng)、脊膜支或脊膜神經(jīng)、Luschka氏神經(jīng)、Luschka氏竇椎神經(jīng)等命名混用，賦予同一概念。彭裕文

10、認為，所謂脊膜支或脊膜神經(jīng)、返支或返神經(jīng)、脊膜返支或脊膜返神經(jīng)等一類名詞，是與脊神經(jīng)前支和后支相并列的概念，只能視為參與竇椎神經(jīng)組成的成分之一。54而Luschka氏神經(jīng)、Luschka氏竇椎神經(jīng)和椎竇神經(jīng)等那么是另一類概念，是既包括體軀神經(jīng)纖維，又包括交感神經(jīng)纖維的混合神經(jīng)。每一個椎間孔內(nèi)，竇椎神經(jīng)都不是只有一支，它們是一系列返入椎管內(nèi)分布的小神經(jīng)支。其中，有一支的來源和行程都比較恒定，也較粗，在肉眼下就可以被解剖出來，此分支與Luschka所描述的相一致，彭氏稱之為主竇椎神經(jīng)SVN(M)。另外，在每一個椎間孔內(nèi)，還有36支不恒定的小支，那么稱之為副竇椎神經(jīng)SVN(A)。55脊神經(jīng)前根灰白交

11、通支脊神經(jīng)反支背根神經(jīng)節(jié)56在人椎管壁和椎管內(nèi)所有的軟組織中都有SVN分布SVN游離神經(jīng)末梢的密度以后縱韌帶、硬脊膜前部和神經(jīng)根袖內(nèi)最高，椎體骨膜和硬脊膜側(cè)部次之，硬脊膜后部和黃韌帶那么分布最稀少。纖維環(huán)深層和髓核內(nèi)那么未見任何神經(jīng)組織一側(cè)椎間盤纖維環(huán)后壁受到雙側(cè)和鄰近節(jié)段竇椎神經(jīng)的重迭支配。彭氏用辣根過氧化物酶法研究SVN末梢在椎管內(nèi)的分布57在后縱韌帶外表和外側(cè)緣，可見SVN分出的升支、橫支和降支，并與來自上、下階段和對側(cè)分支廣泛重迭。據(jù)此可知，傷害性刺激必然是跨脊椎階段和跨脊椎兩側(cè)而傳人中樞，SVN受累所出現(xiàn)的疼痛范圍廣泛，使臨床定位診斷非常困難58推測，腰椎盤源性疼痛是通過L2脊神經(jīng)根經(jīng)交感神經(jīng)傳入纖維所傳導。Nakamura等11也證實此點，他們對33例下腰痛患者采用刺激或阻滯L2脊神經(jīng)，觀察到原來疼痛嚴重的下腰痛、臀部及大腿前外側(cè)疼痛，于L2阻滯后疼痛消失。59下腰部及臀部皮膚由臀上神經(jīng)支配，為L1、L2、L3后支的皮神經(jīng)，而L5、S1的后支在此區(qū)無皮支分布，因此在下腰椎間盤突出致L5或S1神經(jīng)受累，不能用L5、S1的放射痛來解釋，而應考慮為L1、L2的牽涉痛。有些下腰椎間盤突出患者的主要表現(xiàn)為腹股溝痛，也考慮是牽涉痛。牽涉痛發(fā)病機制是內(nèi)臟傳入纖維(經(jīng)交感和副交感纖維)和軀體